四君子湯結(jié)合短期腸道營養(yǎng)治療慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期患者60例

四君子湯結(jié)合短期腸道營養(yǎng)治療慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期患者60例

近年來，慢性肺疾病（copd）的常見并發(fā)癥越來越受到重視。營養(yǎng)支持已成為copd治療中不可或缺的重要措施之一。自2005年9月至2006年6月，作者將四君子湯與短期腸道營養(yǎng)支持治療氣虛型copd急性惡化期聯(lián)合起來，取得了良好的治療效果。通過對治療前后肺功能和氣血的分析，我們可以從中西醫(yī)結(jié)合的角度來探討更合理、更有效的營養(yǎng)支持方案。1臨床數(shù)據(jù)1.1病例選擇2005年8月至2006年6月就診于呼吸科的住院患者。選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的COPD急性發(fā)作期患者30例。1.1.1中醫(yī)臨床表現(xiàn)所有入選病例同時具備下列條件:①經(jīng)各項(xiàng)檢查均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》急性加重期標(biāo)準(zhǔn):患者在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,呈膿性或粘液膿性,可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn);②按臨床嚴(yán)重度分級選擇達(dá)到COPDⅢ級:FEV1,/FVC<70%,FEVl<30%的預(yù)計值或FEVl<50%的預(yù)計值伴有呼吸衰竭或右心衰的臨床表現(xiàn):③體重(BM)均低于理想體重(IBW)90%,營養(yǎng)評價各項(xiàng)指標(biāo)均為蛋白質(zhì)—能量型營養(yǎng)不良:④參照《中藥新藥治療脾虛證的臨床研究指導(dǎo)原則》,中醫(yī)辨證有脾氣虛者或脾氣虛兼夾其它證候;⑤年齡在40～88歲之間:⑥能配合腸道營養(yǎng)。1.1.2中醫(yī)病因?、俨环显\斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并冠心病、腫瘤、結(jié)核病、甲亢、糖尿病、消化性潰瘍或其他影響營養(yǎng)支持治療的疾病患者:③有嚴(yán)重肝,腎功能損害者:④治療前2周服用過益氣健脾類中藥者;⑤3個月內(nèi)使用過激素。1.2兩組患者各年齡點(diǎn)壓藥的病員情況30例COPD患者隨機(jī)分為3組,對照組10例,男性6例,女性4例,年齡46～82歲,平均75.6歲,有吸煙史5例,平均病程22.6年;治療組10例,男性7例,女性3例,年齡:40～88歲,平均76.5歲,有吸煙史4例,平均病程22.3年;綜合治療組10例,男性6例,女性4例;年齡42～87歲,平均76.1歲,有吸煙史者4例,平均病程24.1年,3組病人發(fā)病年齡,病程,病情輕重程度等方面基本相似,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2方法2.1呼吸衰竭需求①根據(jù)Harris-Benedict公式推算患者每天的基礎(chǔ)需求能量(BEE):男性BEE=66.47+13.75W(體重kg)+5.0H(身高cm)-6.76A(年齡),女性BEE=65.5+9.6W(體重kg)+1.7H(身高cm)-4.7A(年齡),呼吸衰竭實(shí)際能量需求為BEE×校正系數(shù)(男性1.16,女性1.19)+10%BEE,所需熱量按碳水化合物占40%,脂肪占30%,蛋白質(zhì)占30%分配。鼻胃置管飼喂養(yǎng)能全力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司,能量密度1Kcal/ml,正常滴速100～125ml/小時,初始劑量從1000Kcal/天開始,在2～3天內(nèi)逐漸增加至需要量;②四君子湯劑:人參,白術(shù)、苻苓各15g、炙甘草3g。2.2組不同給藥方案所有患者均根據(jù)病情需要給予常規(guī)抗炎、支氣管擴(kuò)張劑、化痰、糾正水電解質(zhì)紊亂、氧療等綜合治療。對照組:僅給予單純常規(guī)治療;治療組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行短期腸道營養(yǎng);綜合治療組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上除行短期腸道營養(yǎng)外加服四君子湯劑口服,每次100ml,每天三次,療程均為10天。2.3觀察指標(biāo)和治療效果的評估2.3.1癥狀療效判定參照1993年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:咳、痰、喘癥狀完全消失,肺部羅音消失,生活完全能自理;顯效:咳、痰、喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)(+++→+),肺部羅音明顯好轉(zhuǎn),生活自理能力改善2/3以上;有效:咳、痰、喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)(+++→+或++→+),肺部羅音減輕,生活自理能力改善1/3以上;無效:咳、痰、喘癥狀及哮鳴音無變化或加重,生活自理能力改善1/3以下。2.3.2秒連續(xù)力肺功能及動脈血?dú)夥治鰷y定:三組患者分別于入院未經(jīng)治療時和治療10天后用德國耶格公司肺通氣功能測定儀測定1秒用力肺活量(FEVl),FEVl/FVC;取股動脈血標(biāo)本用美國產(chǎn)汽巴康寧,850血?dú)夥治鰞x測定動脈血?dú)狻?.3.3統(tǒng)計方法本研究所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,前后對照比較用t檢驗(yàn)。3結(jié)果3.1兩組有最終比較,治療組、綜合治療組23組病例治療前臨床癥狀、體征相比較,差異無顯著性差異(P>0.05),具有可比性,治療組、綜合治療組治療后與對照組比較,有顯著性差異(P<0.01),綜合治療組與治療組比較,有差異(P<0.05),見表1。3.2兩組vc變化情況3組病例治療前肺功能相比較,差異無顯著性(P>0.05),具有可比性,對照組治療后FEV1,FEV1/FVC變化不明顯;治療組FEVl,FEVl/FVC治療后明顯升高,與治療前比較,有差異(P<0.05),與對照組治療后比較有差異(P<0.05);綜合治療組治療后有顯著改善,與治療前比較,有顯著性差異(P<0.01),與治療組治療后比較有差異性(P<0.05),與對照組比較,差異有顯著性(P<0.01),見表2。3.3組paco2治療前后ph值、paco2水平變化情況比較3組病例治療前血?dú)庀啾容^,差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。對照組治療后PH,PaCO2,PaO2變化不明顯;治療組PH值治療后升高,與治療前比較,有差異性(P<0.05),與對照組治療后比較有差異性(P<0.05),PaCO2治療后明顯降低,與對照組治療后比較有顯著性差異(P<0.01),PaO2明顯升高,與對照組治療后比較有差異(P<0.05);綜合治療組在治療后各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)均較治療前以及對照組治療后有顯著差異(P<0.01),與治療組治療后比較有差異性(P<0.05),見表3。4強(qiáng)化營養(yǎng)作用,提高營養(yǎng)與作用營養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺病(COPD)患者常見的并發(fā)癥。COPD患者的預(yù)后受到許多因素的影響,營養(yǎng)不良是其中之一,當(dāng)血清白蛋白低于26g/L時,死亡率有明顯的增高。因此,慢性阻塞性肺病的營養(yǎng)狀況嚴(yán)重影響其生存率和預(yù)后。分析其營養(yǎng)不良的原因可能是多方面的,雖然目前仍不十分明確,但大多數(shù)學(xué)者一般歸之于能量消耗增加和攝入不足。近幾年在這方面的研究已經(jīng)證實(shí),早期正確地評估慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者營養(yǎng)狀態(tài),在綜合治療的基礎(chǔ)上,早期給予合理有效營養(yǎng)療法,不僅能維持氮平衡,維護(hù)細(xì)胞代謝,改善與修復(fù)組織器官的結(jié)構(gòu)與功能,而且能改善機(jī)體免疫功能,控制感染,降低并發(fā)癥,減少上機(jī)率,提高搶救成功率,縮短住院時間,減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是在臨床具體運(yùn)用腸道營養(yǎng)支持時往往因?yàn)榛颊叩钠⑽腹δ芴撊?營養(yǎng)支持并不能完全發(fā)揮效應(yīng),患者可出現(xiàn)或加重腹脹,腹瀉,惡心,嘔吐等癥狀,反而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的營養(yǎng)不良,電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。因此如何進(jìn)行科學(xué)有效的營養(yǎng)支持成為人們越來越關(guān)注的問題。在祖國醫(yī)學(xué)五行理論中,脾與肺有相生的母子關(guān)系,脾為肺之母,肺主氣而脾益氣,肺所主之氣來源于胂,脾運(yùn)的強(qiáng)弱決定了肺氣的盛衰,肺氣不足多與脾氣虛弱有關(guān),夫肺金之母,脾胃二經(jīng)之土,土旺則金旺,土衰則金衰。肺的生理功能必須依賴脾的正常功能。COPD患者由于經(jīng)年反復(fù)咳嗽,肺氣虛損,子盜母氣而致脾胃虛損,這時的治療當(dāng)用培土生金之法,用補(bǔ)益脾氣的方法,使肺的氣陰生化有源,肺有所主所用,生理功能恢復(fù)正常。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD患者因長期缺氧、高碳酸血癥和心功能不全,胃腸道淤血導(dǎo)致吸收功能障礙,營養(yǎng)不良,呼吸肌肌力和耐力降低使呼吸運(yùn)動的動力泵衰竭,治療上需要增強(qiáng)胃腸道吸收功能,改善營養(yǎng)不良以提高呼吸肌肌力和耐力,消除呼吸肌疲勞,最終改善患者肺功能的思路是一致的。在本研究中筆者從中西醫(yī)結(jié)合的角度入手,在短期腸道營養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用四君子湯健脾益氣,促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的有效吸收利用。人參甘溫,入脾肺,大補(bǔ)元?dú)?健脾益肺,為君藥?，F(xiàn)代藥理證明,人參可使雌大鼠蛋白合成加強(qiáng),食欲增進(jìn),體重增加,生長加快,能促進(jìn)大鼠肝內(nèi)膽固醇合成,能使糖原,高能磷酸化物的利用更經(jīng)濟(jì),能防止乳酸和丙酮酸的堆積并使其代謝更完全。而且人參中有能促進(jìn)疲勞恢復(fù)的成分,具有提高機(jī)體非特異性抵抗力,增強(qiáng)機(jī)體的適應(yīng)性,促進(jìn)病理過程恢復(fù)正常的功能,對實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍有一定的防治作用。臣以白術(shù)苦溫健脾燥濕,扶助運(yùn)化,合人參以益氣健脾,文獻(xiàn)研究表明,白術(shù)煎劑灌胃一月,能促進(jìn)小鼠體重增加和增強(qiáng)游泳耐力。茯苓甘淡滲濕,健脾和胃為佐;苓、術(shù)合用,健脾除濕之功更強(qiáng),促其運(yùn)化。炙甘草能益氣調(diào)中,并且具有抑制胃酸分泌,解除胃腸平滑肌痙攣,治療因缺氧,高碳酸血癥,瘀血導(dǎo)致的應(yīng)急性潰瘍,促進(jìn)咽喉及支氣管的