針刺療法治療卒中后痙攣性癱瘓多中心隨機(jī)對(duì)照研究

針刺療法治療卒中后痙攣性癱瘓多中心隨機(jī)對(duì)照研究

中風(fēng)后痙攣性腦癱是指中風(fēng)后，大部分肌肉組肌肉張力增加，肌腱反射反射正常，阻力增加，僵硬。四肢通常伸展至肌肉組痙攣，無(wú)法協(xié)調(diào)移動(dòng)，導(dǎo)致四肢肌肉痙攣、關(guān)節(jié)痙攣和變形的臨床癥狀。這是中風(fēng)患者最常見(jiàn)的障礙之一，也是治療中最困難的結(jié)果。本病采用單純針灸治療有肯定療效,但既往臨床研究文獻(xiàn)表明,多數(shù)針灸療法僅采用臨床觀察病例進(jìn)行,未進(jìn)行較為規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照研究方法,且穴位選擇多樣,難以為針灸治療該病提供優(yōu)化、簡(jiǎn)易的取穴原則,同時(shí)不能客觀評(píng)價(jià)其針灸臨床療效。靳三針療法是廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授靳瑞50多年來(lái)在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,集歷代針灸名家臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立而成。目前該療法廣泛應(yīng)用于針灸臨床常見(jiàn)病中,為了研究靳三針在臨床上治療卒中后痙攣性癱瘓是否具有針對(duì)性,筆者采用嚴(yán)格的多中心隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì),觀察靳三針對(duì)卒中后痙攣性癱瘓患者在神經(jīng)缺損功能和日常生活能力方面的確切療效,結(jié)果報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1腦梗塞、腦出血、ct、mri診斷腦卒中西醫(yī)診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的腦梗塞、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。并經(jīng)CT或MRI確診。臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體痙攣性癱瘓,張力性牽張反射增高,腱反射亢進(jìn),無(wú)肢體肌肉軟弱,引出或引不出病理反射。1.2總體關(guān)注并驗(yàn)證了隨機(jī)分配中心觀察病例為2007年10月~2010年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)學(xué)院附屬針灸醫(yī)院、廣州市中醫(yī)醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第463醫(yī)院住院患者。采用中央隨機(jī)法,由數(shù)據(jù)管理中心應(yīng)用DAS2.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)和分組號(hào),各中心確定中央隨機(jī)分配員,并向數(shù)據(jù)管理中心申請(qǐng)帳號(hào)和密碼。中央隨機(jī)分配申請(qǐng)員遵照“DAS臨床隨機(jī)系統(tǒng)用戶操作手冊(cè)”進(jìn)行操作。臨床實(shí)施時(shí)中央隨機(jī)分配員按照就診順序,輸入姓名、性別、年齡等一般資料,由系統(tǒng)自動(dòng)分配隨機(jī)號(hào)和分組號(hào),分為靳三針組和西醫(yī)康復(fù)組。中央隨機(jī)分配申請(qǐng)員將申請(qǐng)到的隨機(jī)號(hào)和分組號(hào)告知研究者。納入病例數(shù)共123例,其中,靳三針組60例,西醫(yī)康復(fù)組63例。靳三針組男39例,女21例;平均年齡(63.98±9.03)歲;治療前臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NDS)為(18.89±6.15)分;日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分為(35.10±23.44)分。西醫(yī)康復(fù)組男35例,女28例;平均年齡(64.67±9.61)歲;治療前NDS為(19.39±6.28)分;ADL評(píng)分為(34.64±21.63)分。2組性別、年齡、各項(xiàng)量表評(píng)分等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05),具有可比性。2治療方法2.1足用于加腕三針、提插捻轉(zhuǎn)瀉取穴:(1)頭針:顳三針(病灶側(cè)):耳尖直上入發(fā)際2寸處為顳Ⅰ針,在其前后各旁開(kāi)1寸分別為顳Ⅱ針、顳Ⅲ針。(2)體針:手?jǐn)伻?極泉、尺澤、內(nèi)關(guān);足攣三針:鼠蹊(腹股溝動(dòng)脈搏動(dòng)處外側(cè))、委中、照海。隨癥取穴:上下肢攣縮嚴(yán)重者加點(diǎn)刺開(kāi)三針(人中、中沖、極泉);手指足趾攣縮嚴(yán)重者加腕三針(陽(yáng)溪、陽(yáng)池、大陵)、踝三針(太溪、昆侖、解溪)。體位:仰臥位,患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)微外展、外旋置于體旁,手臂伸直,掌心向軀干,手指伸展或握一毛巾卷;患側(cè)下肢自然伸直,膝下墊高約15cm,使膝關(guān)節(jié)稍彎曲,呈中立位。操作:常規(guī)消毒后,選用蘇州華佗醫(yī)療儀器廠生產(chǎn)的1寸或2寸30號(hào)一次性毫針(四肢腕踝關(guān)節(jié)選用1寸針,頭部及四肢穴位選用2寸針),刺入后行平補(bǔ)平瀉手法。顳三針的針刺方法為針尖與穴位成15°~30°角,沿皮下平刺1.5寸左右,使局部產(chǎn)生麻脹酸感,或放射到整個(gè)頭部為度,手?jǐn)伻槻捎?寸針垂直刺入,行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,強(qiáng)刺激,以患者肢體有抽動(dòng)感為度;足攣三針采用2寸針垂直刺入行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,但照海穴采用1寸針垂直刺入,行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,以踝關(guān)節(jié)有抽動(dòng)感為度,余加減配穴行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法。每次留針30分鐘,每天1次,28次為1療程,療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。2.2動(dòng)態(tài)站位訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練方案主要依據(jù)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》制定。包括:按照患者病情階段,給予下列康復(fù)訓(xùn)練,每天1次,每次30分鐘。(1)床上體位擺放:患側(cè)臥位:患肩前伸,避免受壓和后縮,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋后,指關(guān)節(jié)伸展。患髖伸展,膝輕度屈曲,健腿屈曲置于體前枕頭上?；技缜吧?肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展,放在胸前枕頭上,患腿屈曲向前放在身體前的另一枕頭上,髖關(guān)節(jié)自然屈曲。仰臥位:患臂放在體旁枕頭上,肩關(guān)節(jié)前伸,伸肘、伸腕、手指伸展,患側(cè)臀部和大腿下放支撐枕,骨盆前伸,防止患腿外旋,膝關(guān)節(jié)下放一小枕。(2)被動(dòng)活動(dòng):給予患肢各關(guān)節(jié)各運(yùn)動(dòng)方向的被動(dòng)活動(dòng),防止關(guān)節(jié)的攣縮變形。(3)床上活動(dòng):橋式運(yùn)動(dòng)(仰臥位,雙下肢屈髖屈膝,足平放,伸髖將臀部抬離床面,持續(xù)5~10秒)。(4)平衡訓(xùn)練:A.坐位平衡訓(xùn)練:患者取無(wú)支撐下床邊或椅子上靜坐位,髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)均屈曲90°,足踏地或支持臺(tái),雙足分開(kāi)約一腳寬,雙手置于膝上。B.立位平衡訓(xùn)練:患者在站起時(shí)松開(kāi)雙手,上肢垂于體側(cè),再讓患者雙手交叉著的上肢(或僅用健側(cè)上肢)伸向各個(gè)方向,并伴隨軀干(重心)相應(yīng)地?cái)[動(dòng)。(5)步行訓(xùn)練:在患者達(dá)到自動(dòng)態(tài)站位平衡后,可開(kāi)始步行訓(xùn)練。先練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心的轉(zhuǎn)移,注意預(yù)防膝過(guò)伸和膝突然屈曲現(xiàn)象,后可進(jìn)行獨(dú)立步行和上下樓梯訓(xùn)練。療程同靳三針組。3觀察項(xiàng)目和統(tǒng)計(jì)方法3.1組治療前后nds,adl比較(1)治療前、治療28天后記錄以下觀察量表:NDS、ADL。(2)比較治療前后2組NDS,ADL評(píng)分。(3)綜合分析治療前后2組NDS療效。3.2統(tǒng)計(jì)方法檢測(cè)結(jié)果使用SPSS11.5軟件包進(jìn)行處理。率的比較用χ2檢驗(yàn),2組均數(shù)比較用t檢驗(yàn),治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。4治療效果和效果的標(biāo)準(zhǔn)4.1功能缺損評(píng)分NDS療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):(1)基本痊愈:功能缺損評(píng)分減少91%~100%,病殘程度為0級(jí);(2)顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46%~90%,病殘程度為1~3級(jí);(3)進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18%~45%;(4)無(wú)變化:功能缺損評(píng)分減少17%左右;(5)惡化:功能缺損評(píng)分減少不足18%或增加。4.2醫(yī)康復(fù)組脫貧情況治療過(guò)程中,靳三針組脫落0例;西醫(yī)康復(fù)組脫落3例,脫落率為2.43%(3/123),符合預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)(>90%),余均納入統(tǒng)計(jì)。4.32組nds比較見(jiàn)表1。治療后2組NDS均較治療前有顯著降低,差異有非常顯著性意義(P<0.01)。治療后2組NDS比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。提示2組均可有效改善卒中后痙攣性癱瘓患者的NDS,且靳三針組優(yōu)于西醫(yī)康復(fù)組。4.42兩組nsd的療效比較4.52常顯著性意義見(jiàn)表3。治療后2組ADL評(píng)分均較治療前有顯著提高,差異有非常顯著性意義(P<0.01);治療后2組ADL評(píng)分比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。提示2組均可有效提高卒中后痙攣性癱瘓患者的ADL評(píng)分,靳三針組優(yōu)于西醫(yī)康復(fù)組。5治療以發(fā)酵劑、提插捻轉(zhuǎn)瀉、照海穴、超聲引導(dǎo)臨床以養(yǎng)腦藥等特殊穴位為主的治療組中風(fēng)病總體病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、直沖犯腦,導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外所致。而中風(fēng)后出現(xiàn)的肢體痙攣狀態(tài),中醫(yī)學(xué)亦精辟地論述了其病機(jī):《難經(jīng)·二十九難》曰:“陰為病,陽(yáng)緩而陰急,陽(yáng)為病,陰緩而陽(yáng)急?！敝赋鱿轮d攣狀態(tài)是由于陰陽(yáng)蹺脈脈氣失調(diào),而出現(xiàn)肢體陰、陽(yáng)側(cè)或拘急或弛緩的不平衡。這與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為卒中癱瘓下肢出現(xiàn)伸肌痙攣則屈肌由于過(guò)度抑制而弛緩的臨床表現(xiàn)極為相似。本研究中所采用的靳三針的治療主穴:(1)顳三針位于頭顳部,其中第一針通過(guò)率谷及角孫穴,前者為足太陽(yáng)、少陽(yáng)之會(huì),后者為手足少陽(yáng)之會(huì);第二針通過(guò)手足少陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì)的懸厘穴及足太陽(yáng)、少陽(yáng)之會(huì)的曲鬢穴;第三針位于天沖穴附近,該穴為足太陽(yáng)、少陽(yáng)之交會(huì)穴。本組穴位為靳老專為中風(fēng)偏癱而設(shè)。《普濟(jì)方》載“忽中風(fēng),言語(yǔ)蹇塞,半身不遂……穴百會(huì),耳前發(fā)際……神效”,耳尖直上入發(fā)際的顳側(cè),正是手、足少陽(yáng)經(jīng)所分布的區(qū)域,可見(jiàn)耳周發(fā)際處的穴位是治療中風(fēng)的首選穴位。本組穴位正當(dāng)足少陽(yáng)膽經(jīng)分布的區(qū)域,肝與膽相表里,而中風(fēng)一癥,多與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或情志失調(diào)有關(guān)。穴取顳三針,可疏通肝膽經(jīng)絡(luò)之氣血,平肝熄風(fēng)潛陽(yáng),清肝瀉膽,鼓舞少陽(yáng)生發(fā)之機(jī)。故有利于中風(fēng)后癱瘓肢體的康復(fù)。(2)攣三針包括手足攣三針:這是靳老及其研究工作小組在大量的臨床實(shí)踐和觀察中,根據(jù)中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)平衡理論及結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)原理中癱瘓恢復(fù)發(fā)展的規(guī)律總結(jié)歸納所得。在現(xiàn)代痙攣性癱瘓的治療中,其治療原則以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點(diǎn),即注重強(qiáng)化上肢伸肌、下肢屈肌的運(yùn)動(dòng),拮抗上肢屈肌、下肢伸肌運(yùn)動(dòng),協(xié)調(diào)和平衡主動(dòng)肌與拮抗肌之肌張力,促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化,抑制與控制痙攣,建立正常運(yùn)動(dòng)模式[3~4]。因此,在手?jǐn)伻樦?以極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)為主穴,采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法,強(qiáng)刺激,以抑制上肢內(nèi)收肌(痙攣肌)的肌張力;足攣三針采用鼠蹊、委中、照海為主穴,鼠蹊、委中穴采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,以平衡內(nèi)外側(cè)肌群肌力,照海穴采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法,以預(yù)防或抑制足內(nèi)翻的發(fā)生,可使過(guò)強(qiáng)的肌張力得到抑制,有助于解除肌攣縮和關(guān)節(jié)的畸形、僵直狀態(tài)。從解剖位置上看,手?jǐn)伻樦ㄎ粯O泉、尺澤、內(nèi)關(guān),均分布在上肢內(nèi)側(cè)屈肌群上,足攣三針中鼠蹊穴位于下肢前側(cè)伸肌群上,委中位于股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的中間,其下正當(dāng)脛神經(jīng)位隨走行,照海則在足大趾外展肌的止點(diǎn)處,深部為脛神經(jīng)本干,手足諸穴合用,可增強(qiáng)肩外展、伸肘、伸腕、伸指和加強(qiáng)屈膝、屈足背及足外翻運(yùn)動(dòng),恢復(fù)上肢伸肌和下肢屈肌功能。