體外循環(huán)手術(shù)的麻醉

體外循環(huán)手術(shù)的麻醉孟慶濤（麻醉科）武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的與要求：

目的：認(rèn)識(shí)心臟及大血管疾病的種類較多，其病理生理存在較大的差異其血流動(dòng)力學(xué)改變或伴隨其它疾病也各異，因此麻醉選擇，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目可能發(fā)生的并發(fā)癥，危險(xiǎn)性的估計(jì)也需要具體，病情作出個(gè)別考慮。要求：

1掌握麻醉前的評(píng)估與準(zhǔn)備

2掌握心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則

3掌握高血壓病人的麻醉原則

4掌握非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉

5掌握直視心內(nèi)及大血管手術(shù)的麻醉

6了解體外循環(huán)技術(shù)

教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn):

重點(diǎn)：

1、心臟病人麻醉前的評(píng)估與準(zhǔn)備心臟病人

2、非心臟手術(shù)麻醉的基本原則

3、非直視心臟手術(shù)的麻醉特點(diǎn)

難點(diǎn)：直視心內(nèi)手術(shù)的麻醉與體外循環(huán)的技術(shù)概述

心臟大血管疾病的種類較多，其病理生理存在較大的個(gè)體差異，其血流動(dòng)力學(xué)改變或伴隨的其它疾病也各異。因此，麻醉選擇，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及危險(xiǎn)性的估計(jì)等也需要根據(jù)具體病情作出個(gè)別考慮。

麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：能耐受日常體力活動(dòng)，無心悸，氣促等不適感。屏氣試驗(yàn)>30秒。

Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)有不適感，不能作跑步或用力工作，限制活動(dòng)量，屏氣試驗(yàn)20-30秒。

Ⅲ級(jí)：活動(dòng)受限，日常體力活動(dòng)有明顯心悸，氣促等癥狀，只能勝任極輕微的體力活動(dòng)，屏氣試驗(yàn)10-20

秒，對(duì)麻醉的耐受能力差，

Ⅳ級(jí)：完全不能耐受日常體力活動(dòng)，靜息時(shí)也感心悸、氣促，有端坐呼吸表現(xiàn)，屏氣試驗(yàn)10秒內(nèi)。心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分Goldman等提出估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)分方法。見下表累計(jì)前

53分，按積分多少分為四級(jí)，0-5分為Ⅰ

級(jí)，6-12分為Ⅱ級(jí)，13-25分為Ⅲ級(jí)，≥26分為Ⅳ級(jí)。Goldman’s多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)

計(jì)分病史心肌梗塞>6月10年齡>70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心衰癥11主動(dòng)脈瓣狹窄3心電圖非竇性心律、術(shù)前有房早7持續(xù)室性早搏>5次/分7一般內(nèi)科情況差Pao2<8Kpa,K+<3mmol/L,Bun>18mmol/L,Cr>260mmol/L,SGPT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床3腹內(nèi)、胸外或主動(dòng)脈外科3急診手術(shù)4總計(jì)53◆病情和體格情況評(píng)估，多采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對(duì)麻醉手術(shù)耐受良好，正常情況下沒什么風(fēng)險(xiǎn)。2級(jí)：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全，對(duì)一般麻醉手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較小。3級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)，行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定顧慮和風(fēng)險(xiǎn)。4級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨生命安全的威脅。施行麻醉手術(shù)均有較大風(fēng)險(xiǎn).5級(jí)：病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)平分危險(xiǎn)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)常規(guī)和特殊檢查心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)超聲診斷學(xué)放射診斷學(xué)心血管核醫(yī)學(xué)檢查心導(dǎo)管檢查飄浮導(dǎo)管檢查心臟病的病情特征

在先天性心臟病中，紫紺型比非紫紺型的麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性大。有嚴(yán)重肺A高壓致心衰者，麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性增大。心臟病的病情特征

后天性辨膜性心臟病的麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)取決于:a、病變的性質(zhì)

b、嚴(yán)重程度

c、心肌損害的程度

d、有無心衰及肺A受累情況。

心臟病的病情特征

冠心病病人施行非心臟手術(shù)的死亡率為一般病人的2-3倍，麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)取決于：a.有無心絞痛，嚴(yán)重程度如何；b.是否發(fā)生過心肌梗死，有無并發(fā)癥；c.目前心功狀況。高血壓病人麻醉和手術(shù)的安危，主要取決于高血壓是否引起重要臟器的損害及損害程度如何。麻醉前準(zhǔn)備——總的要求

盡可能改善病人的心功能和全身情況。治療和控制合并癥。解除病人的恐懼和焦慮。麻醉前準(zhǔn)備——

調(diào)整心血管治療用藥β-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥：

a.長期應(yīng)用β-受體阻滯(心得安、美多心安)，突然停藥、可加劇心絞痛或誘發(fā)心肌梗死。

b.鈣通道阻滯藥(尼卡地平Nicardipine)。突然停藥也同樣可出現(xiàn)撤藥綜合征，一般不主張術(shù)前停藥。麻醉前準(zhǔn)備——

調(diào)整心血管治療用藥洋地黃類藥物：在大劑量或逾量易致心律失常，在低鉀血癥時(shí)尤甚?？垢哐獕核帲g(shù)前控制高血壓，調(diào)整在適當(dāng)水平，一般不主張術(shù)前停藥。利尿藥：較長時(shí)間使用利尿藥可造成血容量不足和低鉀，術(shù)前應(yīng)注意補(bǔ)鉀和血量，心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則

1、基本要求

麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌供O2與需O2的平衡。麻醉深淺適度，既達(dá)到良好鎮(zhèn)痛，又不致抑制循環(huán)，控制應(yīng)激反應(yīng)在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。2、麻醉方法的選擇

如病人情緒穩(wěn)定能充分鎮(zhèn)靜，可以選擇非全身麻醉。

a.選用局麻時(shí)，為避免對(duì)心血管的影響，局麻藥中不加腎上腺素。

b.骶麻對(duì)循環(huán)無明顯影響適用于肛門、會(huì)陰、膀胱鏡檢

c.低平面腰麻只適用于肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)，

d.持硬可以較安全用于中下腹部手術(shù)，

e.心功能差，病情嚴(yán)重，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，情緒緊張，手術(shù)時(shí)間較長，宜選擇全麻作氣管內(nèi)插管便于妥善管理呼吸。2、麻醉方法的選擇

全麻藥與肌松藥的選擇和應(yīng)用取決于病人的心功能。

a.吸入麻醉藥對(duì)心肌均有不同程度的抑制，對(duì)肺高壓和右室功能障礙者禁用或慎用。

b.麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼，舒芬太尼使心率減慢適用于心功儲(chǔ)備差的病人。

c.肌肉松馳藥維庫溴銨、阿曲庫銨對(duì)心率無明顯影響，常用于心功差者。

3、減輕或避免心血管反應(yīng)

氣管內(nèi)插管所致的心血管反應(yīng)，常用麻醉誘導(dǎo)藥和肌松藥，或加用芬太尼、氟哌利多、咪坐安空、依托咪酯，杜冷丁等控制，熟練、輕巧的插管技術(shù)也是減輕心血管反應(yīng)的必要條件。4、注意全身麻醉藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影

響均與劑量有關(guān)。

5、維持呼吸道通暢，進(jìn)行合理通氣。

6、輸血輸液要適當(dāng)。

7、避免術(shù)中心律失常，除進(jìn)行必要時(shí)

對(duì)癥處理外，應(yīng)尋找原因處理。

8、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行

有效處理。高血壓病人的麻醉原則

高血壓(hypertensio)是以體循環(huán)

A壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《1999WHO/LSH高

血壓治療指南》，將18歲以上成人

血壓按不同水平分類（見下表）。表17-1血壓水平的定義和分類(WHO/LSH)

類別收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)mmHgmmHg

理想血壓<120<80

正常血壓<130<85

正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-99

亞組、臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90

亞：臨界收縮期高血壓140-149<90麻醉處理

詳細(xì)評(píng)估病情認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)重高血壓如術(shù)前未治療，術(shù)后發(fā)病率和死亡率均較高，所以必須在術(shù)前用藥物控制血壓在適當(dāng)水平。合并有糖尿病、心衰、腎功不全應(yīng)予以糾正。麻醉處理高血壓病人易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。要求麻醉過程平穩(wěn)，防止低血壓和血壓過高所致心腦血管意外和腎功能衰竭。繼發(fā)性高血壓如內(nèi)分泌疾患鉻細(xì)胞瘤所致高血壓，在麻醉方面有特殊要求。非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉

慢性縮窄性心包炎

病理生理慢縮心包炎多為結(jié)核炎癥所致。心包的壁層和臟層纖維化，增厚變硬，形成硬殼，致使心臟正常舒張和充盈嚴(yán)重受限，心肌早期萎縮，晚期纖維化，收縮力明顯減退。

慢性縮窄性心包炎麻醉處理術(shù)前改善病人全身情況。掌握好麻醉藥物的選擇和麻醉深度，適當(dāng)控制輸液量，宜在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。手術(shù)局部刺激易致室性心律失常，應(yīng)常規(guī)ECG監(jiān)測(cè)。注意呼吸管理，最好血?dú)獗O(jiān)測(cè)。急性心臟壓塞(急性心包填塞)

病理生理

急性心臟壓塞的血流動(dòng)力學(xué)改變與慢性縮心炎相似，但發(fā)作急驟，情況危重，心包內(nèi)壓力增高已成為影響心室充盈的主要因素，可