三級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法1

三級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法（征詢意見稿）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)6.1.1.1【C】院及科室命名規(guī)范，提供的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機(jī)構(gòu)者，均持有省級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門1.依法登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗(yàn)。醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件或復(fù)印件（正、副本均須提供，且副本必須提供原件）；正在申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)相關(guān)證明；以“中心”或“研究所”命名內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)獲準(zhǔn)設(shè)置的省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門審批文件｛B｝；（北大）前三個(gè)年度醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表?！静榭磁c醫(yī)院有長(zhǎng)期資金往來的第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)種類、范圍，排除“院中院”】｛A｝。1.醫(yī)院班子成員、職能部門中層干部各3名；不同崗位、不同級(jí)別員工10人?！驹L談提綱：本人所知道的醫(yī)院內(nèi)設(shè)以“中心''或“研究所”命名機(jī)構(gòu)名稱、數(shù)量等信息；醫(yī)院實(shí)行對(duì)外出租、承包科室或按照“院中院”模式管理機(jī)構(gòu)名稱、數(shù)量及業(yè)務(wù)管理、利益分配方式等?！?.門（急）診科室、住院病區(qū)各10個(gè)。【訪視內(nèi)容：科室設(shè)置、名稱、所開展診療項(xiàng)目及其范圍的規(guī)范性及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許登記事項(xiàng)的相符性；部門執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)范圍與本部門所開展診療項(xiàng)目及其范圍的相符性；門急診公共區(qū)域明顯處所公示診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，并提供有多種監(jiān)督投訴方式｛B｝?！浚ū贝螅┽t(yī)院實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項(xiàng)醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致?！綛】符合'C'，并1.診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯處所，接受社會(huì)與公眾監(jiān)督檢查。1.醫(yī)院內(nèi)設(shè)以“中心”或“研究所”命名的機(jī)構(gòu)、實(shí)行對(duì)外出租、承包的科室或按照“院中院”模式管理機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況?！咀粉檭?nèi)容：機(jī)構(gòu)檔案、2.醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi)生

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核行政部門審批文件財(cái)務(wù)報(bào)表和現(xiàn)場(chǎng)察【A】符合'B'，并看。】1.無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院6.1.2在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。6.1.2.1【C】在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)。同本項(xiàng)下6.1.1.1之C1。1.醫(yī)院班子成員、職能部門中層干部各3名；不同崗位、不同級(jí)別醫(yī)師、護(hù)士及其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員各5人?！驹L談提綱：作為本崗位/職位主要執(zhí)業(yè)依據(jù)與規(guī)范的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的名稱、主要內(nèi)容和法律責(zé)任｛｛6.1.2.2之B、A｝；醫(yī)院對(duì)技術(shù)準(zhǔn)入與診療權(quán)限授予的規(guī)定及執(zhí)行程序；根據(jù)自身感受和認(rèn)識(shí)，認(rèn)為評(píng)審?fù)趦?nèi)醫(yī)院發(fā)生的最重大不良事件是什么（至少說出1項(xiàng)）；參加醫(yī)院組織的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章1.門（急）診科室、住院病區(qū)各5個(gè)（其中須包括開展三類醫(yī)療技術(shù)與實(shí)行診療權(quán)限授權(quán)管理的住院病區(qū)各2個(gè)）。【訪視內(nèi)容：依法依規(guī)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)實(shí)際情況；醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與診療權(quán)限授予規(guī)定執(zhí)行情況?！?.開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)實(shí)施依法規(guī)范執(zhí)業(yè)、對(duì)技術(shù)準(zhǔn)入與診療權(quán)限授予實(shí)行監(jiān)督管理的規(guī)定及其執(zhí)行文件（包括醫(yī)院現(xiàn)開展一、三類技術(shù)獲準(zhǔn)證明、技術(shù)準(zhǔn)入與診療權(quán)限授予論證、申報(bào)、考核、批準(zhǔn)和發(fā)布等相關(guān)資料。2.醫(yī)院綜合辦公室（含黨委和行政）、紀(jì)委、監(jiān)察和投訴（信訪）接待部門相關(guān)資料，內(nèi)容包括但不限于評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查記錄；接受衛(wèi)生行政部門及其他執(zhí)法執(zhí)紀(jì)部門查處案件記錄/資料；衛(wèi)生行政部門及其他執(zhí)法執(zhí)紀(jì)部門已受理或者正在調(diào)查尚未結(jié)案案件資料；對(duì)發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到依法處罰程度違規(guī)行為予以3.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改—【B】符合'C'，并評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核【A】符合'B'，并整改資料；各主管職能部門對(duì)依法依規(guī)開展診療活動(dòng)實(shí)行全過程監(jiān)督規(guī)范、指導(dǎo)檢查、分析改進(jìn)，以及反映實(shí)、診療護(hù)理規(guī)范專門培訓(xùn)考核的時(shí)間、次數(shù)、頻度、形式和培訓(xùn)主要內(nèi)容{6.1.2.2}等 2.5名入職時(shí)間不足12個(gè)月的員工?！驹L談提綱：作為本崗位/職位主要執(zhí)業(yè)依據(jù)與規(guī)范的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的名稱、主要內(nèi)容和法律責(zé)任；入職上崗前參加醫(yī)院組織法律法規(guī)培訓(xùn)考核的時(shí)間、次數(shù)/課時(shí)、形式、主講人、培訓(xùn)主要內(nèi)容、考核方式，以及對(duì)培訓(xùn)教育的評(píng)價(jià)與接受教職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。6.1.2.2【C】醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)0有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)開展法律法規(guī)教育與效果評(píng)價(jià)的規(guī)定，以及相關(guān)規(guī)定執(zhí)彳丁證明文件（內(nèi)容包括但不限于主管職能部門及其職責(zé)；教育培訓(xùn)種類、對(duì)象、范圍、時(shí)限、形式和基本內(nèi)容；工作中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃；計(jì)劃執(zhí)行與落實(shí)記錄及其他形式的證明/憑證；開展培訓(xùn)教育效果考核與雙向評(píng)價(jià)的證明/憑證等）?！?.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、職能部門中層干部各2名；不同管理與后勤保障崗位工作人員各3名；不同崗位、級(jí)別醫(yī)師、護(hù)士和其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員各5名?！究己藘?nèi)容：由考核題庫(kù)考中隨機(jī)調(diào)儲(chǔ)存題目進(jìn)行詢問，核實(shí)員工對(duì)對(duì)法律法規(guī)知曉率?！?.新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn),考核合格后方可上崗。【B】符合'C'，并1.進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)，提高培訓(xùn)效果?！?.員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率390%?！続】符合'B'，并員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%o6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)6.1.3.1【C】

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)的規(guī)定，以及規(guī)定執(zhí)行落實(shí)記錄及其他形式證明/憑證。內(nèi)容包括但不限于衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與準(zhǔn)入；準(zhǔn)入后執(zhí)業(yè)范圍、地點(diǎn)、時(shí)間等注冊(cè)事項(xiàng)與執(zhí)業(yè)行為考核與監(jiān)管；研究生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理辦法；主管職能部門對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)情況實(shí)施有效監(jiān)管的工作記錄與憑證{B}等。1.門（急）診、住院病區(qū)有研究生、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生，以及外聘衛(wèi)生技術(shù)人員工作的單元各5個(gè)。【訪視內(nèi)容：衛(wèi)生技術(shù)人員依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況。】2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)?！綛】符合'C'，并1.職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完1.醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理檔案資料。3.實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。【A】符合'B'，并

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。6.1.4按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。6.1.4.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠1.根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。同本項(xiàng)下6.1.1.1C1。發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準(zhǔn)，符合法規(guī)要求。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告發(fā)布管理的規(guī)定，以及近3年發(fā)布醫(yī)療廣告完整資料?！?.院內(nèi)信息公示、發(fā)布和獲取地；登錄醫(yī)院網(wǎng)站?！驹L視內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)信息發(fā)布、宣傳真實(shí)性、規(guī)范性與更新的及時(shí)性?！?.近3年發(fā)布醫(yī)療廣告2例（通過當(dāng)?shù)刂鞴苄姓块T和網(wǎng)絡(luò)等途徑查尋、篩選確定）?！咀粉檭?nèi)容：已經(jīng)或正—【B】符合'C'，并在發(fā)布醫(yī)療廣告/信息獲準(zhǔn)發(fā)布的批復(fù)文件及證明資料（包括提交審批申請(qǐng)和清樣。）1.有職能部門負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督2.根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況及時(shí)更新服務(wù)信【A】符合'B'，并職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核6.1.5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。6.1.5.1【C】制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性。1.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范01.以文件形式正式下發(fā)執(zhí)行的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。2.開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。1.醫(yī)院全員管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范培訓(xùn)計(jì)劃及執(zhí)行文件。3.各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求，知曉率31.管理職能部門、后勤保障部門員工各5名；不同崗位、不同級(jí)別臨床醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)持部門衛(wèi)生技術(shù)各10名?！究己藘?nèi)容：對(duì)本部門、本崗位主要管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范和履職要求的了解掌握情況?！俊綛】符合'C'，并1.各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率390%2.職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措1.主管職能部門對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范落實(shí)、執(zhí)行情況加強(qiáng)監(jiān)管、督促改進(jìn)的工作記錄與證明?！続】符合'B'，并

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂,及時(shí)更新。1.近3年醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)修訂、更新時(shí)間、依據(jù)/理由、條目、和內(nèi)容，提供加注標(biāo)注的修訂、更新前后的不同版本。6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)6.2.1.1【C】實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)。1.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)與責(zé)任明確。醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)建立科學(xué)、民主決策與執(zhí)行機(jī)制，落實(shí)“三重一大”要求、自覺接受職工評(píng)議的規(guī)定，內(nèi)容包括且不限于醫(yī)院議事、決策規(guī)則與程序；行政查房規(guī)則與程序；領(lǐng)導(dǎo)述職并接受員工評(píng)議規(guī)則與程序；（三重一大）事項(xiàng)集體討論、決策，按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示并接受職工監(jiān)督的規(guī)則和程序{6.2.1.2}。近3年職代會(huì)、院務(wù)會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨政聯(lián)席會(huì)議、院周會(huì)等會(huì)議記錄/紀(jì)要和行1.領(lǐng)導(dǎo)班子成員；綜合辦公室、人事、賬務(wù)、基建、科研、紀(jì)檢監(jiān)察及重要業(yè)務(wù)職能科室負(fù)責(zé)人。【訪談提綱：本人分管/擔(dān)任負(fù)責(zé)人的職能部門職責(zé)與本崗位責(zé)任；醫(yī)院規(guī)定的議事規(guī)則及執(zhí)行、落實(shí)情況；仍然從事臨床專業(yè)工作的兼職院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人的周程安排（北大）；行政1.院長(zhǎng)信箱設(shè)置場(chǎng)所及主管員工意見、建議接收處理職能部門（登錄醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)）。【訪視內(nèi)容：醫(yī)院與員工的有效溝通；員工參與醫(yī)院管理方式和所提具體意見、建議及其處理?！?.院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展相關(guān)3.院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，開展行政查房。4.院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會(huì)或全體員工述職，接受職工的評(píng)議?！続】符合'C'，并

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核院長(zhǎng)充分授權(quán)，尊重職能部門職責(zé)和意見。政查房記錄（北大）；3.近3年院領(lǐng)導(dǎo)年度述職、考評(píng)和接受群眾評(píng)議材料。查房方式、時(shí)間和基本內(nèi)容構(gòu)成；相關(guān)重大事前論證規(guī)則和程序｛6.2.1.2B｝；收集、反饋員工建議和意見；的渠道、方式和鼓勵(lì)措施｛A｝?！?.醫(yī)院職工代表大會(huì)非領(lǐng)導(dǎo)或中層干部工表5名?！驹L談內(nèi)容：醫(yī)院對(duì)職工代表提出意見、建議、提案的回復(fù)辦理情況；三重一大事項(xiàng)向職代會(huì)通報(bào)并接受監(jiān)督情況（北大）；職工參與醫(yī)院管理，提出意見、建議的渠道等。】 3.不同崗位、不同級(jí)別普通員工10名（其中至少6名醫(yī)務(wù)人員）。【近3年公開的“三重一大”【A】符合'B'，并鼓勵(lì)全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。6.2.1.2【C】醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示?！綛】符合'C'，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉率3事項(xiàng)、主要內(nèi)容及信息獲渠道等?！?.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證?！続】符合'B'，并相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核6.2.2醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問6.2.2.1【C】醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。有組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門職責(zé)的規(guī)定及組織架構(gòu)圖；如做過更新須提供更新前后不同版本的組織結(jié)構(gòu)圖（需標(biāo)注更新內(nèi)容及理由）。【B】符合'C'，并組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院職工?！続】符合'B'，并醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新。6.2.2.2【C】依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流1.有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。以正式文件形式下發(fā)執(zhí)行的醫(yī)院工作制度（內(nèi)容包括但不限于責(zé)任部門、崗位設(shè)置與職能；工作規(guī)范、時(shí)限與流程；執(zhí)行落實(shí)情況的監(jiān)督檢查與反饋、處置等。各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布流程及實(shí)際工作記錄。1.管理職能部門、臨床科室和醫(yī)技科室各5個(gè)?！驹L視內(nèi)容：本部門工作制度。重點(diǎn)查看其與醫(yī)院工作制度以、部門職責(zé)分工及組織架構(gòu)圖的一致性、適應(yīng)性、實(shí)用性和更新、調(diào)整的及時(shí)性；工作制度發(fā)布、保管及查閱方法、渠道和形2.有各部門工作制度和流程。3.能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整,及時(shí)更新?！綛】符合'C'，并

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核1.醫(yī)院對(duì)各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布式；目標(biāo)管理責(zé)任制實(shí)踐形式，科室員工對(duì)既定/在執(zhí)行目標(biāo)管理責(zé)任考核指標(biāo)的知曉程度】2.有多種渠道（如編印成冊(cè)、上網(wǎng)等）方便員工查閱。【A】符合'B'，并管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%,并自覺落實(shí)執(zhí)行，成效1.25名不同崗位、不同層級(jí)管理人員（其中職能部門管理人員10名{6.2.2.3}）?！驹L談提綱：對(duì)本部門/本崗位工作制度、流程、崗位職責(zé)以及對(duì)管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率；近2個(gè)考核年度本/部門考核結(jié)果及獎(jiǎng)懲規(guī)定兌現(xiàn)情況】6.2.2.3【C】加強(qiáng)管理部門的效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。1.實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制,有考核辦法?；谀繕?biāo)管理責(zé)任制的醫(yī)院管理部門工作績(jī)效考核辦法/方案（內(nèi)容包括但不限于效能建設(shè)、考評(píng)主管職能部門及其職責(zé)；與各業(yè)務(wù)職能部門、臨床科室（含醫(yī)技科室）明確目標(biāo)管理責(zé)任內(nèi)容、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和方法的形式、程序；效能建設(shè)與評(píng)估方法、程序及獎(jiǎng)懲措施等）。效能建設(shè)主管職能部門對(duì)目標(biāo)責(zé)任落實(shí)情況定期督導(dǎo)檢查工作文件（內(nèi)容包括但不限于與各業(yè)務(wù)職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室等簽署的正在執(zhí)行的目標(biāo)管理責(zé)任文件；對(duì)各部門目標(biāo)責(zé)任落實(shí)情況開展督導(dǎo)檢查、實(shí)施獎(jiǎng)懲的記錄；近3年全院目標(biāo)責(zé)任制考核工作完整資料，2.有指定職能部門負(fù)責(zé)效能建設(shè)，提高執(zhí)行力。3.職能部門人員對(duì)本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率380%?！綛】符合'C'，并1.對(duì)目標(biāo)責(zé)任的落實(shí)情況有定期督導(dǎo)檢查。2.落實(shí)目標(biāo)考核獎(jiǎng)懲措施?！続】符合'B'，并實(shí)現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評(píng)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核6.2.3各科室、部門責(zé)任明確，定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。6.2.3.1【C】部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開會(huì)議并有記錄。1.定期召開部門內(nèi)會(huì)議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會(huì)議（如職能部門間、院-科間、臨床-護(hù)理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)完善內(nèi)部信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)，實(shí)施多部門聯(lián)席會(huì)商機(jī)制的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于部門內(nèi)部工作會(huì)議、跨部門工作會(huì)議、多部門參與的聯(lián)席會(huì)議或院長(zhǎng)辦公擴(kuò)大會(huì)議召開、管理與會(huì)議重要決定傳達(dá)；效能管理部門對(duì)會(huì)議決議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)等規(guī)定。指定時(shí)段內(nèi)部門工作會(huì)議、跨部門工作會(huì)議及有多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議或院長(zhǎng)辦公擴(kuò)大會(huì)議（每季度至少召開1次）原始記錄及會(huì)議紀(jì)要（重點(diǎn)查看會(huì)議議題、牽頭部門、研究事項(xiàng)），以及效能管理部門對(duì)會(huì)議決議執(zhí)行的監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)的工作記錄。1.醫(yī)院及職能部門領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室和醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人各10名?！驹L談提綱：近期主持召開/參加部門內(nèi)部工作會(huì)議、跨部門工作會(huì)議、多部門聯(lián)席會(huì)議或院長(zhǎng)辦公擴(kuò)大會(huì)議的情況；對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行部門內(nèi)/間信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制及會(huì)議管理制度的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)；對(duì)已傳達(dá)會(huì)議重要決定了解與執(zhí)行情況；實(shí)際工作中常用的質(zhì)量改進(jìn)方法、質(zhì)量管理技術(shù)工具及成效{6.2.4.1}?！坑卸嗖块T共同參與的聯(lián)席會(huì)議或擴(kuò)大的院長(zhǎng)辦公會(huì)議，研究重大事項(xiàng)貫徹落實(shí)及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1-2次，并有記錄查詢。每次會(huì)議有明確議題和明確牽頭部【B】符合'C'，并1.會(huì)議重要決定能有效傳達(dá)到相關(guān)部門和員工。2.效能管理部門對(duì)執(zhí)行每次會(huì)議決議有監(jiān)督檢查、追蹤【A】符合'B'，并1.溝通效果良好，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。1.醫(yī)院多部門團(tuán)結(jié)協(xié)作、交流溝通取得良好效果的典型案例及相關(guān)的記錄。2.執(zhí)行會(huì)議決議有成效。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核6.2.4管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。6.2.4.1【C】醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握1.醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)0醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)對(duì)各級(jí)管理人員進(jìn)行法律法規(guī)、管理知識(shí)與技能實(shí)施教育培訓(xùn)的規(guī)定。管理人員法律法規(guī)、管理知識(shí)與技能教育培訓(xùn)計(jì)劃及執(zhí)行文件，包括但不限于培訓(xùn)安排、課程設(shè)置、考勤考核及學(xué)分授予等，教育培訓(xùn)課程中至少要安排一至二項(xiàng)醫(yī)院日常運(yùn)用質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具的系統(tǒng)培訓(xùn)｛B｝。醫(yī)院有效執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，將管理工具運(yùn)用于工作實(shí)際并取得良好成效證明，包括經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、發(fā)表的論文、專者等。｛A｝2.相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)380%,培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年312個(gè)學(xué)時(shí)。【B】符合'C'，并醫(yī)院至少能運(yùn)用一至二項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。【A】符合'B'，并醫(yī)院對(duì)有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行,將管理工具運(yùn)用于工作實(shí)際并取得良好成效，有總結(jié)或醫(yī)院管理論文、專者發(fā)表。6.2.5建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。6.2.5.1【C】

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作0有明確的部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集,根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報(bào)告。1.主管職能部門對(duì)建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系運(yùn)行、數(shù)據(jù)收集進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工負(fù)記錄、定期報(bào)告等資料?！綛】符合'C'，并1.醫(yī)院運(yùn)用質(zhì)量改進(jìn)方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具對(duì)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)分析、檢查，以及檢查數(shù)據(jù)信息在醫(yī)療質(zhì)量管理、績(jī)效分配中有效應(yīng)用，取得成效的資料。能夠使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔?duì)醫(yī)院運(yùn)彳丁和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析、檢【A】符合'B'，并能夠?qū)⒎治?、檢查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進(jìn)與完善，并取得良好效果。6.3.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。6.3.1.1【C】明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)。1.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展1.醫(yī)院中長(zhǎng)期（3年以上）建設(shè)發(fā)展規(guī)劃與基于規(guī)劃編制的年度工作計(jì)劃。內(nèi)容包括2.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會(huì)宣傳但不限于醫(yī)院發(fā)導(dǎo)建設(shè)宗旨、愿景、目標(biāo)、功能任務(wù)，以及實(shí)施/實(shí)現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)的工作與保障措施（實(shí)施方法、步驟、分工和預(yù)算，｛6.3.2.1B｝）、時(shí)間進(jìn)度安排及階段性目標(biāo)達(dá)成的考核評(píng)估等，重點(diǎn)查看規(guī)劃與醫(yī)院功能定位、任務(wù)承擔(dān)一致性｛6.3.2.1B｝；醫(yī)院規(guī)1.問卷調(diào)查不同崗位、不同級(jí)別的20名員工?！締柧韮?nèi)容：醫(yī)院中長(zhǎng)期建設(shè)發(fā)展規(guī)劃確定的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)；近3年來醫(yī)院建設(shè)發(fā)展（主要是圍繞功能任務(wù)定位開展的具1.10個(gè)住院病區(qū)?！驹L視內(nèi)容：探訪10名住院患者，醫(yī)院是否就醫(yī)院發(fā)展建設(shè)宗旨、愿景、目標(biāo)及功能任務(wù)做了宣傳，以及宣傳的形式、內(nèi)容和對(duì)上述內(nèi)容了解程度及感受；科室年度【B】符合'C'，并1.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門和職工共同討論參與制

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核2.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率3劃與年度計(jì)劃經(jīng)過職工代表大會(huì)討論通過｛6.3.2.1A｝。2.以達(dá)成對(duì)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃組織內(nèi)部及社會(huì)認(rèn)同為目標(biāo)，應(yīng)用多種途徑有效教育全體員工，并向患者、社會(huì)宣傳；以及各部門及全體員工參與醫(yī)院宗旨、愿景、目標(biāo)等發(fā)展建設(shè)規(guī)劃內(nèi)容討論、制定的記錄與憑證｛B｝。體工作）主要成就；醫(yī)院未來2-3年內(nèi)建設(shè)發(fā)展主要目標(biāo)、項(xiàng)目/內(nèi)容和具體計(jì)劃；本人及所在部門參與醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃制定、征求意見的情況｛6.3.2.1B｝等】（北大）2.管理職能部門、臨床科室、醫(yī)技部門員工各個(gè)5人（其中至少包括1名負(fù)責(zé)人）?！驹L談提綱；醫(yī)院的規(guī)計(jì)劃［重點(diǎn)查閱與醫(yī)院總體規(guī)劃、計(jì)劃的相符/相關(guān)性（北大）?！俊続】符合'B'，并1.員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵,并能被患者感受和認(rèn)可。2.各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開展,并取得成效。6.3.2制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。6.3.2.1【C】劃目標(biāo)以及本部門、本科室計(jì)劃任務(wù)和主要目標(biāo)的知曉程度?！扛鶕?jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。1.根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度2.醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針與策略與功能任務(wù)相一致。3.根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定各科室的年度計(jì)【B】符合'C'，并1.醫(yī)院的遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核2.規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。3.科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率380%?！続】符合'B'，并1.醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃經(jīng)過職工代表大會(huì)討論通過。2.各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率6.3.3有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安6.3.3.1【C】醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。1.有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。1.醫(yī)院近3年內(nèi)完成建設(shè)和在建項(xiàng)目檔案，檔案資料包括但不限于報(bào)經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核2.按國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃；建設(shè)項(xiàng)目論證、審核文件（重點(diǎn)核實(shí)所安排基本建設(shè)項(xiàng)目與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符性）｛B｝；基建項(xiàng)目全過程【B】符合'C'，并跟蹤審計(jì)報(bào)告，第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)出具的工程結(jié)算、工程財(cái)務(wù)決算審計(jì)報(bào)告，接受有關(guān)部門監(jiān)督無(wú)被查實(shí)違規(guī)、違紀(jì)、違法案件證明｛A｝等01.醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。2.各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整?！続】符合'B'，并加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理,重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件6.3.3.2【C】醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)1.醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。所在地及上級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院建筑衛(wèi)生學(xué)審查意見及對(duì)在用建筑進(jìn)行感染管理檢查或衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（檢測(cè)）/質(zhì)控結(jié)果的書面反饋或記錄：醫(yī)院在用建筑消防驗(yàn)收批文和消防部門出具的效期內(nèi)安全檢查合格報(bào)告/證明與環(huán)保主管部門出具的環(huán)評(píng)報(bào)告｛A｝o1.醫(yī)院在用業(yè)務(wù)用建筑?！驹L視內(nèi)容：消防設(shè)備、設(shè)施配備與完好程度；醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求，包括色彩、采光、通風(fēng)、燈具、通道、警示和醫(yī)用廢棄2.醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求?！綛】符合'C'，并

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。物管理；近5年內(nèi)新建、改建、擴(kuò)建建筑布局、流程及就診方便程度{B}】【A】符合'B'，并醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評(píng)估。6.4.1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管6.4.1.1【C】設(shè)置人力資源管理部門，人事管理制度健全。1.設(shè)置專職人力資源管理部門,職責(zé)明確。同本項(xiàng)下6.2.2.1之C1。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)人力資源管理的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于主管職能部門及管理崗位設(shè)置與職責(zé)；人員聘用、職務(wù)聘任、崗位管理、績(jī)效考評(píng)、效益分配和獎(jiǎng)懲實(shí)施等的規(guī)定、方法和程序。1.人力資源管理職能部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)崗位工作人員2名?！驹L談提綱：醫(yī)院現(xiàn)行的人力資源管理基本方法與主要特征；本部門/崗位職責(zé)與主要工作；本崗位工作完成情況與工作量等】2.有人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時(shí)更新。3.人事制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職工查詢?！綛】符合'C'，并1.相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位的履職要求知曉率380%。2.問卷調(diào)查不同科室、崗位和級(jí)別員工30名（其中醫(yī)務(wù)人員不少于20名）?！締柧韮?nèi)容：獲取本崗位工作的方2.建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核【A】符合'B'，并式；對(duì)本崗位職位聘任、職務(wù)/稱晉升、績(jī)效考核及獎(jiǎng)懲規(guī)定等人力資源管理相關(guān)信息的獲知渠道與知曉程度；目前崗位工作量（測(cè)算工作飽和程度｛6.4.1.3A｝）；對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行人力資源管理方式的滿意度及主要不滿意事項(xiàng)/規(guī)定；本人所了解的醫(yī)院人力資源配置調(diào)整實(shí)例，以及人才選拔、培養(yǎng)規(guī)劃與實(shí)施情況｛6.4.1.2｝等】。人力資源部門組織健全，制度完善，能夠滿足臨床服務(wù)與醫(yī)院管理需要。6.4.1.2【C】醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配置方案。1.有人力資源發(fā)展規(guī)劃,符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃中有關(guān)人力資源發(fā)展的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于滿足醫(yī)院整體發(fā)展要求與功能任務(wù)的人力資源需求、配置與管理；人才隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃、措施；人力資源配置原則、工作崗位設(shè)置與調(diào)整方案（含設(shè)置與調(diào)整依據(jù)、規(guī)范、程序和現(xiàn)崗位設(shè)置名錄等）。近3年人力資源配置調(diào)整文字資料，包括調(diào)整原因、內(nèi)容、方案、措施、程序及效果等。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表與工資發(fā)放表。2.有人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃,符合持續(xù)發(fā)展而要。有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)1=9=1—cz=L置方案。有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程—【B】符合'C'，并1.有落實(shí)人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得到落實(shí)。2.人才梯隊(duì)合理，滿足醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需要。3.人力資源配置與崗位設(shè)置方案得到落實(shí)。4.按照人力資源配置調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和程序，根據(jù)醫(yī)療工作需求適時(shí)合理調(diào)整配置【A】符合'B'，并

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核人才梯隊(duì)建設(shè)、人力資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求,符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)6.4.1.3【C】衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。(1)衛(wèi)技人員與開放床位之比不彳低于1.15:1。(2)衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)370%。(3)護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)350%。(4)病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比不低于0.4:1【B】符合'C'，并病房護(hù)士:實(shí)際開放床位30.6:1?！続】符合'B'，并需依據(jù)各相關(guān)評(píng)審信息綜合判定。人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要，與實(shí)際開放床位規(guī)模相一致。6.4.1.4【C】專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格。1.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在1.在院執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員崗位任職資格信息、執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息(匯總表，如有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)信息需注明)。(北大)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核2.主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員,配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室370%。2.專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案（可為備存的經(jīng)過審核認(rèn)證的復(fù)印件）｛B｝。3.試行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行?！綛】符合'C'，并1.有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序2.有專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料。（經(jīng)過審核認(rèn)證的復(fù)印件）【A】符合'B'，并需依據(jù)各相關(guān)評(píng)審信息綜合判定。有崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)管,無(wú)未經(jīng)注冊(cè)開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)6.4.1.5【C】有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療。1.有院科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)建立、實(shí)施人員緊急替代機(jī)制的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于院科兩級(jí)工作人員緊急替代原則、措施和程序，以及主管職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和有效監(jiān)管的規(guī)定。1.5名承擔(dān)緊急替代任務(wù)人員（根據(jù)聯(lián)絡(luò)方式隨機(jī)抽取確定）?！究己藘?nèi)容：替代程序、方案的內(nèi)容?！?.有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。3.相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案?！綛】符合'C'，并主管職能部門按照制度和流程,落實(shí)監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄【A】符合'B'，并

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核人員緊急替代機(jī)制落實(shí)到位，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6.4.2.1【C】衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用01.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案,并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。1.存有個(gè)人資質(zhì)文件的（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，內(nèi)容包括但不限于入職/上崗技術(shù)能力評(píng)估；按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括:業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德）進(jìn)行的重新審核評(píng)估結(jié)論｛B｝；高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)人員的考核評(píng)估內(nèi)容、程序和結(jié)論｛B｝；所在科室履職考核記錄與評(píng)價(jià)｛B｝；職能部門對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況實(shí)施監(jiān)管、授權(quán)后的追蹤與成效評(píng)價(jià)，交將結(jié)論用于個(gè)人考核、聘用依據(jù)的相關(guān)資料。1.（依據(jù)個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案）隨機(jī)抽取醫(yī)師、護(hù)士及其它衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位人員各5名。【考核內(nèi)容：對(duì)照醫(yī)院提供的崗位設(shè)置與管理規(guī)定考查本人工作崗位職責(zé)和履職要求；對(duì)本人前一考核周期科室及醫(yī)院給予的考核結(jié)果的了解情況及認(rèn)同程度。】2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合'C'，并1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括:業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德）進(jìn)行重新審2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)?！続】符合'B'，并職能部門對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進(jìn)行授權(quán)后的追蹤與成效評(píng)價(jià)，作為個(gè)人考核、聘用依據(jù)。6.4.2.2【C】外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。1.有外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)外來短期工作人員從事臨床診療工作的規(guī)定，內(nèi)容包括/口刀FTIX曰工 甘目一T佐AH2.有對(duì)直接從事臨床診療工作的國(guó)內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度，并與國(guó)家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定但不限于短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)核準(zhǔn)、確認(rèn)、準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)監(jiān)管，以及執(zhí)業(yè)不良事件查處與責(zé)任追究的規(guī)范和程序。2.在院執(zhí)業(yè)或直接從事臨床診療工作的外來短期工作人員管理檔案。3.對(duì)國(guó)內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任?！綛】符合'C'，并國(guó)內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書面知情【A】符合'B'，并

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核職能部門對(duì)管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員進(jìn)行監(jiān)管，有詳細(xì)的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評(píng)價(jià)。1.主管職能部門對(duì)管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員實(shí)施有效監(jiān)管、質(zhì)量追蹤與成效評(píng)價(jià)的證明資料/憑證。6.4.3有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組6.4.3.1【C】實(shí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度1.有新員工崗前培訓(xùn)制度。醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)實(shí)施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員入/轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)｛6.4.3.2｝、繼續(xù)教育｛6.4.3.3｝和加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于主管職能部門及工作崗位設(shè)置與職責(zé)；各種培訓(xùn)與繼續(xù)教育計(jì)劃編制、組織實(shí)施、考核評(píng)估及檔案建立；培訓(xùn)教育資金與設(shè)備設(shè)施保障；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫(kù)（能夠提供全院、科室、個(gè)人實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)、考核等信息）的建立與管理；培訓(xùn)與教學(xué)質(zhì)量及效果評(píng)價(jià)及改進(jìn)要求等。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員入/轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)｛6.4.3.2｝和繼續(xù)教育｛6.4.3.3｝實(shí)際操作1.5名近3年內(nèi)入職、輪/換崗衛(wèi)生技術(shù)人員。【訪談內(nèi)容：入職、輪/換崗上崗前培訓(xùn)的組織者，接受培訓(xùn)方式、內(nèi)容及考核等】2.有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。3.有指定的職能部門負(fù)責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工作?！綛】符合'C'，并1.有針對(duì)不同培訓(xùn)要求制定的崗前培訓(xùn)大綱、教學(xué)計(jì)劃2.有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個(gè)人技術(shù)檔案。3.有完整的崗前培訓(xùn)資料?！続】符合'B'，并有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和崗前培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核6.4.3.2【C】記錄/證明，以及包含完整培訓(xùn)與繼續(xù)教育信息的個(gè)人技術(shù)檔案。3.醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員入/轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)｛6.4.3.2｝和繼續(xù)教育｛6.4.3.3｝工作開展情況實(shí)施有效監(jiān)督管理、評(píng)估評(píng)價(jià)，促進(jìn)工作持續(xù)改進(jìn)工作記錄/證明，重點(diǎn)查看醫(yī)院所有住院醫(yī)師按規(guī)定全部參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的憑證、繼續(xù)教育學(xué)分手冊(cè)。 4.設(shè)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的需提供審批文件及外院和社會(huì)住院醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)記錄｛6.4.3.2B｝o實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實(shí)施記錄。1.住院醫(yī)師5名。【訪談提綱：接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的形式、內(nèi)容和效果?！?.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)和管理人員，負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作。3.本院住院醫(yī)師按規(guī)定全部參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?！綛】符合'C'，并有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，能夠接收外院和社會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)【A】符合'B'，并有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)監(jiān)管和評(píng)價(jià)，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。6.4.3.3【C】實(shí)施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度01.根據(jù)衛(wèi)生部、教育部《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定（試行）》要求，制定本院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方案,實(shí)施衛(wèi)生技術(shù)人員全員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織機(jī)構(gòu)，有職能部門負(fù)責(zé)具體組織實(shí)1.主管職能部門與醫(yī)院繼續(xù)教育場(chǎng)所。【訪視內(nèi)容：場(chǎng)地條件及設(shè)備、設(shè)施配備使用情況；繼續(xù)教育經(jīng)費(fèi)預(yù)算3.有保障繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的資金投入和完善的設(shè)備設(shè)施。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核4.有定期的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)工作,檢查結(jié)果與科室、個(gè)人考核掛鉤。與使用情況記錄；繼續(xù)教育信息庫(kù)庫(kù)存資料，核實(shí)全院、科室、個(gè)人實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)行、評(píng)價(jià)和考核等】2.門（急）診科室?！驹L視內(nèi)容：20名在崗衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)教育筆記、學(xué)分手冊(cè)；主管繼續(xù)教育部門定期督導(dǎo)檢查結(jié)果與科室、個(gè)人考核掛鉤證明等】5.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫(kù)，有包括全院、科室、個(gè)人實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)、考核等【B】符合'C'，并1.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率390%。2.近3年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目36個(gè)或承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目33個(gè)。1.審批公布的國(guó)家級(jí)和省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目目錄、數(shù)量和項(xiàng)目執(zhí)行情況證明資料及客觀憑證?！続】符合'B'，并1.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率395%。2.近3年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目39個(gè)或國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目36個(gè)。同本項(xiàng)下本款之B2。6.4.4加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。6.4.4.1【C】加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)1.有臨床重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。1.醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃中有關(guān)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展的規(guī)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核2.有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。定，內(nèi)容包括但不限于臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)點(diǎn)內(nèi)部選拔、培養(yǎng)和申報(bào)規(guī)范與程序；臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)；臨床重點(diǎn)專科人才培養(yǎng)與人才梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃與措施；培養(yǎng)與支持臨床重點(diǎn)?？瓢l(fā)展的規(guī)定與措施等。2.獲評(píng)省級(jí)｛B｝、或國(guó)家級(jí)｛A｝臨床重點(diǎn)專科數(shù)量及批準(zhǔn)文件。3.有人才培養(yǎng)計(jì)劃和人才梯隊(duì)。4.有臨床重點(diǎn)?？婆嘤c支持措施，包括經(jīng)費(fèi)投入等?！綛】符合'C'，并有國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科或?。ㄊ校┘?jí)臨床重點(diǎn)?？?3個(gè)?！続】符合'B'，并國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)?？?3個(gè)。6.4.4.2【C】重點(diǎn)?？茙ь^人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1.重點(diǎn)?？频膶W(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)水平處在全國(guó)或本省、本地區(qū)先進(jìn)之列醫(yī)院各重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人享有地市級(jí)以上政府特殊專家待遇、獲評(píng)/入選地市級(jí)以上優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍/工程，以及在地市級(jí)以上本專業(yè)學(xué)術(shù)組織內(nèi)任職批準(zhǔn)文件等有效證明［省級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)組織主要成員（常委以上）｛B｝或國(guó)家級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)組織的主要成員（常委以上）｛A｝］。重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人近三年主辦地市級(jí)以上繼續(xù)教育項(xiàng)目名稱、數(shù)量及案例證明。各重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人學(xué)術(shù)成果總量及其中臨床類學(xué)術(shù)成果的數(shù)量，以及近三年2.重點(diǎn)?？频膶W(xué)科帶頭人具備舉辦國(guó)家級(jí)或本省、本地區(qū)繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力（近三年案例）【B】符合'C'，并1.重點(diǎn)專科的學(xué)科帶頭人為省級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)組織的主要成員（常委以上）。2.重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)成果中臨床類350%?！続】符合'B'，并來本?？迫〉脤W(xué)術(shù)成果實(shí)際

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核1.重點(diǎn)?？频膶W(xué)科帶頭人為國(guó)家級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)組織的主要成員（常委以上）。應(yīng)用轉(zhuǎn)化證明/實(shí)例｛A｝。2.重點(diǎn)專科技術(shù)能力輻射以及學(xué)術(shù)成果轉(zhuǎn)化成效顯著。6.4.5貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與兀善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全6.4.5.1【C】貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教1.有職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案。1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān)加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)與傷害處理的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于主管職能部門與作崗位設(shè)置及職責(zé)；職業(yè)安全防護(hù)與傷害處置措施、流程與應(yīng)急預(yù)案；上崗前職業(yè)安全防護(hù)教育；職業(yè)暴露損害緊急處理程序和措施；職業(yè)安全監(jiān)測(cè)制度等。1.2例員工職業(yè)暴露損害案例（由主管職能部門報(bào)告登記中抽取）。【追蹤內(nèi)容：事發(fā)科室上報(bào)時(shí)間、內(nèi)容與程序；受損員工健康檔案記錄；員工就診及費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行情況；對(duì)案例管理監(jiān)測(cè)記錄及改進(jìn)措施等?！?.有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。3.有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核4.有職業(yè)安全監(jiān)測(cè)制度。1.放射科?！驹L視內(nèi)容：操作人員放射劑量監(jiān)測(cè)器佩戴情況；定期監(jiān)測(cè)及檢查督導(dǎo)工作記錄。】5.有職能部門負(fù)責(zé)職業(yè)安全管理?！綛】符合'C'，并1.有員工的個(gè)人健康檔案。1.員工個(gè)人健康檔案與高危崗位的個(gè)人安全監(jiān)測(cè)（如放射劑量監(jiān)測(cè)）記錄檔案。2.有高危崗位的個(gè)人安全監(jiān)測(cè)（如放射劑量監(jiān)測(cè)）記錄檔案【A】符合'B'，并主管的職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析、職業(yè)安全評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施并得到落實(shí)。1.主管職能部門監(jiān)管記錄、職業(yè)損害原因分析、職業(yè)安全評(píng)價(jià)，以及改進(jìn)意見、措施的制定與落實(shí)證明資料。6.5.1建立以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)