cbpt靶向治療課件

重癥醫(yī)學(xué)科2021年3月CRRT靶向治療background2023/9/302CRRTMOSTICU思維目的——為什么要開展這項(xiàng)技術(shù)：WHY方法——怎樣開展這項(xiàng)業(yè)務(wù)：HOW導(dǎo)向——如何通過(guò)方法來(lái)到達(dá)目的2023/9/303Contents1231.1溶質(zhì)去除原理2023/9/3051.2超濾率〔UFR〕單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)濾器的液體總量單位：ml/kg.hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp濾器膜超濾系數(shù)A濾器膜面積TMP跨膜壓2023/9/306BFRoutBFRin1.2濾過(guò)分?jǐn)?shù)〔FF〕單位時(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中去除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)，目標(biāo)值＜30%FF=Quf/QpQuf〔ml/h〕=超濾速率〔每小時(shí)濾器血漿中液體去除量〕Qp〔ml/h〕=血漿流量血漿流量增加=FF下降FF增加=血液濃縮≈濾器凝血2023/9/3071.2UFR：膜超濾系數(shù)膜對(duì)溶劑〔水〕的通透性2023/9/3081.2UFR：TMP2023/9/3091.2UFR：BFR2023/9/3010BFR=150ml/min，Hct=0.30Qp=BFR*〔1-Hct〕=105ml/min≈6300ml/h血流量是影響超濾率的最主要因素*〔post〕UFR≤FF*Qp=31.5ml/min≈1890ml/h1.3對(duì)流：去除率2023/9/30111.3對(duì)流：超濾量2023/9/3012Contents1232.0靶向參數(shù)設(shè)定為什么上CRRTCRRT適應(yīng)證CRRT時(shí)機(jī)CRRT模式怎么上CRRTCRRT劑量設(shè)定CRRT抗凝劑CRRT參數(shù)設(shè)置2023/9/30142.1CRRT適應(yīng)證2023/9/30152.2CRRT時(shí)機(jī)2023/9/30Whichoneisthebest？爭(zhēng)議容量負(fù)荷BUN/SCr/尿量水電解質(zhì)酸堿紊亂ICU住院時(shí)間162.2靶向治療：時(shí)機(jī)腎臟替代腎臟支持目的人工腎MOST適應(yīng)證窄廣時(shí)機(jī)根據(jù)生化指標(biāo)水平根據(jù)個(gè)體化需求AKI3期AKI1～2期2023/9/3017緊急CRRT指征藥物治療無(wú)效的高血鉀：6.5mmol/L藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重代謝性酸中毒：pH＜7.15藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重容量超負(fù)荷2.3靶向治療：劑量2023/9/30182.3靶向治療：劑量2023/9/30192.3靶向治療：劑量2023/9/30202.3靶向治療：劑量2023/9/30212.3靶向治療：劑量2023/9/30222.3靶向治療：劑量2023/9/30232.3靶向治療：劑量2023/9/30242.3靶向治療：劑量2023/9/3025NatureReviewsNephorology2021；6:1912.3靶向治療：劑量2023/9/30262.4靶向治療：模式治療目標(biāo)推薦的腎臟替代治療液體清除SCUFBUN清除對(duì)流CHF彌散CHD彌散+對(duì)流：CHDF炎癥介質(zhì)HVHF，CPFA2023/9/30272.4靶向治療：模式2023/9/30設(shè)定置換液以到達(dá)溶質(zhì)去除目標(biāo)設(shè)定超濾量以到達(dá)液體平衡目標(biāo)調(diào)整治療參數(shù)以到達(dá)凈平衡目標(biāo)溶質(zhì)去除目標(biāo)&液體平衡目標(biāo)282.4靶向治療：模式2023/9/30292.4靶向治療：模式2023/9/30302.4靶向治療：模式postBFR=150ml/minHCT=30%FF%≤30%UFR≤31.5ml/min=1.89L/hrpreBFR=150ml/minHCT=30%UFR=nolimit2023/9/30312.4靶向治療：模式2023/9/30322.5靶向治療：平衡評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)液體出入量制定目標(biāo)記錄單位時(shí)間內(nèi)液體出入量Q1h設(shè)置設(shè)置置換/超濾速度糾正偏差2023/9/30332.5靶向治療：平衡CRRT脫水量=濾出液總量-〔置換液量+預(yù)沖量+回血量〕凈脫水量=CRRT脫水量+其他出量〔尿量、嘔吐量、引流量、大便量等〕-其他入量〔補(bǔ)液、輸血、進(jìn)食等〕2023/9/30342.5靶向治療：平衡1st8～24h液體平衡2ndQ1h液體平衡3rdanytimeCVP/MAP……2023/9/30352.5靶向治療：平衡患者留置PAC液體平衡目標(biāo)：PAWP16～17mmHgPAWP10～11補(bǔ)液100～150ml/hPAWP12～13補(bǔ)液100ml/hPAWP14～15補(bǔ)液50ml/hPAWP16～17PAWP18～19脫水50ml/hPAWP20～21脫水75ml/hPAWP＞21脫水100ml/h2023/9/30362.5靶向治療：平衡2023/9/30372.5靶向治療：平衡初始BFR100ml/min根據(jù)不同的置換液量、不同置換液補(bǔ)充方式調(diào)整2023/9/3038CVVHpost一定UFR，F(xiàn)F30%的BFRFF=〔UFR*體重〕/[QB〔1-Hct〕*60]QB=〔UFR*體重〕/[FF〔1-Hct〕*60]2.5靶向治療：平衡根本生命體征和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)體液量監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡、BG監(jiān)測(cè)管路凝血狀況和凝血功能監(jiān)測(cè)2023/9/30392.5靶向治療：平衡65kg，HCT30%BFR：150ml/minREP-post：2000ml/h液體平衡：-200ml/hUFR=2200/65=33.8＜35ml/kg.hFF血漿=2200/150*0.7*60=30.132023/9/3040提高UFR——41.5ml/kg.h增加置換液量：2500ml/h降低FF——29.8%增加BFR：180ml/min置換液量post：1000ml/h置換液量pre：1500ml/hContents1233抗凝2023/9/3042CRRTChooseRRTmodalityHeparinReginalCitrateanticoagulation

ContraindicationtoCitrate

IncreasedBleedingrisk

ProceedwithoutanticoagulationNoNoYesYes首選枸櫞酸次選：肝素最后無(wú)肝素抗凝RecommendationRecommendationRecommendation3抗凝出血傾向分級(jí)UFH負(fù)荷劑量及維持劑量APTT高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性出血停止或手術(shù)創(chuàng)傷后＜3d中風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性出血停止或手術(shù)創(chuàng)傷后3～7d102.5～530s低風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性出血停止或手術(shù)創(chuàng)傷后＞7d20±55～1045s無(wú)風(fēng)險(xiǎn)5010～2060s2023/9/3043無(wú)風(fēng)險(xiǎn)LMWH15～205～103抗凝抗凝2023/9/304432023/9/30453抗凝Post-fitterinosedCa△Citratemmol/Lblood4%TSC0.68mmol/ml＞0.45↑0.3↑0.30.41～0.45↑0.2↑0.20.35～0.40↑0.1↑0.10.25～0.340.20～0.24↓0.1↓0.10.15～0.19↓0.2↓0.2＜0.15↓0.3↓0.3SysteminosedCa△Cammol/L10%CaGlu2.33mmol/g＞1.45↓0.6↑0.258g/L1.31～1.45↓0.4↑0.172g/L1.21～1.30↓0.2↑0.043g/L1.12～1.201.05～