圍手術(shù)期血壓控制

圍手術(shù)期血壓控制一、圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。高血壓的診斷和分級理想血壓：收縮壓（SBP）<120mmHg,舒張壓(DBP)<80mmHg；正常血壓：SBP<130mmHg,DBP<85mmHg;正常高限：SBP130-139mmHg,DBP85-89mmHg;1級高血壓：SBP140-159mmHg,DBP90-99mmHg(亞組：臨界高血壓SBP140-149mmHg,DBP90-94mmHg);2級高血壓：SBP160-179mmHg,DBP100-109mmHg;3級高血壓：SBP≥180,DBP≥110mmHg;單純收縮期高血壓SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg(亞組：臨界收縮期高血壓SBP140-149mmHg,DBP<90mmHg)。當(dāng)SBP和DBP分屬于不同分級時(shí)，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。二、術(shù)前控制7版外科學(xué)P128高血壓者應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥物，避免戒斷綜合征。血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。血壓過高者（＞180/100mmHg），術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才做手術(shù)。對原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高者，應(yīng)與麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，抉擇實(shí)施或延期手術(shù)。血壓多高考慮推遲或取消手術(shù) 尚無統(tǒng)一指南Dix與Howell的調(diào)查：大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為血壓＞160/90~100mmHg應(yīng)推遲或取消麻醉與擇期手術(shù)，尤其伴并存臨床情況者擇期手術(shù)血壓＞180/100~110mmHg術(shù)晨到手術(shù)室血壓＞180/110mmHg者，如血壓＜200/100mmHg無腦、心血管癥狀，可用藥使血壓降至允許水平再誘導(dǎo)；如血壓＞200/110mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)急診手術(shù)血壓＞180/110mmHg，如推遲手術(shù)給病人帶來的風(fēng)險(xiǎn)超過高血壓，可在嚴(yán)密監(jiān)測下維持血壓140/90mmHg左右為宜降壓目標(biāo)對病人情緒和病情穩(wěn)定血壓仍高于正常符合WHO/ISH原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和既往有高血壓病史的病人，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)慕祲禾幚韺︻A(yù)防手術(shù)過程中的血壓劇烈波動(dòng)及心肺血管意外十分重要，其降壓目標(biāo)為降至正常或“理想”水平。即對于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血壓降至135/85mmHg或正常范圍內(nèi)；對≥60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下。其降壓的速度和方法應(yīng)該依據(jù)病人的基本情況、心、腦、腎等主要器官功能情況、手術(shù)的急緩選擇合理的降壓措施，但切忌造成血壓劇烈下降，除非合并高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓、急性左心衰竭等高血壓急癥或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓一般不主張靜脈應(yīng)用降壓藥物。高血壓藥物治療的原則目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6大類，即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和α1受體阻斷劑，應(yīng)依據(jù)病人和合并癥不同情況選擇相應(yīng)的藥物。目前抗高血壓藥的應(yīng)用原則如下：①對1、2級高血壓，任何藥物開始治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始，以減少副作用。②盡量應(yīng)用每日一次，作用持續(xù)24小時(shí)的長效藥物。③合理選擇聯(lián)合用藥以達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二個(gè)藥物，而不增加第一藥物的劑量。④對手術(shù)需要空腹即必須停用口服藥物的病人盡量避免選擇β受體阻斷劑，因此類藥物易引起停藥綜合征。二、術(shù)中控制主要由麻醉師負(fù)責(zé)。三、術(shù)后高血壓低血壓血壓劇烈升高的常見原因病人情緒緊張拔管后、全麻蘇醒后躁動(dòng)術(shù)后疼痛高碳酸血癥、低溫寒戰(zhàn)、輸液過量及缺氧處理首先是去除病因圍手術(shù)期高血壓的常見治療藥物硝普鈉是高血壓危象早期的首選藥物，為短效靜脈降壓藥物。其亞硝基基團(tuán)分解產(chǎn)生

NO，引起血管擴(kuò)張，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈。立即起效，停止滴注后，作用僅維持

3-5

分鐘，不良反應(yīng)輕微。用法：泵注：25/50

mg

硝普鈉+

50

ml

5%

GS，起始速度1

ml/h，后可調(diào)整為3-5

ml/h。靜脈滴注：25

mg

硝普鈉+250

ml

5%

GS靜滴，速度：8-12

滴/分。需注意的是不管泵注還是靜脈滴注，均需精密控制用藥速度，注意避光。顱內(nèi)高壓慎用。硝酸甘油對于原有心力衰竭基礎(chǔ)或者出現(xiàn)急性心梗的高血壓危象患者最為適用?？赏瑫r(shí)擴(kuò)張冠脈、靜脈及大動(dòng)脈，對小動(dòng)脈擴(kuò)張作用不及硝普鈉。硝酸甘油短期應(yīng)用效果好，長時(shí)間使用會(huì)產(chǎn)生耐藥，對于難控制的高血壓危象，可以采用硝酸甘油和硝普納交替泵注。用法：泵注：10

mg

硝酸甘油+50

ml

5%

GS，起始速度

1

ml/h，后可調(diào)整至

3-5

ml/h。呋塞咪（速尿）適用于體液過多的高血壓性急性左心功能不全的高血壓危象，降壓作用快而強(qiáng)，減輕心臟前、后負(fù)荷，過量使用導(dǎo)致低血鉀及低血壓。需注意的是早期除存在充血性心衰或體液容量負(fù)荷過量的患者，不使用強(qiáng)力利尿劑。高血壓急癥的患者存在交感神經(jīng)興奮及

RAS

系統(tǒng)過度激活。外周血管阻力增高明顯，體內(nèi)容量循環(huán)不足，使用利尿劑存在低血壓及灌注不足風(fēng)險(xiǎn)。用法：

40-120

mg速尿+5%

GS

10

ml

靜推。烏拉地爾（亞寧定）用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓；用于控制圍手術(shù)期高血壓。用法：先緩慢靜注10-50mg，監(jiān)測血壓變化。效果在5分鐘內(nèi)顯示后維持降壓效果：100mg稀釋成50ml（NS，5-10%GS，5%果糖均可），最大藥物濃度為4mg/ml，初始輸入