麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及準(zhǔn)則

,、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)科室管理1、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均巳注冊(cè)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。2、 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括首診負(fù)貴制 ，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。3、 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療和非醫(yī)療事件 )及醫(yī)療救援任務(wù)。突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。有相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。5、 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施?？剖矣袑I(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。6、 科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先?？浦魅?學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級(jí)以上繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級(jí)以上學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量?？剖覈?yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排門診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家/?？崎T診，不套排不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。(3)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會(huì)診制。對(duì)門診醫(yī)師。合理檢查，合理治療，合理用藥有具體的監(jiān)督措施。做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施 (有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備)。在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。2、 門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要求。3、 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)?；颊叻?wù)與持續(xù)改進(jìn)1、 醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求?；颊邔?duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)和處理措施應(yīng)具有知情權(quán)。應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。2、 維護(hù)患者的合法權(quán)益。患者及其法定代表人對(duì)麻醉方法，擬定的麻醉方案，麻醉前用藥以及風(fēng)，患者在知情的情況下有選，患者在知情的情況下有選科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。3、 患者投訴與糾紛處理?？剖覒?yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。4、 患者及其家屬教育與溝通醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利?？剖覒?yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)痛只是教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。5、 就診環(huán)境管理科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境保護(hù)患者的隱私。6、 患者評(píng)估科室應(yīng)盡力向患者圍麻醉期進(jìn)行病情評(píng)估管理?；颊卟∏樵u(píng)估的結(jié)果應(yīng)記入在麻醉記錄單?；颊甙踩繕?biāo)與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份在司理麻醉中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。2、 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，手術(shù)前的各項(xiàng)麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。建立麻醉部位識(shí)別標(biāo)志制度。麻醉前再次對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全核查，完成“手術(shù)安全核查表”與“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”中麻醉相關(guān)部分內(nèi)容。3、 提高用藥安全。病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌。4、 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件?？剖覒?yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。建立差錯(cuò)事故登記及分析制度，有登記分析薄重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。麻醉質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1、 由具備職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士、按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)?？剖覉?zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。普通患者確定手術(shù)后，司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。急診病人入院后由當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行初步評(píng)估，確定麻醉方案并執(zhí)行2、 實(shí)行圍麻醉期質(zhì)量控制，規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)麻醉前準(zhǔn)備。麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術(shù)病人，全面了解病情和術(shù)式，根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評(píng)估，包括ASA分級(jí)，有無(wú)困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性分析。認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案，確定手術(shù)前用藥，做好麻醉前藥品、器材的準(zhǔn)備。對(duì)圍麻醉期可能發(fā)生的問(wèn)題提出積極的防范措施。遇有疑問(wèn)題應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)。麻醉前訪視意見(jiàn)和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間，以確保病人醫(yī)療安全。麻醉期間管理。施行麻醉前應(yīng)再次評(píng)估病情，應(yīng)檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測(cè)儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設(shè)備。麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉期間應(yīng)自始至終對(duì)病員進(jìn)行生命體征變化的監(jiān)測(cè)。必須持續(xù)地評(píng)估病員呼吸和循環(huán)功能，并根據(jù)年齡、麻醉方式及手術(shù)類別等，監(jiān)測(cè)病員意識(shí)、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項(xiàng)目。麻醉醫(yī)師應(yīng)在全麻期間注意麻醉深度調(diào)節(jié)，保證病員安全，消除病員記憶，并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度，努力為手術(shù)創(chuàng)造條件。麻醉期間應(yīng)按時(shí)、認(rèn)真、真實(shí)客觀地做好記錄。包括生命體征監(jiān)測(cè)、麻醉用藥的種類和劑量；靜脈液體、輸血及血液制品的種類、劑量及給藥時(shí)間；記錄麻醉操作及手術(shù)重要操作的實(shí)施和結(jié)束時(shí)間 ；麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。麻醉結(jié)束后及時(shí)完成麻醉小結(jié)，完善麻醉記錄單。⑥對(duì)術(shù)前病情準(zhǔn)備不足的擇期手術(shù)病人，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間，以確保病人生命安全。麻醉后期管理麻醉結(jié)束后，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病員恢復(fù)情況作出評(píng)估。麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)評(píng)估情況，按照相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)決定病員轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU。麻醉后病人的轉(zhuǎn)送a病人轉(zhuǎn)送前，麻醉醫(yī)師應(yīng)提前通知接收病人的麻醉后恢復(fù)室、普通病房或CU需要準(zhǔn)備的儀器、設(shè)備，如氧氣、吸引器、血壓表和其他測(cè)儀器等 ；b麻醉后病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，護(hù)送中對(duì)病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)或治療。病人送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU后應(yīng)做好交接班工作，并由交接雙方對(duì)病人情況進(jìn)行再次評(píng)估，作出書面記錄。如經(jīng)搬動(dòng)致病人情況出現(xiàn)明顯波動(dòng)，需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開(kāi)。3、 麻醉術(shù)后回訪管理(1)建立完善的麻醉術(shù)后回訪制度。2)普通病人應(yīng)在術(shù)后1-3天進(jìn)行回訪，并作好回訪記錄。危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關(guān)并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。對(duì)發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)及時(shí)向麻醉科主任匯報(bào)，并及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。4、診療路徑的過(guò)程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度的落實(shí)。交接班制度：堅(jiān)持崗位交班，交班內(nèi)容包括病人情況，麻醉經(jīng)過(guò)，特殊用藥，輸血輸液等。疑難病例討論制度：對(duì)危重、疑難病例，必須實(shí)施上級(jí)醫(yī)師咨詢制度，必要時(shí)應(yīng)在麻醉前實(shí)施疑難病例討論。會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會(huì)診。臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書，并進(jìn)行輸血全套檢查，血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。5、 嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》麻醉記錄必須全面、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、清晰地反映麻醉過(guò)程。注意麻醉記錄書寫的及時(shí)性。對(duì)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。6、 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。司理麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前訪視病人，詳細(xì)交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)和處理對(duì)策，并按規(guī)定簽署麻醉同意書。特殊器械及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽署知情同意書。麻醉藥品的管理與持續(xù)改進(jìn)1、加強(qiáng)麻醉藥品管理，確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定，完善麻醉科麻醉藥品管理制度。麻醉藥品應(yīng)由麻醉醫(yī)師處方，憑處方專人統(tǒng)一領(lǐng)取?？剖沂褂寐樽硭幤窇?yīng)設(shè)立基數(shù)，實(shí)行“專人負(fù)責(zé)專柜專鎖、專用處方、專冊(cè)登記”的管理方法，定期清點(diǎn)保證供應(yīng)。麻醉藥品交接，每班清點(diǎn)，每班有專人簽名負(fù)責(zé)。麻醉醫(yī)師必須堅(jiān)持醫(yī)療原則，正確合理使用麻醉藥品，嚴(yán)禁利用工作之便為他人或自已騙取、濫用麻醉藥。使用麻醉藥品時(shí)應(yīng)注意檢查，做到過(guò)期藥品不用標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動(dòng)不用，說(shuō)明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安甑破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī) ，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。2、 麻醉醫(yī)院感染防控常規(guī)設(shè)備用具按手術(shù)要求進(jìn)行消毒，每次麻醉操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。麻醉機(jī)、呼吸機(jī)內(nèi)部回路按專用設(shè)備要求，使用后內(nèi)部回路必須用消毒機(jī)進(jìn)行有效消毒。每月對(duì)麻醉準(zhǔn)備室、復(fù)蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設(shè)備采樣檢測(cè)，其結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。3、 教育與培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時(shí)。繼續(xù)教育與培訓(xùn)1、建立完善的繼續(xù)教育與培訓(xùn)制度，不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術(shù)水平。麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學(xué)相