公共衛(wèi)生服務慢性病管理

公共衛(wèi)生服務慢性病管理公共衛(wèi)生服務慢性病管理公共衛(wèi)生服務慢性病管理.

慢性病管理內容介紹

一.第一認識慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性?。ê喎Q：慢病）是指一些長遠連續(xù)存在，不易治愈

的疾病。包括：心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠芥蒂、腦卒中）、

糖尿病、惡性腫瘤、慢性擁塞性肺部疾病、精神異常和精

神病等。慢性病服務對象主要包括：高血壓、2型糖尿病、

重性精神疾病的患者。

二.為什么要重視慢病的管理？

1.慢病現(xiàn)狀：每年我國約有600——700萬人死于慢性病，

其中心腦血管病者約有200萬人，慢性病死亡率已占總死亡

率的80%以上。

2.慢病特點：慢病患病率高，認識率、治療率、控制率低；

并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是一生性疾病，需

要長遠管理。

三．慢性病的規(guī)范管理

依照《慢病管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內18歲及以上高血

壓、糖尿病患者進行規(guī)范管理。

（1）慢病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)路子：睜開35歲及以上居民每年首診測血壓；居

民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血

壓、血糖；建議高危人群每年最少測量一次血壓、血糖；通

過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案

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建立過程中咨詢。

2）對確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要供應最少四次當面隨訪，每次隨訪要咨詢病情、進行血壓測量等檢查和評

估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。高血壓患者每年最少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能

力的一般檢查。

（3）對確診的2型糖尿?。ǜ呶Ｈ巳汉Y查檢測血糖空腹在

7.1mmol以上；餐后2小時或隨機檢測血糖在11.1mmol以上；

正在進行藥物治療的患者，只要吻合其中任一項均可診療2

型糖尿?。┗颊哌M行登記管理，村醫(yī)生每年要供應最少四次

當面隨訪，每次隨訪要咨詢病情、進行空腹血糖和血壓測

量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

型糖尿病患者每年最少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病管理流程圖

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四．重性精神疾病患者管理

1.服務對象：

轄區(qū)內診療明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神

疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、企圖、

嚴重思想阻擋、行為凌亂等精神病性癥狀，且患者社會生活

能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂

感情性精神阻擋、偏執(zhí)性精神病、雙相阻擋等。

2.服務內容

1）建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬供應來自原擔當治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、近來診療情況、近來一次治療收效、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。

（2）對于納入健康管理的患者，每年最少隨訪4次。隨訪

的主要目的是供應精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防范復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，恩賜相應處臵或轉診，并進行緊急辦理。

（3）重性精神疾病患者每年應最少進行1次健康檢查，可

與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，