支氣管哮喘護(hù)理課件

支氣管哮喘1支氣管哮喘1概念支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘病，是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。在小兒病例，主要為變應(yīng)性炎癥，這種慢性炎癥是導(dǎo)致患者氣道高反應(yīng)性的主要因素。對(duì)易感者，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，可經(jīng)治療緩解或自行緩解，其氣道具有對(duì)刺激物的高反應(yīng)性。2概念支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘病，是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞和嗜國(guó)外支氣管哮喘患病率，死亡率逐漸上升，全世界支氣管哮喘者約1億人，成為嚴(yán)重威脅人們健康的主要慢性疾病。我國(guó)的哮喘發(fā)病率為1%，兒童達(dá)3%。兒童發(fā)病率為0.11%~2.03%,以1~6歲患病較多，大多在3歲以內(nèi)起病。3國(guó)外支氣管哮喘患病率，死亡率逐漸上升，全世界支氣管哮喘者約1病因支氣管哮喘的病因是多方面的，包括特異性體質(zhì)這一內(nèi)在因素及致敏原等外在因素。（一）遺傳的過敏體質(zhì)患哮喘的小兒常可查到有皮膚和粘膜的滲出性病變傾向，如患過濕疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等病史，且家族成員常有類似病史。

4病因支氣管哮喘的病因是多方面的，包括特異性體質(zhì)這一內(nèi)在因素及病因（二）致敏原致敏原可分為三類：①引起感染的病原體及其毒素，如常引起呼吸道疾病的合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。此外一些局部的感染灶，如鼻竇炎、扁桃體炎等也可成為發(fā)病的誘因。②吸入物和刺激物的吸入，如灰塵、花粉、螨、冷空氣、化學(xué)氣體等常可刺激人體引起支氣管哮喘的發(fā)作。③某些食物如海產(chǎn)品、牛奶、香料、冰凍食物等，也可引起嬰幼兒哮喘發(fā)作，但為數(shù)較少，4～5歲后通常逐漸減少。5病因（二）致敏原5發(fā)病機(jī)理目前已證實(shí)，支氣管哮喘具有很強(qiáng)的遺傳傾向，盡管哮喘的相關(guān)基因還未明確，研究已表明可能存在數(shù)種哮喘的遺傳易感性基因。有證據(jù)表明，過敏體質(zhì)與u號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的一個(gè)標(biāo)記基因有關(guān)，但具有過敏體質(zhì)的人約占人口總數(shù)大約40％，而實(shí)際發(fā)生哮喘的僅有5％，故很可能環(huán)境因素在發(fā)病上起著重要的作用。6發(fā)病機(jī)理目前已證實(shí)，支氣管哮喘具有很強(qiáng)的遺傳傾向，盡管哮喘的發(fā)病機(jī)理炎癥細(xì)胞在哮喘的發(fā)病中起著重要的作用，在肺部，肥大細(xì)胞主要游離于支氣管腔內(nèi)、氣道基底膜下、肺泡間隔等部位，由肥大細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)如組胺、嗜酸性細(xì)胞趨化因子（ECF）、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF）、5-羥色胺、白細(xì)胞三烯（LT3）、前列腺素（PGS）、血小板活化因子（PAF）等在發(fā)病上起著重要的作用。這些介質(zhì)激活細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），導(dǎo)致膜蛋白磷酸基釋放花生四稀酸，后者又可代謝為各種介質(zhì)。各種各樣的炎癥介質(zhì)對(duì)氣道的作用不同，它們之間相互作用促使氣道高反應(yīng)性的形成，產(chǎn)生哮喘的病理特征，如氣道平滑肌收縮，微血管滲漏，血漿滲出并導(dǎo)致粘膜水腫，粘液分泌亢進(jìn)，粘液栓形成。7發(fā)病機(jī)理炎癥細(xì)胞在哮喘的發(fā)病中起著重要的作用，在肺部，肥大細(xì)臨床表現(xiàn)起病或急或緩，嬰幼兒哮喘發(fā)病前往往有1～2天的上呼吸道感染癥狀，包括鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表現(xiàn)，并可有明顯的咳嗽、喘息。年長(zhǎng)兒起病往往較突然，常以一陣陣咳嗽為開始，繼而出現(xiàn)喘息、呼吸困難等。8臨床表現(xiàn)起病或急或緩，嬰幼兒哮喘發(fā)病前往往有1～2天的上呼吸臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)作時(shí)癥狀

急性發(fā)作時(shí)，患兒煩躁不安，端坐呼吸，聳肩喘息，以呼氣性困難更為顯著，面色蒼白，鼻翼扇動(dòng)，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，輔助呼吸肌收縮，自訴胸悶、氣短，甚至說話時(shí)字詞不能連續(xù)。嬰幼兒以腹式呼吸為主，吸氣時(shí)出現(xiàn)“三凹征”，年長(zhǎng)兒可見頸靜脈怒張。聽診可有哮鳴音或干濕羅音，有時(shí)呼吸音可被其掩蓋，如氣道梗阻嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱。心率常加快，出現(xiàn)肺氣腫時(shí)肝脾于肋下可觸及，嚴(yán)重病例可并發(fā)心力衰竭。9臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)作時(shí)癥狀9臨床表現(xiàn)（二）發(fā)作間歇期癥狀

在此期病人常自覺胸悶不適，肺部聽診呼吸音減弱，無哮鳴音，但多數(shù)患兒癥狀和體征全部消失。（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)：指嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，經(jīng)合理用藥但仍不能在24小時(shí)內(nèi)緩解者，發(fā)作時(shí)張口呼吸和大量出汗，發(fā)紺明顯。呈端坐呼吸，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。10臨床表現(xiàn)（二）發(fā)作間歇期癥狀10臨床表現(xiàn)（四）咳嗽變異型哮喘的癥狀

患者只表現(xiàn)為呼吸道過敏的癥狀，如反復(fù)咳嗽、定時(shí)的陣咳及刺激后的痙咳。這些病人可以沒有喘息，甚至沒有干濕性羅音，但可能有變應(yīng)性疾病病史，如濕疹、過敏性鼻炎或蕁麻疹。其血清IgE可能升高，抗過敏藥或平喘藥有效。如果進(jìn)行氣道反應(yīng)性測(cè)定（過去稱支氣管激發(fā)試驗(yàn)），可能會(huì)出現(xiàn)異常。這種以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘，也稱咳嗽變異型哮喘，往往起病較早，多在3歲前就有表現(xiàn)，如未經(jīng)特殊處理，可以發(fā)展為典型哮喘，也可以一直表現(xiàn)為咳嗽變異型哮喘。11臨床表現(xiàn)（四）咳嗽變異型哮喘的癥狀11臨床表現(xiàn)反復(fù)的哮喘發(fā)作經(jīng)過一段長(zhǎng)的時(shí)期，可能會(huì)導(dǎo)致肺氣腫，這時(shí)胸廓前后徑加深呈桶形胸。嚴(yán)重者發(fā)育受阻，其身材瘦弱矮小，這些患兒常伴有過敏性鼻炎及鼻竇炎。以上變化在兒童期若能獲得有效的治療，大部分都會(huì)恢復(fù)。12臨床表現(xiàn)反復(fù)的哮喘發(fā)作經(jīng)過一段長(zhǎng)的時(shí)期，可能會(huì)導(dǎo)致肺氣腫，這實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、血液常規(guī)檢查發(fā)作時(shí)嗜酸粒細(xì)胞可增高，如并發(fā)感染白細(xì)胞可增高。二、痰液檢查可見較多嗜酸粒細(xì)胞。三、血?dú)夥治鱿l(fā)作時(shí)，如有缺氧，可有氧分壓降低；但二氧化碳分壓在輕度或中度哮喘時(shí)，由于過度通氣，使二氧化碳分壓下降，ＰＨ上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。如哮喘持續(xù)狀態(tài)，氣道阻塞嚴(yán)重，可使二氧化碳潴留，二氧化碳分壓上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。

13實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血液常規(guī)檢查發(fā)作時(shí)嗜酸粒細(xì)胞可增實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、肺功能測(cè)定在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼吸流速的全部指標(biāo)均顯著下降。各指標(biāo)在緩解期可逐漸恢復(fù)。在使用支氣管擴(kuò)張劑后，上述指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，而且指標(biāo)好轉(zhuǎn)的程序與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。五、胸部Ｘ線檢查早期在哮喘時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，在緩解期無明顯異常。14實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、肺功能測(cè)定在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼吸流速的

診斷（一）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（計(jì)分法）凡年齡＜3歲，喘息反復(fù)發(fā)作者，可按計(jì)分法進(jìn)行診斷①喘息發(fā)作≥3次（3分）；②肺部出現(xiàn)喘鳴音（2分）；③喘息突然發(fā)作（1分）；④有其他特異性病史（1分）；⑤一、二級(jí)親屬中有哮喘病史（1分）。15診斷（一）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（計(jì)分法）15診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①總分≥5分者診斷嬰幼兒哮喘。②喘息發(fā)作只2次或總分≤4分者初步診斷為可疑哮喘（喘息性支氣管炎），如肺部有喘鳴音可作以下任意一試驗(yàn)：

a）1‰腎上腺素0.01ml/kg/次皮下注射，15~20分鐘后若喘息緩解或喘鳴音明顯減少者加2分。b）以舒喘靈氣霧劑或舒喘靈水溶液霧化吸入后，觀察喘息或喘鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。16診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：16診斷(二)3歲以上兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）喘息呈反復(fù)發(fā)作者（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）；（2）發(fā)作時(shí)肺部聞及喘鳴音；（3）平喘藥有明顯療效。

疑似病例可選用1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不超過0.3ml/次，或以舒喘靈氣霧劑或溶液霧化吸入，觀察15分鐘有明顯療效者有助診斷。17診斷(二)3歲以上兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：17診斷（三）咳嗽變異性哮喘（又稱“過敏性咳嗽”），診斷標(biāo)準(zhǔn)（兒童年齡不分大?。海?）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1月，常伴夜間（或清晨）發(fā)作性咳嗽、痰少、運(yùn)動(dòng)后加重；（2）臨床無感染癥象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無效；（3）用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（是診斷本癥的基本診斷條件）；（4）有個(gè)人過敏史或家庭過敏史，氣道呈高反應(yīng)性，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性等可作輔助診斷。18診斷（三）咳嗽變異性哮喘（又稱“過敏性咳嗽”），診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷（四）病情分度

如>5歲兒童可同時(shí)參考最大呼氣流速（PEF）及PEF變異率。

1.輕度短暫發(fā)作<1～2次／周，夜間發(fā)作<1～2次／月，發(fā)作間期無癥狀，PEF或第一秒用力呼氣量（FEVl）>80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率<20％。

2.中度發(fā)作>1～2次／周，夜間發(fā)作≥2次／月，PEF或FEVl為60％～80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率20％～30％，活動(dòng)受限制。

3.重度經(jīng)常發(fā)作及夜間發(fā)作，PEF及FEV<60％預(yù)計(jì)值，PEF變異率>30％，嚴(yán)重影響日常生活。19診斷（四）病情分度19鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎哮喘性支氣管炎、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核呼吸異物20鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎20預(yù)防預(yù)防發(fā)作是支氣管哮喘現(xiàn)代治療中的重要組成部分，并提出了三級(jí)預(yù)防措施的新概念。①初級(jí)預(yù)防措施：主要是改善環(huán)境，消除誘發(fā)哮喘的各種因素；②二級(jí)預(yù)防措施：主要是早期診斷，及時(shí)治療，防止病情發(fā)展；③三級(jí)預(yù)防措施：積極治療，防止病情惡化，減少肺氣腫、肺心病的發(fā)生。21預(yù)防預(yù)防發(fā)作是支氣管哮喘現(xiàn)代治療中的重要組成部分，并提出了三預(yù)防（一）防止接觸過敏原（二）保護(hù)性治療（三）提高機(jī)體免疫療法：哮喘菌苗（四）中醫(yī)藥預(yù)防發(fā)作22預(yù)防（一）防止接觸過敏原22治療哮喘的防治原則是消除病因，控制急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。一、消除病因：應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘發(fā)因素。二、控制急性發(fā)作：主要是解痙和抗炎治療。23治療哮喘的防治原則是消除病因，控制急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。23治療1、支氣管擴(kuò)張劑（1）擬腎上腺素類藥物多選用對(duì)β2－受體起主要作用的β2受體興奮劑，以減少對(duì)β－受體對(duì)心臟的作用。常伴頭痛、頭暈、心悸等副作用，高血壓、冠心病、心功能不全，甲亢患者慎用。常用的β2一受體興奮劑：舒喘靈；喘樂靈氣霧劑；喘寧碟可吸入干粉；舒喘寧；克侖特羅（氨哮素）等。吸入治療具有用量少、起效快、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，是首選的藥物治療方法

24治療1、支氣管擴(kuò)張劑24治療（2）茶堿類藥物氨茶堿不僅可解除支氣管痙攣，還有抗炎、抑制肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞脫顆粒以及刺激兒茶酚胺釋放等作用，對(duì)吸入抗原后立即發(fā)考的速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）和約在6小時(shí)后發(fā)生的哮喘遲發(fā)型反應(yīng)（LAR）都有效。（3）抗膽堿藥物異丙阿托品具有較持久的解痙效果，且可長(zhǎng)期給藥，未見耐藥。霧化吸入。25治療（2）茶堿類藥物25治療2、腎上腺皮質(zhì)激素

是目前治療哮喘最有效的藥物。但長(zhǎng)期用藥會(huì)產(chǎn)生眾多副作用，因此用時(shí)必須注意：（1）盡可能吸入用藥：倍氯米松氣霧吸入，每次100ug,每日2~4次；（2）嚴(yán)格掌握口服用藥的適應(yīng)證：一般只用于重癥，或持續(xù)發(fā)作，或用其它平喘藥物難以控制的反復(fù)發(fā)作病人，強(qiáng)的松1~2mg/kg/d，分2~3次服用，癥狀緩解后即停藥，反復(fù)發(fā)作而需長(zhǎng)期用藥者，宜將維持量改為每日或隔日清晨頓用。26治療2、腎上腺皮質(zhì)激素26治療3、抗生素

疑伴呼吸道細(xì)菌感染，特別是合并肺炎時(shí)，需同時(shí)選用適當(dāng)?shù)目股亍?7治療3、抗生素27治療三、哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理：

1、吸氧；2、補(bǔ)液、糾正酸中毒；3、糖皮質(zhì)激素類靜脈滴注：應(yīng)早期、較大劑量應(yīng)用；4、支氣管擴(kuò)張劑；5、經(jīng)以上治療無效時(shí)，可試用異丙腎上腺素靜滴；6、鎮(zhèn)靜劑；7、機(jī)械呼吸指征為：1）嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難；2）呼吸音減弱，隨以哮鳴音消失；3）呼吸肌過度疲勞而使胸廓活動(dòng)受限；4）意識(shí)障礙，甚至昏迷；5）吸入40%氧氣而紫紺仍無改善；PaCO2≥8.6kPa(≥65mmHg)。28治療三、哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理：28治療預(yù)防復(fù)發(fā)