醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥診斷與預(yù)防

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥診斷與預(yù)防

一、概述靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deepvenousthromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary．thromboembolism，PTE)，是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，是醫(yī)療糾紛的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。

DVT的血栓成分：脂肪羊水空氣肺栓塞（PTE）肺梗死（±10％）肺血管床中已形成的血栓

誘發(fā)因素：兩大因素：易栓傾向、獲得性危險(xiǎn)因素FVleiden（APCR）

易栓傾向凝血酶原G20210A基因突變AT-Ⅲ缺乏

PC及PS缺乏

獲得性:幾乎覆蓋所有臨床各科獲得性危險(xiǎn)因素：

代謝綜合癥（高齡、肥胖）、曾經(jīng)VTE病史妊娠、口服避孕藥或激素替代治療

頸A和冠狀A(yù)病變、充血性心力不全、起搏器植入及使用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器靜脈瓣功能不全合并的靜脈曲張

腫瘤：血液腫瘤-淋巴瘤、真紅、血小板增多癥實(shí)體腫瘤-胃（Troussean‘s）、肺、肝等骨科手術(shù)：管狀石膏固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用骨水泥

病態(tài)活動(dòng)受限：腦卒中近期手術(shù)史（制動(dòng)3天以上）腹部中大手術(shù)、創(chuàng)傷中心靜脈置管急性感染

SLE、抗磷脂抗體綜合征經(jīng)濟(jì)艙綜合癥（ECS）

二、診斷胸部螺旋CT顯示肺血管和栓子

（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影

以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高肺動(dòng)脈段膨隆右心室增大胸腔積液

胸部X線平片特征異常率約占84%

肺動(dòng)脈造影pulmonaryangiography敏感性98%，特異性95-98%----金標(biāo)準(zhǔn)“血管樹修剪征”主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損完全閉塞“杯口癥”胸部螺旋CT

敏感性70-100%特異性76-100%部分充盈缺損

楔形陰影尖端指向肺門附壁充盈缺損“軌道征”

附壁充盈缺損

缺損邊緣指向胸壁

CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：螺旋CTP和電子束CTPA

PTE的重要診斷方式，無(wú)創(chuàng)性檢查直接證明血栓的存在直接顯示主肺動(dòng)脈及肺段血管管腔顯示腔內(nèi)血栓部位、形態(tài)、范圍血栓與管壁關(guān)系、腔內(nèi)受損情況評(píng)價(jià)右心室功能，鑒別胸肺疾病評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈血流灌注情況

生命體征平穩(wěn)時(shí)立即完成CTPA患者易接受識(shí)別段以上肺A內(nèi)栓子，敏感性和特異性較高識(shí)別新舊血栓的能力，確定溶栓方案

胸部MRI（無(wú)創(chuàng)）DVT的影像學(xué)檢查

下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)目前使用較少核素靜脈造影（99mTc標(biāo)記）核素肺通氣/灌注掃描意義（ventilation-perfusionratio，V/Q）

典型征象：肺段分布的肺灌注缺損和與通氣顯像不匹配

PTE敏感而無(wú)創(chuàng)傷的重要檢查方法

價(jià)值：胸片正常、無(wú)呼吸道病史、臨床低度懷疑PTE判斷下肢是否存在DVT

評(píng)估急性肺栓塞后三個(gè)月是否存在未來(lái)復(fù)發(fā)肺通氣灌注顯像——————————————

雙下肢深靜脈顯像——————————————雙下肢深靜脈顯像（正常）——————————————

雙下肢深靜脈顯像（異常）——————————————

UCG：肺動(dòng)脈收縮壓的診斷價(jià)值

＜30mmHg正常≥30~＜50mmHg輕度異常50-75mmHg中度異?！?5mmHg重度異常

≥30mmHg時(shí)需警惕發(fā)生肺栓塞血漿D-二聚體（D-D）

交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的一種特異的可溶性降解產(chǎn)物，

敏感性92%-100%，特異性40%溶栓治療過(guò)程中，D-D升高---療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，D-D不升高---新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-D正常，需進(jìn)行其它檢查對(duì)臨床低度懷疑者，如D-D正常，否定血栓栓塞的可能性

臨床表現(xiàn)：典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血，“肺梗死三聯(lián)征”

呼吸困難：發(fā)生率高達(dá)60%，為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以胸憋悶為主訴者須與勞力性心絞痛鑒別

胸痛：發(fā)生率17%，“胸膜痛”累及到胸膜，少數(shù)“心絞痛樣痛”為冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血

咯血：發(fā)生率3%，鮮紅色，量不多，數(shù)日后呈暗紅色，肺梗死所致

暈厥：PTE唯一首發(fā)癥狀，以猝死為重要臨床表現(xiàn)，高達(dá)40％的突然死亡率是大塊栓子栓塞導(dǎo)致，心輸出量突然下降造成一過(guò)性腦供血不足，伴呼吸困難和氣促其他癥狀：咳嗽，干咳為主，可伴哮鳴音驚恐感：胸痛或低氧血癥所致

特別強(qiáng)調(diào)：臨床同時(shí)表現(xiàn)典型“肺梗死三聯(lián)征”者不足30%DVT的重要提示

80%下肢靜脈系統(tǒng)DVT，50%并發(fā)肺栓塞

兩下肢同部位周徑相差1.0cmDVT是易發(fā)生肺栓塞重要病理性標(biāo)志肢體特征：腘靜脈堵塞：小腿腫脹