典型病例護理教學查房

典型病例護理教學查房

花都區(qū)人民醫(yī)院ICU查房目的了解病人的病情，結合臨床護理實踐工作，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識理論，發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，達到在教與學的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論、掌握新進展的目的。 時間：2012-04-2515:00

參加人員：查房負責人、帶教老師、實習護生、高級責任護士、其他人員等

進入病房的順序查房負責人→帶教老師→實習護生→高級責任護士→其他人員查房站位病人右邊：查房負責人、帶教老師、實習護生病人左邊：高級責任護士，其他人員床頭查房負責人、帶教老師、實習護生病人高級責任護士、其他人員按護理教學查房順序進入病房、站位

與病人打招呼，說明我們查房的目的責任護生病史匯報

ICU-4床黃XX住院號：349006

男性63歲責任護生病史匯報

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、慢性肺源性心臟病

3、II型呼衰

責任護生病史匯報

患者因反復咳嗽、咳痰30余年，加劇1天于2012-04-1213:54入院?；颊弑砬榈?，神志模糊，唇色輕度發(fā)紺，予抗感染、平喘祛痰、改善心肺功能及對癥治療后，癥狀無明顯改善，血氧飽和度低至47%，病情危重，于19:15轉ICU治療，予無創(chuàng)輔助呼吸，行纖支鏡吸痰后患者氣促有緩解，SPO290%左右，神志轉清。責任護生病史匯報目前情況：患者仍間有氣促，間斷給予無創(chuàng)輔助呼吸，仍有咳嗽、咯痰。帶教老師作補充

患者反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰30余年，痰多為白色粘液痰，量較多，可咳出，伴氣促，常于秋冬寒冷季節(jié)或受涼后復發(fā)，每年發(fā)作超過3個月以上，多次在我院治療，是一個老病號。查房負責人對病人進行護理體檢

護理體格檢查一、護理體檢前準備護理人員自身準備用物準備：治療盤，體溫計，血壓計，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，尺子，彎盤環(huán)境準備：光線適宜、溫暖、安靜病人準備:避免劇烈運動、吃熱飲食，囑排尿二、護理體檢內容

1、一般情況

生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）體型營養(yǎng)狀況意識狀態(tài)面容與表情

體位步態(tài)

2、皮膚：顏色溫度、濕度彈性

皮疹壓瘡皮下出血蜘蛛痣水腫3、頭面部眼

眼瞼結膜

鞏膜眼球瞳孔鼻腔耳朵口腔口唇口腔粘膜牙齒牙齦舌咽和扁桃體頸部：頸部的外形與運動，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動脈搏動），甲狀腺的視診、觸診氣管位置。

4、淺表淋巴結檢查檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進行滑動檢查。檢查順序：耳前—耳后—枕后—頜下—頦下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。注意：淋巴結的數(shù)目、大小、質地、活動度、局部有無粘連5、胸部松開患者上衣。暴露皮膚檢查胸部，檢查胸部皮膚，胸壁靜脈有無顯露，胸廓正常與否，有無桶狀胸及扁平胸。6、肺部視診：胸部雙側運動是否對稱，有無呼吸困難和異常呼吸形態(tài)。觸：檢查胸廓擴張度和語音震顫。叩：檢查前胸壁時，在側胸壁及背部，左右、上下、內外對比，注意扣診音的變化。觸診方法叩診方法肺部聽診肺部聽診包括喉部聽診，胸骨兩側第1、2肋間隙縫，其他按鎖骨中線腋前線和腋中線三條線，上中下部左右對稱部位（共21個聽診區(qū)）。鎖骨中線和腋前線的聽診部分在第2肋間，第4肋間和第6肋間；腋中線的聽診部位在第4肋間，第6肋間和第8肋間肺部聽診方法（左右對比）聽——呼——吸呼吸音正常與否，有無粗糙與干濕啰音背部聽診：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底7、心臟視：檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起，觀察心尖搏動的位置強弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動觸：抬舉樣搏動（心前區(qū)）和震顫（胸骨左緣第3、4肋間）聽診順序

從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（聽診15秒）心臟聽診內容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。心臟瓣膜聽診區(qū)

二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側第5肋間鎖骨中線稍內側。肺動脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3肋間。三尖瓣區(qū)T：胸骨左緣第四、五肋間

8、腹部聽診

：腸鳴音（聽一分鐘）叩診

：腹部叩診音、移動性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛。觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。觸診手法9、神經系統(tǒng)反射1）淺反射角膜反射腹壁反射2）深反射肱二頭肌反射膝腱反射3）病理反射巴彬斯基征奧本海姆征4）腦膜刺激癥

頸項強直克匿格氏征布魯金斯基征5）運動功能檢查1）隨意運動與肌力2）肌張力

3）不隨意運動4）共濟失調肌力：0~5級

0級：完全癱瘓Ⅰ級：僅見肌肉收縮，無肢體運動Ⅱ級：肢體可平行移動，但不能抬起Ⅲ級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力Ⅳ級：能拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱Ⅴ級：正常肌力三、護理體檢后護理安置病人，整理用物洗手記錄操作的過程及陽性體征，簽名查房負責人提