臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)xiongzhiqiang

2011中國(guó)數(shù)字醫(yī)院建設(shè)高峰論壇臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)熊志強(qiáng)目錄背景臨床數(shù)據(jù)的特點(diǎn)建設(shè)目標(biāo)系統(tǒng)功能系統(tǒng)設(shè)計(jì)一、背景我國(guó)醫(yī)院信息系化已經(jīng)歷了近三十年的時(shí)間，各醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)具有較高的水平。同時(shí)，在各醫(yī)院的信息系統(tǒng)中也積累了大量的、寶貴的臨床信息，尤其是結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)更是產(chǎn)生了大量的、臨床科研所必須的臨床病例信息，這些信息儲(chǔ)存在電子病歷、收費(fèi)、醫(yī)囑、藥品、檢驗(yàn)、PACS、手術(shù)等信息系統(tǒng)中。但在目前情況下，這些信息基本都處于沉睡的狀態(tài)，沒(méi)有在臨床的科研、教學(xué)，特別是循證醫(yī)學(xué)研究中發(fā)揮應(yīng)有的作用。積累了大量的數(shù)據(jù)收入數(shù)據(jù)>10年病歷數(shù)據(jù)>30年，數(shù)十萬(wàn)份化驗(yàn)報(bào)告>10年住院醫(yī)囑>10年門(mén)診處方>10年物資領(lǐng)用>10年…積累了大量的數(shù)據(jù)，為決策提供了有力的數(shù)據(jù)支持二、臨床數(shù)據(jù)的特點(diǎn)臨床數(shù)據(jù)是診療活動(dòng)產(chǎn)生的所有數(shù)字、文字、圖片、影像、視頻、聲、光、電數(shù)據(jù)具體有患者基本資料、家庭信息、家族患病史、患者健康摘要、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過(guò)敏史、月經(jīng)史、生育史、歷史診療記錄、歷史用藥記錄、體格檢查、檢查檢驗(yàn)記錄、病程記錄、診療記錄、手術(shù)記錄、診斷信息等這些數(shù)據(jù)具有獨(dú)特的特征。二、臨床數(shù)據(jù)的特點(diǎn)

--多樣性有醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者及家屬口述、患者提供的診療歷史記錄、醫(yī)務(wù)人員體查或照看患者而形成的以文字描述有從采用儀器檢查或化驗(yàn)產(chǎn)生的數(shù)字、圖片、影像、視頻、聲、光、電信號(hào)數(shù)據(jù)有來(lái)自患者提供的歷史的書(shū)面或其他形式的證據(jù)材料有患者及家屬提供知情同意或法律授權(quán)材料……二、臨床數(shù)據(jù)的特點(diǎn)

--非結(jié)構(gòu)化相對(duì)于結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員更愿意采用自由文本的方式來(lái)錄入臨床數(shù)據(jù)，尤其是剪貼、復(fù)制功能或者是同樣能夠達(dá)到剪貼、復(fù)制功能的病歷模板二、臨床數(shù)據(jù)的特點(diǎn)

--不規(guī)范臨床數(shù)據(jù)涉及范圍廣，患者癥狀多樣，且因人而異。另外，我國(guó)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)工作滯后，即使存在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員在記錄臨床信息時(shí)，多是自由發(fā)揮二、臨床數(shù)據(jù)的特點(diǎn)

--涉及倫理、法律和社會(huì)問(wèn)題醫(yī)學(xué)倫理、法律法規(guī)遵從、患者的社會(huì)屬性等，也是醫(yī)務(wù)人員在處理臨床數(shù)據(jù)時(shí)，不可避免的問(wèn)題二、臨床數(shù)據(jù)的特點(diǎn)

--涉及患者的隱私臨床數(shù)據(jù)是描述患者病情的信息，屬于患者的隱私，醫(yī)院信息系統(tǒng)在規(guī)劃、設(shè)計(jì)、使用過(guò)程都必須考慮，相應(yīng)的功能、權(quán)限設(shè)置、系統(tǒng)安全措施等也因此存在于各個(gè)醫(yī)院的信息系統(tǒng)中二、臨床數(shù)據(jù)的特點(diǎn)

--數(shù)據(jù)不完整臨床治療的數(shù)據(jù)錄入和臨床研究的數(shù)據(jù)處理的要求完全不同,臨床治療的數(shù)據(jù)錄入是以治愈患者為直接目的,而臨床研究的數(shù)據(jù)處理是以尋找某種疾病的一般規(guī)律為目的臨床治療時(shí)錄入的數(shù)據(jù)不能完全滿(mǎn)足臨床研究的要求醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的能力和醫(yī)療技術(shù)的局限性也使搜集到的信息無(wú)法涵蓋臨床所需要的所有信息二、臨床數(shù)據(jù)的特點(diǎn)

--時(shí)間滯后往往在疾病的癥狀表現(xiàn)出來(lái)后，才能獲得相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證據(jù)這些證據(jù)的提取也需要時(shí)間，如等候檢查的時(shí)間、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)的時(shí)間、化學(xué)反應(yīng)的時(shí)間、細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員思考和討論的時(shí)間等。得到這些證據(jù)后，治療方法顯效也需要時(shí)間三、建設(shè)目標(biāo)

--系統(tǒng)高度集成數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)接口，自動(dòng)采集醫(yī)院現(xiàn)有業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)（如HIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)）的臨床數(shù)據(jù)，集成到臨床病種數(shù)據(jù)庫(kù)中。即實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，減少重復(fù)錄入，還能保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)后續(xù)數(shù)據(jù)的自動(dòng)響應(yīng)，如病人后續(xù)的來(lái)院就診自動(dòng)傳送到數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)中，做為隨訪(fǎng)的補(bǔ)充三、建設(shè)目標(biāo)

--系統(tǒng)響應(yīng)速度快系統(tǒng)具有極高的性能，保證所有操作的響應(yīng)時(shí)間短，并能滿(mǎn)足大數(shù)據(jù)量的快速響應(yīng)三、建設(shè)目標(biāo)

--標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)支持ICD10疾病診斷字典、SNOMED醫(yī)療術(shù)語(yǔ)字典、支持XML輸出標(biāo)準(zhǔn)、HL7接口標(biāo)準(zhǔn)等三、建設(shè)目標(biāo)

--實(shí)現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)的跟蹤建立各臨床專(zhuān)科病種的病例隨訪(fǎng)體系，通過(guò)設(shè)置規(guī)范化的病例專(zhuān)科臨床模板，能夠?qū)崿F(xiàn)病例的隨訪(fǎng)登記、隨訪(fǎng)提醒、臨床數(shù)據(jù)的跟蹤三、建設(shè)目標(biāo)

--靈活的臨床數(shù)據(jù)檢索及分析在整合的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，逐步建立基于疾病、治療、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)生、患者等各方面的主題數(shù)據(jù)集，為醫(yī)務(wù)人員提供完整、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)展現(xiàn)。同時(shí)，對(duì)整合后的原始臨床數(shù)據(jù)提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)檢索、數(shù)據(jù)導(dǎo)出等多種工具，為醫(yī)療科研服務(wù)四、系統(tǒng)功能

--病例資料管理針對(duì)專(zhuān)科疾病的病例基本資料進(jìn)行管理自動(dòng)從HIS系統(tǒng)接入病例基本信息補(bǔ)充、完善、修改等病人入院、門(mén)診時(shí)，其基本資料自動(dòng)進(jìn)入到本系統(tǒng)中支持手動(dòng)添加新的隨訪(fǎng)，病例資料支持分組管理實(shí)現(xiàn)病例的全程（歷次門(mén)診、住院、隨訪(fǎng)等）臨床數(shù)據(jù)的管理四、系統(tǒng)功能

--病人分組管理系統(tǒng)支持可自定義分組，可根據(jù)科研課題要求建立新的分組。支持對(duì)病人進(jìn)行分組管理，在同一專(zhuān)科病區(qū)，可以根據(jù)病種、也可以根據(jù)科研課題的不同要求，定義成各種不同的分組。并能夠?qū)崿F(xiàn)本院門(mén)診病人、住院病人的快速入組管理，用戶(hù)通過(guò)輸入住院號(hào)或者其他主索引信息，快速調(diào)出病人基本信息，并能夠自動(dòng)把病人基本信息導(dǎo)入到入組病人基本信息欄，并允許用戶(hù)進(jìn)一步補(bǔ)充填寫(xiě)病人的基本信息四、系統(tǒng)功能

--病人分類(lèi)管理系統(tǒng)能夠管理每個(gè)隨訪(fǎng)組的入組病人、病人的隨訪(fǎng)狀態(tài)、隨訪(fǎng)次數(shù)以及歷次隨訪(fǎng)的信息，包括病人當(dāng)前的隨訪(fǎng)狀態(tài)（正常、失訪(fǎng)、死亡等）提供快速檢索定位功能，方便查找到相應(yīng)的病人四、系統(tǒng)功能

--臨床數(shù)據(jù)的集成數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)接口，自動(dòng)采集醫(yī)院現(xiàn)有業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)（如HIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)）的臨床數(shù)據(jù)，包括病人出生情況、既往病史、既往干預(yù)情況、體格檢查、各種檢查情況、臨床評(píng)價(jià)等，如果是外科病人或者介入手術(shù)病人，還需要采集既往手術(shù)情況、既往手術(shù)術(shù)后情況等，減少重復(fù)錄入，也提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。四、系統(tǒng)功能

--定義隨訪(fǎng)規(guī)則系統(tǒng)支持隨訪(fǎng)規(guī)則自定義功能，隨訪(fǎng)規(guī)則的制定要求能夠滿(mǎn)足實(shí)際隨訪(fǎng)的需要，比如可以定義開(kāi)始半年內(nèi)每月隨訪(fǎng)一次，半年后每2個(gè)月隨訪(fǎng)一次，一年后每半年隨訪(fǎng)一次，三年后每年隨訪(fǎng)一次等，并可以給該規(guī)則命名，系統(tǒng)應(yīng)該可以靈活配置，滿(mǎn)足實(shí)現(xiàn)隨訪(fǎng)的需要。病人入組后，可以選擇相應(yīng)的規(guī)則，然后系統(tǒng)即按該規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)提示與提醒四、系統(tǒng)功能

--病例隨訪(fǎng)管理系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)病例的隨訪(fǎng)登記、隨訪(fǎng)提醒、臨床數(shù)據(jù)的跟蹤錄入、以及現(xiàn)有系統(tǒng)臨床數(shù)據(jù)的導(dǎo)入、病例數(shù)據(jù)的管理及數(shù)據(jù)檢索、數(shù)據(jù)分析與數(shù)據(jù)導(dǎo)出。建立各臨床專(zhuān)科病種的病例隨訪(fǎng)體系，通過(guò)設(shè)置規(guī)范化的病例專(zhuān)科臨床模板，實(shí)現(xiàn)對(duì)上述各病種病例的臨床數(shù)據(jù)的錄入與規(guī)范管理，形成可用于醫(yī)學(xué)科研的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)四、系統(tǒng)功能

--隨訪(fǎng)提醒功能系統(tǒng)提供自動(dòng)提醒功能，即可以設(shè)置在規(guī)則隨訪(fǎng)日期到達(dá)前3天（具體天數(shù)可配置）即自動(dòng)彈出提示框，或者以日歷表的形式，在有需要隨訪(fǎng)的日期格中以不同的顏色進(jìn)行提示可進(jìn)一步查看具體需要隨訪(fǎng)的病人清單四、系統(tǒng)功能

--臨床數(shù)據(jù)檢索及展現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)整合以后，還需要以快捷、方便、靈活的方式展現(xiàn)給醫(yī)療和科研工作者。從以患者為中心的角度，可以從時(shí)間維度、診療事件維度、主要疾病和健康問(wèn)題維度等三個(gè)維度構(gòu)成的立體視圖進(jìn)行全生命周期的縱向臨床記錄瀏覽，關(guān)注患者的整體健康狀況和臨床信息。從以病種/主要體征和癥狀的角度，可以通過(guò)診斷、檢驗(yàn)結(jié)果、主要體征和癥狀等多種條件進(jìn)行組合的語(yǔ)義級(jí)查詢(xún)，方便醫(yī)生比較那些具有相近或相同的的癥狀、體征、病情的患者的臨床記錄，從而為醫(yī)生羅列具有較大可能性的問(wèn)題/診斷。在整合的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，逐步建立基于疾病、治療、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)生、患者等各方面的主題數(shù)據(jù)集，為醫(yī)務(wù)人員提供完整、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)展現(xiàn)。同時(shí)，對(duì)整合后的原始臨床數(shù)據(jù)提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)檢索、數(shù)據(jù)導(dǎo)出等多種工具，為醫(yī)療科研服務(wù)四、系統(tǒng)功能

--臨床信息的分析和挖掘通過(guò)對(duì)該主題相關(guān)科學(xué)數(shù)據(jù)的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，構(gòu)建針對(duì)某主題的主題數(shù)據(jù)框架，包括學(xué)科信息、診療信息、EMR信息、共享資源信息等方面的信息，建立數(shù)據(jù)資源（數(shù)據(jù)集）之間的關(guān)聯(lián)模型，進(jìn)而針對(duì)該主題的科學(xué)數(shù)據(jù)資源開(kāi)發(fā)具有共享性和一致性的主題數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，為相關(guān)的科研、教學(xué)和衛(wèi)生決策提供輔助數(shù)據(jù)支持四、系統(tǒng)功能

--結(jié)構(gòu)化臨床數(shù)據(jù)模板系統(tǒng)提供強(qiáng)大的結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計(jì)器，支持與現(xiàn)有結(jié)構(gòu)化醫(yī)療文件相同的數(shù)據(jù)格式，確?，F(xiàn)已設(shè)計(jì)好的多種結(jié)構(gòu)化模板可以直接應(yīng)用，結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計(jì)器，提供可擴(kuò)展的結(jié)構(gòu)化字段定義、輸入模式定義、輸入項(xiàng)擴(kuò)展模式定義、格式定義、應(yīng)用病區(qū)定義、引用域定義等，實(shí)現(xiàn)快速結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計(jì)、高效美觀(guān)的界面風(fēng)格四、系統(tǒng)功能

--用戶(hù)權(quán)限及數(shù)據(jù)安全管理系統(tǒng)具備病區(qū)管理、用戶(hù)管理、角色管理、權(quán)限管理等功能，通過(guò)配置不同病區(qū)的操作用戶(hù)及其操作權(quán)限，實(shí)現(xiàn)多病區(qū)、多病種、多用戶(hù)在線(xiàn)管理與應(yīng)用病例臨床數(shù)據(jù)；能夠?qū)崿F(xiàn)不用用戶(hù)擁有不同的數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)檢索、數(shù)據(jù)導(dǎo)出等功能等五、系統(tǒng)設(shè)計(jì)

--有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用HL7RIM在數(shù)據(jù)和信息模型方面，目前最有影響力和發(fā)展前景的無(wú)疑是HL7的RIM模型。該模型的目的是為了解決大家開(kāi)發(fā)和制定的信息標(biāo)準(zhǔn)不一致問(wèn)題，需要為標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)和制定者提供一個(gè)最高層次的參考模型。RIM是一個(gè)純粹的對(duì)象結(jié)構(gòu)模型，某一個(gè)業(yè)務(wù)域的專(zhuān)家在開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)中，其所使用到的任何元素、數(shù)據(jù)類(lèi)型、詞匯或代碼如果都是衍生自RIM規(guī)范要求，就可保證與其他業(yè)務(wù)域一致五、系統(tǒng)設(shè)計(jì)

--有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用HL7CDACDA（ClinicalDocumentArchitecture）是HL7V3的一部分，專(zhuān)門(mén)規(guī)定臨床文檔內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化如其名稱(chēng)所示（字母A表示Architecture－架構(gòu)），CDA提供了一個(gè)能夠表達(dá)所有可能文檔的通用架構(gòu)。所有的CDA文檔都用XML編碼表達(dá)，CDA文檔是本方案選用的最基本的文檔內(nèi)容格式標(biāo)準(zhǔn)。CDA文檔傳輸是建立在TCP/IP網(wǎng)絡(luò)傳輸標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上的。TCP/IP是第六層（level6）的通訊標(biāo)準(zhǔn)，其上是XML的傳輸標(biāo)準(zhǔn)。網(wǎng)絡(luò)傳輸打包的標(biāo)準(zhǔn)是TCP/IP，而打在包里的是XML文件。醫(yī)療文檔框架CDA是完全符合XML標(biāo)準(zhǔn)的，而XML是所有的IT通用的標(biāo)準(zhǔn)。五、系統(tǒng)設(shè)計(jì)

--有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用IHE醫(yī)療企業(yè)集成（IHE）的基本方法是集成規(guī)范（Profile）IHE集成規(guī)范通過(guò)一組角色（Actor）和他們之間的信息交易（Transaction），對(duì)某個(gè)領(lǐng)域（例如放射學(xué)）的某個(gè)工作流程場(chǎng)景中的集成問(wèn)題通過(guò)選擇和規(guī)范現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)定義解決方案。IHE交易通常為某種明確規(guī)定的用途定義角色之間的信息提供和消費(fèi)關(guān)系。實(shí)際HIT產(chǎn)品可以實(shí)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)IHE角色。一個(gè)例子是IHE放射學(xué)預(yù)約流程集成規(guī)范的一部分交易和他們所涉及的角色，其目的是定義放射成像工作流的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)模型五、系統(tǒng)設(shè)計(jì)

--有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用LRS縱向記錄服務(wù)（LongitudinalRecordService，LRS）是協(xié)調(diào)和管理客戶(hù)臨床信息存在性和位置的核心組件。LRS主要特征之一是一個(gè)索引，對(duì)所有事件進(jìn)行跟蹤并保持在一個(gè)臨床信息基礎(chǔ)架構(gòu)中。通過(guò)這個(gè)索引，可以隨時(shí)查看縱向和跨域之間統(tǒng)一的