心科醫(yī)師應(yīng)該知道的肺血管病

心臟科醫(yī)師應(yīng)該知道的肺血管病

國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院肺血管病中心程顯聲2010.04.10(廣州)

一、前言有一次查房，我問一位年輕的心臟科醫(yī)師:“你應(yīng)該知道那些肺血管病?”,她順口回答:栓塞性肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，知道得很膚淺。最近國內(nèi)外發(fā)現(xiàn)老年“特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”明顯增多，其實(shí)，很多是左心舒張功能不全所致的肺動(dòng)脈高壓，誤診為特發(fā)性。我們每天都在診治心臟病患者，雖然他們的疾病各不相同，但其中許多患者的肺血管已發(fā)生病變，這些“隱蔽”的病變?cè)谟绊懼颊叩闹委熍c預(yù)后，因此，對(duì)這些肺血管病變的認(rèn)識(shí)對(duì)心臟科醫(yī)師是至關(guān)重要的，也是必須的。

二、肺血管和肺血管病的定義（一）肺血管或肺循環(huán)系統(tǒng)的解剖學(xué)定義：是指從起始于肺動(dòng)脈瓣的肺動(dòng)脈到肺靜脈左房入口間的整個(gè)管道系統(tǒng)。它的生理學(xué)特點(diǎn)是低壓、低阻和高容量，以確保正常的氣體交換及其他功能。

（二）肺血管病的定義：尚無明確、公認(rèn)的定義。我個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該是“原發(fā)或繼發(fā)引起肺血管功能與結(jié)構(gòu)改變的一組疾病或病變的總稱”，即有疾病、綜合征，也有病變。

（三）肺動(dòng)脈高壓(PH）的定義：

PH是病理生理改變的描述，不是疾病診斷。肺動(dòng)脈高壓是肺血流（右心CO）、肺阻抗及毛細(xì)血管后壓力（反映左房壓）相互作用的結(jié)果。

2009《歐洲PH指南》肺動(dòng)脈高壓血流動(dòng)力學(xué)定義：（右心導(dǎo)管檢查術(shù)）肺動(dòng)脈高壓閾值：mPAP＜21mmHg,21-25mmHg為臨界性肺動(dòng)脈高壓，＞25mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓。

定義特征臨床組肺動(dòng)脈高壓（PH）mPAP≥25mmHg全部毛細(xì)血管前PHmPAP≥25mmHg

1.PAHPWP≤15mmHg3.肺疾病性PH

CO正?；驕p少4.CTEPH5.原因不明和/或多因素機(jī)制PH毛細(xì)血管后PHmPAP≥25mmHg

2.左心疾病性PHPWP＞15mmHgCO正?；驕p少被動(dòng)性TPG≤12mmHg反應(yīng)性（不成比例）﹡TPG＞12mmHg

*應(yīng)包括收縮性和梗阻性病變(程顯聲注)

三、ACCF/AHA（2008）肺動(dòng)脈高壓專家共識(shí)文件閱后有以下體會(huì)(JAmCollCardial2009;53:1573-1619)：

1.文件是由ACCF/AHA起草，美國ACCP，ATS及PAHA背簽同意；2.文件建議不是以等級(jí)作基礎(chǔ)，而是以專家共識(shí)、多數(shù)意見和少數(shù)意見描述；3.突破了以往以PAH為主的框架，擴(kuò)展到全部PH；4.仍保留2003年威尼斯分類，但具體描述有不同內(nèi)容；5.對(duì)WHO第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類PH作了具體描述，包括定義，發(fā)病率或患病率，診斷檢查方法、基本治療原則以及特異性治療的應(yīng)用；6.強(qiáng)調(diào)肺動(dòng)脈高壓與右心功能的整體關(guān)系，右心功能的作用及其評(píng)價(jià)。

DanaPoint會(huì)議臨床分類的亮點(diǎn)（2008）（一）源于左心疾病的PH收縮性功能不全舒張性功能不全瓣膜病被動(dòng)性PH（

TPG≤12mmHg)反應(yīng)性PH（TPG＞12mmHg）

（TPG=mPAP-mPcwp）四、左心室舒張功能障礙（LVDD）所致肺動(dòng)脈高壓1.左心室舒張功能不全的定義：

在運(yùn)動(dòng)和靜息下，左心室不能充盈到正常舒張末容量，同時(shí)左心房壓＜12mmHg。左心充盈壓增加導(dǎo)致被動(dòng)性毛細(xì)血管后肺靜脈高壓，當(dāng)肺動(dòng)脈反應(yīng)性（主動(dòng)）收縮和重構(gòu)后肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高。當(dāng)左心衰竭合并了毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓成分時(shí)，肺動(dòng)脈壓與左心房壓呈不成比例的增加，跨肺動(dòng)脈壓＞12mmHg，肺血管阻力＞3Wood單位。肺動(dòng)脈壓升高可有輕、中、重不同程度。

2.LVDD患病率高:

國外一般人群（≥18歲）LVDD患病率為27.3%，其高危因素為年齡、體質(zhì)指數(shù)、心率、收縮期血壓，血清胰島素及肌酐含量。高血壓是LVDD最常見的原因，2002年調(diào)查，我國成人高血壓患病率為18.8%,估算患者至少2億人。高血壓LVDD患病率為25.8%。我國城市成人糖尿病患病率為14%，農(nóng)村為8%,以此推算我國糖尿病患者近1億。Scott等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者有左心室舒張功能不全者為23%，5年心衰發(fā)病率為36.9%，無心功能不全者為16.8%。冠心病并發(fā)左心室舒張功能不全的患病率為5%～67%，變化較大。

PH中78.8%為左心疾病性PH舒張功能不全并發(fā)PH的患者病情復(fù)雜，處理困難，預(yù)后不好，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。舒張功能心衰年病死率為9%～28%，大于無心衰者4倍。3.LVDD病理生理改變

(1)增加充盈壓才能達(dá)到正常心室充盈量時(shí)表示已存在LVDD,心動(dòng)周期舒張過程有4個(gè)時(shí)相與事件:①等容松弛;②心室快速(早期)充盈;③心室緩慢充盈;④心房收縮。根據(jù)超聲心動(dòng)圖描繪,左室正常松弛充盈完成在兩個(gè)時(shí)相:第Ⅰ時(shí)相是左心室被動(dòng)充盈,量大，舒張?jiān)缙谝愿逧波表示；第Ⅱ時(shí)相是左心房收縮,發(fā)生在舒張晚期,心室晚期充盈，跨二尖瓣流入血流多普勒描記出A波。

4.跨二尖瓣血流類型決定病理充盈：

（1）松弛延長型：等容松弛時(shí)間延長和遞減，E波速率低，A波速率高，E/A波比值典型者為1；（2）假正常型：松弛延長與限制充盈間改變?yōu)橹械瘸潭?，是疾病進(jìn)展的表現(xiàn)，合并左房擴(kuò)張和明顯的肺靜脈波逆向；（3）限制型：等容松弛時(shí)間變短，E波峰率增加，伴很短的遞減時(shí)間和小的A波，導(dǎo)致E/A波為2，提示左室容量和心肌硬度均增加，LVDD嚴(yán)重。5.LVDD引起左心室舒張末壓增加、肺靜脈壓升高、肺充血、肺動(dòng)脈壓升高

文獻(xiàn)報(bào)道SPAP為:[51±14(23-87)mmHg]，可高達(dá)117/23（54）mmHg表現(xiàn)：⑴陣發(fā)性呼吸困難,不能解釋的肺水腫,LVEF正常;⑵X線胸片:心臟不大,有肺充血;⑶心電圖/超聲顯示:心室向心性肥厚,LVEF正常;⑷多普勒超聲心動(dòng)圖E峰/A峰值以及遞減時(shí)間,E/A比值。肺靜脈雙向血流（心房收縮時(shí)血流反相）。

多普勒超聲心動(dòng)圖：①二尖瓣流入血流舒張期早晚峰流速（E和A峰）；②組織多普勒二尖瓣環(huán)速率（Ea和Aa）；③心房收縮過程二尖瓣A峰與肺靜脈逆向血流間的時(shí)限差（△Ad-ARd)；

一般人群（539人）：LVDD27.3%，其中：A組：松弛損傷，53例（9.8%），NT-proBNP與正常組比升高，P=0.015；B組：左心室舒張末充盈壓升高，76例（14.1%），NT-proBNP與正常組比升高，P=0.003；C組：E/Ea增加和異常低的E/A，18例（3.4%），NT-BNP與正常組比無差異。LVDD的X線所見：①靜脈血再分配，下肺血管收縮，上肺血管擴(kuò)張；②肺靜脈影模糊；③間質(zhì)性肺水腫，KerleyB、A線；④胸腔積液；⑤肺泡性肺水腫；⑥葉間裂增厚（葉間積液）；⑦中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張；⑧心臟可不擴(kuò)大。五、肺血管病的臨床意義：

（1）LVDD預(yù)后不好，死亡率高4倍；

（2）風(fēng)心病二尖瓣狹窄可引起繼發(fā)性肺血管結(jié)構(gòu)改變，肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增加，可形成第二個(gè)狹窄，進(jìn)一步減少心排出量。（3）二尖瓣病變矯治后的晚期三尖瓣關(guān)閉不全，有統(tǒng)計(jì)，風(fēng)心病二尖瓣置換術(shù)后23%～37%有臨床嚴(yán)重的三尖瓣返流。在手術(shù)后的早期（6～12月)左心房壓、肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓下降，臨床情況明顯改善，但10～20年后不少患者發(fā)生程度不等的三尖瓣返流，其原因是多方面的,其中重要原因之一是肺血管重構(gòu)的加重。

（4）心臟移植前19%—35%患者肺血管阻力＞3.5wood單位，這些患者行肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)已確定心臟移植后會(huì)有右心衰竭。心臟移植術(shù)后右心功能不全是移植術(shù)后最重要的并發(fā)癥之一，其主要的原因是長期慢性心力衰竭導(dǎo)致的的肺動(dòng)脈高壓，肺血管重構(gòu)，甚至無肺動(dòng)脈高壓存在時(shí)，已出現(xiàn)肺血管病變。（5）合并肺動(dòng)脈高壓的瓣膜病患者圍手術(shù)期死亡率增加，且與其嚴(yán)重程度相關(guān)。

六、、LVDD的處理1.病因治療最重要；2.心房顫動(dòng)：電轉(zhuǎn)復(fù)心律或安碘酮注射,其他心律失常的處理；3.地高辛減慢心房顫動(dòng)的心室率；4.磷酸二酯酶抑制劑；

5.β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑可延長舒張充盈時(shí)間；6.左西孟旦（Levosimendan）：鈣通道增敏劑，增加心排出量和降低肺毛壓；增加心肌收縮力，而不增加氧耗和細(xì)胞內(nèi)鈣濃度；

7.利尿劑；8.ACEI聯(lián)合安體舒通可阻滯腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，改善心室的松弛；9.鈣拮抗劑：單用或與ACEI合用可有效地控制高血壓，并改善心肌肥厚；10.變力性藥物：限制型舒張功能不全可用這類藥物；11.新的BNP（nesiritide）滴注：心排出量加；12.NHE（Na+-H+交換）抑制劑可用于心肌頓抑后心功能不全。

七、先天性體—肺分流并發(fā)肺動(dòng)脈高壓

1.分類：

A.艾森門格綜合征：包括全部大的缺損，體—肺分流導(dǎo)致的肺血管阻力重度增加，并引起肺—體逆向或雙向分流，紫紺、紅細(xì)胞增多癥及多臟器受累。B.中和大的缺損，體—肺分流PAH:輕到中度肺血管阻力增加,體—肺分流為大量，靜息時(shí)無紫紺。C.小缺損PAH：小缺損（VSD通常＜1cm，ASD＜2cm),臨床像非常類似iPAH。D.矯治后PAH：先心病缺損已被矯治，肺動(dòng)脈高壓或術(shù)后即刻存在，或經(jīng)數(shù)月，數(shù)年后復(fù)發(fā)（ASD12%,VSD13%）。

2.患病率：先天性體—肺分流肺動(dòng)脈高壓患病率在西方國家估計(jì)在1.6～12.5例/百萬成人,其中25%～50%為艾森門格綜合征。臨床上，艾森門格綜合征為多器官受累，病情進(jìn)行性惡化。重癥階段的癥狀和體征包括中心性紫紺、呼吸困難、疲乏、咯血、暈厥及右心衰竭。艾森門格綜合征患者的生存時(shí)間顯然少于一般人群，但比同功能水平的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓為好。體—肺分流性肺動(dòng)脈高壓，特別是艾森門格綜合征的治療主要是靠臨床經(jīng)驗(yàn)，而不是循證醫(yī)學(xué)。

3.處理：

①一般措施：避免體力活動(dòng)、妊娠、感染、空中旅行、去高原、外科手術(shù)及必要時(shí)心理援助；②血液高粘性時(shí)（紅細(xì)胞壓積＞65%）可靜脈放血。③氧療的意見不一致，當(dāng)血氧飽和度能持續(xù)增加才應(yīng)用。④有肺動(dòng)脈血栓形成，并沒有或僅輕微咯血時(shí)可啟動(dòng)華法林抗凝。⑤三種糾正肺血管內(nèi)皮功能的靶向治療藥物有：前列環(huán)素、內(nèi)皮素受體拮抗劑及磷酸二酯酶-5抑制劑，用于已矯治、未矯治及艾森門格綜合征患者。艾森門格綜合征可行心臟缺損修復(fù)+肺移植，或心肺聯(lián)合移植。

八、其他肺血管病1.其他類型肺動(dòng)脈高壓，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病與肺動(dòng)脈高壓不成比例或病例不典型，應(yīng)尋找附加的肺血管病存在，如本周四上午門診：先心病房缺（卵圓孔未閉）+限制型心肌?。〝M行封堵術(shù)）；左肺楔形切除+肺動(dòng)脈高壓+全心擴(kuò)大+類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（當(dāng)?shù)胤蝿?dòng)脈高壓無藥治療）；肺動(dòng)脈瓣狹窄+卵圓孔未閉（上網(wǎng)查過肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后）；COPD+不成比例的肺動(dòng)脈高壓及其他；

2.其他肺血管病：肺栓塞、肺血栓形成、血管炎、腫瘤、外傷、動(dòng)-靜脈瘺（包括冠狀動(dòng)脈—肺動(dòng)脈交通）、大血管外壓及先天性畸形等。

左心舒張性心衰舉例（一）

患者男79，2019.4.30住院

高血壓25年，糖尿病10年，單腔起搏器（VVI)安置術(shù)24年。近來不能平臥，呼吸困難，雙下肢水腫。Bp140/70mmHg,頸靜脈怒張，兩肺無啰音，心率60次/分，律齊，無心臟雜音，肝大肋下5cm,雙下肢不腫。為明確心衰原因申請(qǐng)大查房。2010.4.27超聲：LAD51mm;LVD55mm;LVEF50%;RAD擴(kuò)大；RVD36mm;SPAP53mmHg;室間隔厚12mm;后壁厚11mm。胸片：兩肺淤血，葉間裂增厚，C/T0.73；胸部CT：肺動(dòng)脈增寬，未見肺動(dòng)脈栓塞。

診斷：左心舒張性心衰（全心衰竭），肺動(dòng)脈高壓原因：高血壓、糖尿病、長期起搏器治療2010.04.27胸部床旁像2010.05.12胸部床旁像