早期康復(fù)治療對腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響

早期康復(fù)治療對腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響

中風(fēng)患者的認(rèn)知障礙是中風(fēng)后的一種常見并發(fā)癥。50%~70%的腦卒中患者存在認(rèn)知功能障礙,以往臨床多強(qiáng)調(diào)腦卒中運(yùn)動功能的康復(fù),忽視認(rèn)知功能障礙的診治,它對患者的康復(fù)起到明顯的負(fù)性作用,嚴(yán)重阻礙患者的神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)。研究顯示,及早發(fā)現(xiàn)并治療此類患者,對血管性癡呆的預(yù)防有積極作用。本研究采用早期康復(fù)治療腦卒中住院患者,探討早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)對腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及療效,并觀察對患者日常生活活動能力(ADL)和神經(jīng)功能缺損的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及知情同意書選擇2008年1月~2012年12月在山東省萊蕪市矯形康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科、鋼城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科和山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者120例,男68例,女52例,年齡60~74(61.60±7.20)歲,隨機(jī)分為對照組和治療組,每組60例。經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診,均符合全國第四屆腦血管會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院時患者神經(jīng)功能缺損評分(NDS)>8分;意識清楚,能夠配合完成治療及簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)測評。文盲MMSE評分>17分,小學(xué)文化程度MMSE評分>20分,中學(xué)或以上文化程度MMSE評分>23分。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病年齡>75歲;腦卒中前有精神病史、失語、意識障礙、智能障礙或其他器質(zhì)性病變,合并心、腎功能衰竭或其他疾病的急性期?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。2組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型、MMSE評分及文化程度等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。1.2腦梗死后23d2組患者均行降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護(hù)劑、改善微循環(huán)藥物等常規(guī)基礎(chǔ)治療,對于腦卒中后認(rèn)知障礙的危險因素(如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病等)進(jìn)行干預(yù),使其達(dá)到穩(wěn)定有效狀態(tài);做好對癥處理及并發(fā)癥的防治;患者可以進(jìn)行推拿、針刺、自我鍛煉,也可以對患者進(jìn)行心理治療及日?？祻?fù)指導(dǎo),但這些方法不同于本研究的規(guī)范化治療。治療組在正常治療的基礎(chǔ)上,加用康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動療法和認(rèn)知功能訓(xùn)練,對于出現(xiàn)認(rèn)知障礙者可進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練的時間越早,效果越好,一般腦梗死后2~3d,腦出血后3~5d后,在患者生命體征穩(wěn)定的前提下,可根據(jù)患者具體情況對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動療法主要包括運(yùn)動功能訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練。采用Bobath技術(shù)進(jìn)行運(yùn)動功能訓(xùn)練。該方法主要包括床上體位正確擺放、正確臥位與坐位練習(xí)、坐位平衡訓(xùn)練、坐位與站位互換訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練;ADL訓(xùn)練包括更衣、進(jìn)餐、如廁、入浴、刷牙、擰毛巾等。可根據(jù)患者具體情況,ADL訓(xùn)練與Bobath技術(shù)運(yùn)動功能訓(xùn)練交叉進(jìn)行,2次/d,1次30~45min,1周訓(xùn)練6d,連續(xù)訓(xùn)練4周。認(rèn)知功能訓(xùn)練參照文獻(xiàn)的方法。定向力的訓(xùn)練包括對時間、地點、人物等方面,要求患者講述日期、時間、地點、人物、天氣等;綜合分析、判斷及計算能力訓(xùn)練,具體數(shù)字訓(xùn)練、幾張數(shù)字卡片由小到大或由大到小排列等;推理訓(xùn)練,從動植物、食品等物件,讓其盡量說出用途或與此物相關(guān)聯(lián)事情;分類訓(xùn)練,列舉一些物品單,按照不同用途、形狀等分別歸類;語言訓(xùn)練,讓患者大聲讀書、讀報,可與家人交流,也可以回憶往事,讓患者敘述。上述內(nèi)容為我們專門設(shè)計的表格,由醫(yī)師和家屬或護(hù)工共同完成并填寫。2次/d,1次30~45min。采用MMSE評定認(rèn)知功能,滿分30分,主要包括定向能力、注意能力、記憶能力、計算能力和語言能力;ADL和神經(jīng)功能測定分別采用Barthel指數(shù)(Barthelindex,BI)和NDS,于治療前24h及治療4周后進(jìn)行MMSE、NDS和BI進(jìn)行評定。并于出院90d后對患者進(jìn)行門診隨訪,采用MMSE、NDS和BI評定改善情況。1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)以ue0af±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.12組患者認(rèn)知并發(fā)癥情況比較治療組和對照組分別有59例和57例患者完成了治療,依據(jù)MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)判定,治療組與對照組各有9例和23例出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,其發(fā)生率分別是15.25%和40.35%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2.22nds評分和評分與治療前比較,2組治療后MMSE、BI評分升高,NDS評分降低(P<0.05);治療后與對照組比較,治療組的各項評分改善更明顯(P<0.05,表2)。2.3醫(yī)院對于患者認(rèn)知功能無改善的原因90d隨訪時,治療組患者的認(rèn)知功能及ADL較出院時有很大程度的改善與提高;對照組有5例患者認(rèn)知功能無明顯改善。治療組各項評分改善較對照組顯著,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3康復(fù)治療對腦卒中患者認(rèn)知障礙的影響及機(jī)制目前研究表明,腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素包括年齡、性別、受教育程度,老年、文化程度低的患者認(rèn)知障礙發(fā)生率明顯增高,可能與其腦的可塑性明顯降低,原有智能儲備減少有關(guān)。其還與高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病有關(guān),由于這些危險因素可引起反復(fù)腦微小血管病變、栓塞、痙攣、導(dǎo)致腦缺血、缺氧,患者出現(xiàn)明顯認(rèn)知障礙,甚至發(fā)生血管性癡呆。顧克金等認(rèn)為,腦卒中患者認(rèn)知障礙的發(fā)生與患者病程、病變部位、病灶的大小和數(shù)量、發(fā)作的次數(shù)、有無合并疾病等有關(guān)。其還與腦卒中后抑郁(PSD)嚴(yán)重程度及神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)。其出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的主要原因是腦卒中后直接腦損害或局部腦血流量降低,腦供血不足,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、神經(jīng)功能退化,神經(jīng)細(xì)胞變性、軟化和萎縮,影響了認(rèn)知的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。腦卒中后,因大腦組織缺血、缺氧,加速腦細(xì)胞功能失調(diào),破壞精神活動的完整性所致;腦卒中患者多伴有腦動脈硬化,在非腦卒中區(qū),出現(xiàn)腦供血、供氧相對不足,代謝極為活躍的額葉、海馬等,與智力、情緒、記憶有關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞及供血較差的腦深部結(jié)構(gòu)對缺血尤為敏感,逐漸出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列癥狀。腦卒中患者的常規(guī)基礎(chǔ)治療能夠降低顱內(nèi)壓,改善微循環(huán),有利于保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù);同時注重了對于腦卒中患者認(rèn)知障礙發(fā)生的可干預(yù)性危險因素進(jìn)行治療,如對伴有高血壓、糖尿病等危險因素的腦卒中患者,使其控制在穩(wěn)定有效狀態(tài),這些都能夠減少腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,2組患者治療后MMSE、BI及NDS評分較治療前均有明顯改善,并且治療組的MMSE、NDS、BI評分改善幅度均顯著優(yōu)于對照組;同時治療組腦卒中患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率為15.25%,對照組為40.35%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明,因為康復(fù)訓(xùn)練早期干預(yù)不僅可明顯改善患者肢體功能,降低致殘率,提高ADL,同時還可明顯減少腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生及減輕程度。其可能的機(jī)制是:(1)康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦卒中灶邊緣區(qū)皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞和突出結(jié)構(gòu)的恢復(fù),減少神經(jīng)細(xì)胞的壞死,保護(hù)瀕死的神經(jīng)細(xì)胞。(2)康復(fù)訓(xùn)練有利于腦缺血周圍發(fā)生功能重組,促進(jìn)大腦非損傷區(qū)域形成功能環(huán)路的重建,促進(jìn)腦卒中灶邊緣毛細(xì)血管的擴(kuò)張,誘導(dǎo)新生血管的形成,有利于改善腦循環(huán),促進(jìn)細(xì)胞代謝。(3)康復(fù)訓(xùn)練通過影響神經(jīng)系統(tǒng)各種基因與蛋白的表達(dá),改善病損區(qū)腦細(xì)胞營養(yǎng)和代謝,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。以上這些作用都有利于腦卒中后認(rèn)知功能改善。(4)康復(fù)訓(xùn)練由于能夠減少PSD的發(fā)生及減輕其程度,降低腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。因為腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與PSD嚴(yán)重程度密切相關(guān),PSD患者認(rèn)知功能障礙更嚴(yán)重,原因可能與癱瘓后患者與外界環(huán)境交流接觸減少,使精神活動受到抑制有關(guān)。(5)對于出現(xiàn)認(rèn)知障礙者進(jìn)行反復(fù)認(rèn)知功能訓(xùn)練,有利于增加患者記憶能力,激發(fā)思維活力,