云南新興職業(yè)學(xué)院學(xué)生心理問(wèn)題排查登記表

云南新興職業(yè)學(xué)院學(xué)生心理問(wèn)題排查登記表班級(jí)：輔導(dǎo)員（簽字）：序號(hào)姓名性別出生日期所在宿舍聯(lián)系方式心理問(wèn)題（填序號(hào)）嚴(yán)重程度123456789101112131415注：嚴(yán)重程度填輕度、中度或重度說(shuō)明:1.各班心理委員須如實(shí)填寫以上各項(xiàng)內(nèi)容，并注意做好保密工作。2.上述表格一式兩份，一份交至本班輔導(dǎo)員，另一份匯總每月末前上交至學(xué)院心理健康咨詢中心老師。如班級(jí)同學(xué)有重度心理問(wèn)題情況應(yīng)立即上報(bào)。新校區(qū)交表至仁德樓211，水海子校區(qū)交表至行政樓318。緊急情況聯(lián)系人：新校區(qū)：耿水海子校區(qū)：譚表人：填表日期:云南新興職業(yè)學(xué)院心理健康與咨詢中心制心理問(wèn)題關(guān)注類別及統(tǒng)計(jì)對(duì)象一、關(guān)注類別1.嚴(yán)重應(yīng)激:遭遇突發(fā)事件而出現(xiàn)心理或行為異常的學(xué)生，如家庭發(fā)生重大變故、失戀、受到自然或社會(huì)意外刺激的學(xué)生；2.自殺傾向:既往有自殺未遂史或家族中有自殺者的學(xué)生；3.嚴(yán)重心理疾病:如抑郁癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥等疾病的學(xué)生；4.嚴(yán)重身體疾病:個(gè)人很痛苦、治療周期長(zhǎng)的學(xué)生；5.適應(yīng):嚴(yán)重環(huán)境適應(yīng)不良等導(dǎo)致心理或行為異常的學(xué)生；6.學(xué)業(yè):學(xué)習(xí)壓力過(guò)大、學(xué)習(xí)困難而出現(xiàn)心理異常的學(xué)生，尤其是有不及格科目的學(xué)生；7.經(jīng)濟(jì):家庭經(jīng)濟(jì)貧困、負(fù)擔(dān)重、深感自卑的學(xué)生；8.性格:性格過(guò)于內(nèi)向、孤僻、缺乏社會(huì)支持的學(xué)生；9.人際:人際關(guān)系失調(diào)后出現(xiàn)心理或行為異常的學(xué)生；10.危機(jī):由于身邊同學(xué)出現(xiàn)個(gè)體危機(jī)狀況而受到影響，產(chǎn)生恐慌、擔(dān)心、焦慮困擾的學(xué)生；11.就業(yè)與發(fā)展:對(duì)自己將來(lái)的發(fā)展產(chǎn)生焦慮的學(xué)生；12.沉迷網(wǎng)絡(luò):過(guò)度迷戀網(wǎng)絡(luò)與網(wǎng)絡(luò)成癮的學(xué)生；13.情緒困擾:有情緒困擾、行為異常的學(xué)生，如失戀導(dǎo)致的情緒、行為失常等;14.家庭問(wèn)題:與家庭成員交往過(guò)程中遇到的問(wèn)題，以及成長(zhǎng)經(jīng)歷帶來(lái)的負(fù)面影響,如父母離異，嚴(yán)重缺乏家庭溫暖或父母教育方式存在嚴(yán)重問(wèn)題，或由他人撫養(yǎng)長(zhǎng)大，少有人關(guān)注等的學(xué)生。二、重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)對(duì)象:a)開(kāi)學(xué)未曾返校的同學(xué)(未返校原因及目前所處地)b)擁有機(jī)動(dòng)車輛的同學(xué)統(tǒng)計(jì)形式如下:a)未曾返校的同學(xué)共人1)張某，云南省**單位，實(shí)習(xí)2)李某