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危險(xiǎn)化學(xué)品事故案例分析一事故的概念一定義《辭?!分卸x為意外的變故或?yàn)?zāi)禍在《職業(yè)安全衛(wèi)生術(shù)語》國家標(biāo)準(zhǔn)中定義
為職業(yè)活動(dòng)過程中發(fā)生的意外的突發(fā)性事
件;通常會(huì)使正常活動(dòng)中斷;造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失危險(xiǎn)化學(xué)品事故的定義為:危險(xiǎn)化學(xué)品事故是指由危險(xiǎn)化學(xué)品造成的人員傷亡財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染的事故所以構(gòu)成危險(xiǎn)化學(xué)品事故有兩個(gè)必要條件;
一是危險(xiǎn)化學(xué)品;二是事故其本質(zhì)就是由
危險(xiǎn)化學(xué)品造成的事故二危化品事故基本規(guī)律和特點(diǎn)1
?;肥鹿试诟鱾€(gè)環(huán)節(jié)都具有可能發(fā)生的特點(diǎn)2
?;肥鹿示哂性诟邷馗邼駰l件下易發(fā)的特點(diǎn)3
危化品事故具有連鎖性的特點(diǎn)4
?;肥鹿示哂芯仍戎坞y度大和
后果嚴(yán)重的特點(diǎn)1984年12月3日;印度中央邦首府博
帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠異氰酸甲酯泄漏事
故;使2500名居民中毒死亡;200000人深
受其害;是世界上工業(yè)史上絕無僅有的大
慘案調(diào)查表明;該事故是由于120~240加
侖水進(jìn)入異氰酸甲酯MIC貯罐引起放熱反
應(yīng);致使壓力升高;防爆膜破裂而造成的危險(xiǎn)化學(xué)品各環(huán)節(jié)事故分布情況經(jīng)營4%運(yùn)輸30%處置廢棄物7%儲(chǔ)存13%使用29%生產(chǎn)17%二危害因素辨識(shí)的基本知識(shí)一主要危害因素的類別根據(jù)《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》GB/T138611992的規(guī)定;將生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)有
害因素分為6大類;37小類1物理性2化學(xué)性3生物性4心理生理性5行為性6其他危險(xiǎn)有害因素序號(hào)事故類別名稱序號(hào)事故類別名稱1物體打擊11冒頂片幫2車輛傷害12透水3機(jī)械傷害13放炮4起重傷害14火藥爆炸5觸電15瓦斯爆炸6淹溺16鍋爐爆炸7灼燙17容器爆炸8火災(zāi)18其他爆炸9高處墜落19中毒與室息10坍塌20其他傷害按照起因物和傷害方式;工礦企業(yè)將危險(xiǎn)因素分
為20類
國家標(biāo)準(zhǔn)GB/64411986二危險(xiǎn)危害因素辨識(shí)和分析方法1
辨識(shí)的主要內(nèi)容廠址廠區(qū)建構(gòu)筑物生產(chǎn)工藝過程生產(chǎn)設(shè)備裝置職業(yè)病危害因素特種勞動(dòng)防護(hù)安全管理和輔助設(shè)施2
危害因素的辯識(shí)和分析方法直觀經(jīng)驗(yàn)方法:對(duì)照經(jīng)驗(yàn)法類比方法系統(tǒng)安全分析方法:事件樹事故樹等作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)危害因素1罐區(qū)火災(zāi)爆炸高處墜落2壓縮機(jī)房火災(zāi)爆炸機(jī)械傷害噪聲3裝車臺(tái)火災(zāi)爆炸車輛傷害4碼頭火災(zāi)爆炸淹溺物理爆炸窒息5泵房機(jī)械傷害噪聲火災(zāi)6綜合樓配電室火災(zāi)觸電石油氣庫作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)危害因素三危害因素控制的基本知識(shí)1
事故預(yù)防對(duì)的基本要求和原則2
事故預(yù)防技術(shù)措施
1直接安全技術(shù)措施2間接安全技術(shù)措施3指示性安全技術(shù)措施4采用安全操作規(guī)程安全教育培訓(xùn)和個(gè)人防護(hù)用品等來預(yù)防減弱系統(tǒng)的危險(xiǎn)危害程度3
事故預(yù)防對(duì)策的選擇原則按事故預(yù)防對(duì)策優(yōu)先順序的要求;設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)遵循以下具體原則:1消除2預(yù)防3減弱4隔離5連鎖6警告4
事故預(yù)防對(duì)策應(yīng)具有針對(duì)性可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性1針對(duì)性是指針對(duì)作業(yè)的特點(diǎn)和辨識(shí)評(píng)價(jià)出的
主要危險(xiǎn)危害后果的條件具有隱蔽性隨機(jī)性交叉影響性2提出的對(duì)策在經(jīng)濟(jì)技術(shù)時(shí)間上應(yīng)是可行的;能夠落實(shí)和實(shí)施3經(jīng)濟(jì)合理性是指不應(yīng)超越項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)技術(shù)水
平提出事故預(yù)防對(duì)策5
控制危害因素的方法和措施1改進(jìn)生產(chǎn)工藝過程;實(shí)行機(jī)械化自動(dòng)化生產(chǎn)2設(shè)置安全裝置;如防護(hù)裝置保險(xiǎn)裝置信號(hào)裝置及危險(xiǎn)牌示和識(shí)別標(biāo)志3增強(qiáng)機(jī)械強(qiáng)度4保證電氣安全可靠5維護(hù)保養(yǎng)與檢修機(jī)器設(shè)備6保持工作地點(diǎn)的合理布局與整潔7配備個(gè)人防護(hù)用品三?;鹿收{(diào)查一事故調(diào)查依據(jù)的主要法規(guī)有《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任
追究的規(guī)定》《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》《安全生產(chǎn)法》二傷亡事故的分類分級(jí)事故一般分為5級(jí):1
一般事故:造成重傷急性工業(yè)中
毒;但沒有人員死亡的事故2
死亡事故:
一次死亡2人以下的事故3
重大事故:
一次死亡3人以上9人以下的事故4特大事故:
一次死亡10人以上29人以下的事故5
特別重大事故:
一次死亡30人以上的事故三事故調(diào)查的程序步驟國家有關(guān)法規(guī)關(guān)于事故調(diào)查的基本程序步驟可總結(jié)如下:1報(bào)告事故;事故發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)單位傷亡損失情況事故類型和簡(jiǎn)單經(jīng)過采取控
制事故的措施和效果及其他情況等2提出調(diào)查組名單;3布置搶救;4趕赴現(xiàn)場(chǎng);5保護(hù)現(xiàn)場(chǎng);6成立事故調(diào)查小事故調(diào)查必須堅(jiān)持的原則是:一實(shí)事求是尊重科學(xué)的原則;一第三方的原則;即調(diào)查組成員與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系;一高一級(jí)組織調(diào)查的原則;—依靠專家依靠科學(xué)技術(shù)包括必要的檢測(cè)檢驗(yàn)定量定性分析模擬試驗(yàn)等的原則;一任何單位和個(gè)人不得阻礙干涉事故調(diào)查組正常工作的原則7妥善處理事故現(xiàn)場(chǎng);8收集事故有關(guān)物證;9收集事故事實(shí)材料;10收集并記錄事故人證材料11事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照;12事故圖表的繪制;13及時(shí)協(xié)調(diào)溝通情況14事故原因的分析15及時(shí)發(fā)布信息16形成事故調(diào)查報(bào)告;17事故結(jié)案18事故調(diào)查結(jié)案歸檔四事故調(diào)查小組的組成和任務(wù)1事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合的條件2事故調(diào)查組的職責(zé)3事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循的原則五事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容1背景信息2事故描述3事故原因4事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議包括立即采取的措施以及長期的行動(dòng)規(guī)劃5對(duì)事故責(zé)任人的處理建議6事故調(diào)查組的成員名單7其他需要說明的事項(xiàng)六事故調(diào)查常用技術(shù)方法1
事故樹分析方法2
故障類型和影響分析方法3
變更分析方法與危險(xiǎn)和可操作性
研究類似四?;肥鹿实脑蚍治鲆皇鹿士辈煺{(diào)查取證的方法和技術(shù)手段1
事故現(xiàn)場(chǎng)處理1救護(hù)受傷害者;2采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大;
3保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)和現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域;4及時(shí)如實(shí)報(bào)告事故情況2
事故有關(guān)物證的收集收集現(xiàn)場(chǎng)物證;事故發(fā)生地點(diǎn)地圖地方與總圖;證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件3
事故事實(shí)材料的收集1與事故鑒別記錄有關(guān)的材料
2事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)4
事故人證材料收集記錄5
事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制
a
攝影或錄像b
繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖二事故直接原因間接原因的分析方法1
事故原因分析的基本步驟
1整理和閱讀調(diào)查材料;2分析傷害方式;3確定事故的直接原因;
4確定事故的間接原因2
事故直接原因分析1機(jī)械物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);
2人的不安全行為3
事故間接原因分析1技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷
;
2教育培訓(xùn)不夠3勞動(dòng)組織不合理;4對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤5沒有安全操作規(guī)程或不健全6沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施;對(duì)事故隱患整改不力7其他三事故致因理論1事故頻發(fā)傾向論1事故頻發(fā)傾向;2事故遭遇傾向;3關(guān)于事故頻發(fā)傾向理論2
線性理論多米諾Domino模型
1遺傳及社會(huì)環(huán)境人的素質(zhì);2人的缺點(diǎn);3人的不安全或物的不安全狀態(tài);
4發(fā)生事故;5造成傷害2
線性理論多米諾Domino模型
1遺傳及社會(huì)環(huán)境人的素質(zhì)2人的缺點(diǎn)3人的不安全或物的不安全狀態(tài)
4發(fā)生事故5造成傷害3
軌跡交叉模型人的因素:遺傳環(huán)境
管理缺陷不安全行為發(fā)生事故傷害物的因素:設(shè)計(jì)制造等缺陷不安全狀態(tài)發(fā)生事故傷害4管理失誤論5
博德的事故因果連鎖鏈
1控制不足管理失誤2基本原因起源
3直接原因征兆4事故接觸5傷害損壞或損失管理
體制管理失誤現(xiàn)場(chǎng)失誤事故傷害目標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)者在政策目
標(biāo)等方面作出錯(cuò)
誤決策安全人員在責(zé)任
管理等行為方面
工作有疏忽不安全行為造成傷害組織領(lǐng)導(dǎo)者在權(quán)力責(zé)
任方面履行上出
現(xiàn)錯(cuò)誤安全人員在行使
權(quán)力推行安全規(guī)
則方面出現(xiàn)錯(cuò)誤不安全狀態(tài)造成損壞機(jī)能領(lǐng)導(dǎo)者在工作范
圍授權(quán)方面作出
錯(cuò)誤決定安全人員的主動(dòng)
性能動(dòng)性不夠;業(yè)
績(jī)不佳不安全狀態(tài)造成損失6
亞當(dāng)斯事故因準(zhǔn)鎖論7
北川徹三事故因果連鎖論事故的間接原因:
技術(shù)
教育
身體
精神事故的基本原因:管理
學(xué)校教育
社會(huì)或
歷史原因8
能量意外釋放理論造成不安全行為和不安全狀態(tài);有三個(gè)基本原因;即:決策管理責(zé)任;個(gè)人因素;如能力知識(shí)訓(xùn)練動(dòng)機(jī)行為個(gè)人興趣等;環(huán)境因素管理失誤事故分析因果模型不安全行為物
加害物不安全狀態(tài)行為人起因物事故人四化學(xué)品事故的發(fā)生機(jī)理危險(xiǎn)化學(xué)品事故發(fā)生機(jī)理可分兩大類;1危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏2危險(xiǎn)化學(xué)品沒有發(fā)生泄漏危險(xiǎn)化學(xué)品事故最常見的模式是危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生泄漏而導(dǎo)致的火災(zāi)爆炸中毒事故
這類事故的后果也是最嚴(yán)重的五事故的處理與整改措施一事故性質(zhì)認(rèn)定的原則和程序1
事故性質(zhì)認(rèn)定的原則對(duì)事故性質(zhì)的認(rèn)定可以依據(jù)國家法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》
《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》
《企業(yè)職工傷
亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》
《特別重大事故
調(diào)查程序暫行規(guī)定》等來評(píng)定2
事故性質(zhì)認(rèn)定的程序
1區(qū)分事故的性質(zhì)2確定事故的責(zé)任者3事故責(zé)任分析的步驟二傷亡事故的分析方法和事故性質(zhì)的認(rèn)定方法事故類型分析;事故原因分析;事故責(zé)任分析;事故性質(zhì)的認(rèn)定;事故經(jīng)濟(jì)損失分析三安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定和處理的依據(jù)1
安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定的依據(jù)根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí);分清事故責(zé)任1直接責(zé)任者2主要責(zé)任者3領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者2
安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定和處理的依據(jù)
1實(shí)事求是尊重科學(xué)的2四不放過的原則;3公正公開的原則;4分級(jí)管轄的原則四事故教訓(xùn)與整改措施事故教訓(xùn)和整改措施應(yīng)從以下幾方面來考慮:1是否貫徹落實(shí)了有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和技標(biāo)
2是否制定了比較完善的安全管理制度3是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施4安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位
5安培教育和宣貫及職工的安全意識(shí)是否到位6有關(guān)部門的執(zhí)法力度是否到位7企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作8是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象;造成事故的發(fā)生9是否落實(shí)了有關(guān)三同時(shí)的要求10是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案除此以外;還要從技術(shù)管理教育等方面考慮整改措施1
安
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