復(fù)蘇藥物新進(jìn)展(一)

復(fù)蘇藥物新進(jìn)展（一）

背景2000年8月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和國(guó)際Liaison復(fù)蘇委員會(huì)（ILCOR）共同制訂了2000年心肺復(fù)蘇和緊急心臟監(jiān)護(hù)治療指南。如何進(jìn)行心肺復(fù)蘇的基本生命支持（basiclifesupport,BLS）和進(jìn)一步心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACSL）。在ACSL中，主要包括了電除顫、供氧（通氣，氣道通暢）、輔助循環(huán)和藥物治療。近年來(lái)對(duì)傳統(tǒng)使用的復(fù)蘇藥物有了不少新問(wèn)題、新認(rèn)識(shí)、新評(píng)價(jià)和新概念。㈠抗心律失常藥物

腺苷（Adenosine）主要作用是抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的激動(dòng)，用于終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。腺苷不能終止與房室結(jié)和竇房結(jié)折返無(wú)關(guān)的心動(dòng)過(guò)速，如心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）、房性或室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速），但能產(chǎn)生暫時(shí)性的房室或室房傳導(dǎo)阻滯。腺苷的半衰期極短(<5s)，一般使用3～6㎎，1～3s靜脈注射。若1～2min內(nèi)不終止，可再以6～12㎎，靜脈注射。副作用常見，但短暫。通常是面部潮紅、胸悶、胸痛、呼吸困難等，瞬間可消失。嚴(yán)重副作用有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯以及低血壓等。腺苷持續(xù)作用時(shí)間短暫，所以，心動(dòng)過(guò)速可能復(fù)發(fā)，此時(shí)可加大腺苷的劑量或加用鈣通道拮抗劑。目前不主張?jiān)谘鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定的不明起源的寬QRS心動(dòng)過(guò)速中應(yīng)用腺苷，以區(qū)分室速與室上性心動(dòng)過(guò)速并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。目前認(rèn)為，腺苷應(yīng)僅僅適用于高度懷疑的室上性心動(dòng)過(guò)速患者。胺碘酮（Amiodarone）

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，靜脈使用可以阻斷鈉、鉀、鈣通道以及α、β受體，適用于治療房性或室性心律失常，尤其伴有嚴(yán)重心臟功能障礙者。當(dāng)洋地黃無(wú)效時(shí)，胺碘酮可以控制嚴(yán)重左室功能不全的快速房性心律失常的心室率（ClassⅡb）。持續(xù)性室速或心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱室顫）引起心臟驟停，使用電除顫和腎上腺素后，可以使用胺碘酮（ClassⅡb）。胺碘酮對(duì)于控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（ClassⅡb）、多形性室速（ClassⅡb）以及不明起源的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（ClassⅡb）均有效。胺碘酮可以用于房顫的藥物復(fù)律（ClassⅡa），在頑固性室上性心動(dòng)過(guò)速（ClassⅡa）和房性心動(dòng)過(guò)速（ClassⅡb）采用電復(fù)律后可以加用胺碘酮。胺碘酮可以控制由于房室旁道傳導(dǎo)的房性心律失常的快速心室率（ClassⅡb）。胺碘酮還被推薦為治療穩(wěn)定的單形性和多形性室速的藥物（ClassⅡa）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（特別是心功能異常者）的初始治療，多數(shù)學(xué)者推薦在使用利多卡因或腺苷之前，使用胺碘酮（ClassⅡb）。胺碘酮較其他抗心律失常藥物更有效。在相同條件下，促心律失常作用的發(fā)生率也低。主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。胺碘酮150mg加入5%葡萄糖溶液20～30ml，靜脈注射(＞10min)，10～15min后可再重復(fù)。隨后，以1mg/min維持靜脈滴注6h，再以0.5mg/min繼續(xù)維持靜脈滴注18h或更久，24h總量一般不超過(guò)1.2～2.0g。阿托品（Atropine）

阿托品能逆轉(zhuǎn)由于膽堿能介導(dǎo)的心率慢、外周血管阻力降低和低血壓，主要用于治療癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩（ClassⅠ），對(duì)于結(jié)水平的房室阻滯也有效，但不應(yīng)用于懷疑結(jié)下阻滯（如莫氏Ⅱ型阻滯）的病人。使用阿托品可以增加心肌耗氧和誘發(fā)快速性心律失常，對(duì)于急性心肌梗死患者應(yīng)慎用，以免加重心肌缺血。常用劑量為1.0㎎靜脈注射，3～5min后可重復(fù)。3㎎的阿托品（0.04㎎/㎏）可以導(dǎo)致全迷走神經(jīng)阻斷。但是，＜0.5㎎的劑量將產(chǎn)生反常的擬副交感神經(jīng)作用，反而減慢心率。

β腎上腺能受體阻滯劑（β-AdrenergicBlockers）

β受體阻滯劑對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（包括非Q波心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛）是有益的，若無(wú)反指征，對(duì)這些病人均應(yīng)使用。β受體阻滯劑可以降低室顫的發(fā)生率，降低非致命性再梗死和心肌缺血復(fù)發(fā)，降低死亡率?？梢赃x用阿替洛爾(Atenolol)、美托洛爾(Metoprolol)以及普萘洛爾(Propranolol)（普萘洛爾現(xiàn)在已經(jīng)不常用）。美托洛爾5㎎緩慢靜脈注射（＞5min），若病人可耐受，間隔5min后，重復(fù)5㎎緩慢靜脈注射，直至總劑量15㎎。最后一次注射15min后，給予口服50㎎，2次/日，若可耐受，繼續(xù)口服100㎎，2次/日。艾司洛爾(esmolol)是一種短效的β1受體阻滯劑，半衰期為2～9min，主要適用于室上性心動(dòng)過(guò)速的急性處理，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ClassⅠ）、非預(yù)激綜合征的房顫或心房撲動(dòng)的心率控制（ClassⅠ）、異位性房性心動(dòng)過(guò)速（ClassⅡb）、不合適的竇性心動(dòng)過(guò)速（ClassⅡb）、由于尖端扭轉(zhuǎn)引起的多形性室速（作為起搏的附加治療）（ClassⅡb）以及心肌缺血（ClassⅡb）。副作用是心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和低血壓。使用的反指征包括：第二或三度心臟阻滯，低血壓，嚴(yán)重充血性心力衰竭，支氣管痙攣。

溴芐銨（Bretylium）

溴芐銨屬Ⅲ類抗心律失常藥物，主要用于頑固性室速和室顫（ClassⅡb）。由于副作用發(fā)生率高（特別是復(fù)蘇后低血壓）、有效果好而副作用少的其他藥物替代以及藥物停產(chǎn)，目前已經(jīng)不將溴芐銨列入心肺復(fù)蘇治療指南。

鈣通道拮抗劑維拉帕米（Verapamil）維拉帕米和地爾硫卓可以減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，增加房室結(jié)不應(yīng)期，主要用于終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，也可以減慢房顫、心房撲動(dòng)和多源性房性心動(dòng)過(guò)速的心室率。維拉帕米和地爾硫卓能降低心肌收縮力，使嚴(yán)重左心功能不全病人心功能惡化，維拉帕米的這種負(fù)性肌力作用較地爾硫卓強(qiáng)。維拉帕米的初始劑量為2.5～5㎎靜脈注射（＞2min），如無(wú)效或無(wú)副反應(yīng)，可以每隔15～30min重復(fù)5～10㎎靜脈注射，最大劑量為20㎎。維拉帕米僅適用于窄QRS波的室上性心動(dòng)過(guò)速或起源于室上性的心律失常，不應(yīng)用于有心室功能障礙或心力衰竭患者。

地爾硫卓（Diltiazem）地爾硫卓的初始劑量為0.25㎎/㎏，然后0.35㎎/㎏。可以5～15㎎/h持續(xù)靜脈滴注控制房顫或心房撲動(dòng)的心室率。

依布利特（Ibutilide）

依布利特是一種短效的Ⅲ類抗心律失常藥物，主要用于心房撲動(dòng)或房顫的急性藥物轉(zhuǎn)復(fù)。由于作用時(shí)間短，因而復(fù)律后維持竇性心律的效果不如其他抗心律失常藥物。主要的副作用是促室性心律失常，如多形性室速及尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

靜脈注射劑量為1㎎（≥60㎏）或0.01㎎/㎏(<60㎏)。注射期間及注射后至少4～6h需要監(jiān)護(hù)心律失常。異丙腎上腺素（Isoproterenol）

異丙腎上腺素是一個(gè)純的β腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)的正性收縮和正