腦源性多器官功能障礙綜合征的診斷CMODS

病例討論河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腦內(nèi)科周毅病例1張某某，男，84歲，主因意識(shí)不清，臥床1年余，加重伴呼吸困難1天于2014-1-22入院。入院后確診為腦梗死后遺癥，肺部感染。既往腦梗死、高血壓、糖尿病、慢性心衰病史。住院期間患者基本生命體征平穩(wěn)，Glasgow昏迷評(píng)分始終5分，患者多次發(fā)生心衰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，于2014-5-16患者再次出現(xiàn)心衰，經(jīng)搶救無效死亡。病例2付某某，男，45歲，主因意識(shí)不清6h于2014-3-169:00入院。入院后確診為腦干出血破入腦室，既往高血壓、糖尿病、慢性心衰病史。入院時(shí)體溫39度，心率110次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓175/135mmHg，白細(xì)胞14.3×109/L，于2014-3-1917:30出現(xiàn)心率下降，血壓無法測出，經(jīng)搶救無效死亡。入院至死亡期間，患者深昏迷狀態(tài)，Glasgow昏迷評(píng)分始終3分。病例3樊某某，男，48歲，主因意識(shí)不清4天于2014-5-1218:30收入院。入院后確診為腦室出血，既往高血壓病史。入院時(shí)患者體溫38.7度，心率99次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓190/102mmHg，查體示深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔5.0mm，光反應(yīng)消失，Glasgow昏迷評(píng)分3分，白細(xì)胞13.7×109/L，給予腦室引流手術(shù)治療后三天患者癥狀有所改善，體溫降至正常，白細(xì)胞7.88×109/L，Glasgow昏迷評(píng)分5分，雙側(cè)瞳孔3.0mm，光反應(yīng)遲鈍。3天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降，癥狀加重，雙側(cè)瞳孔3.0mm，光反應(yīng)消失，Glasgow昏迷評(píng)分3分，各項(xiàng)生化指標(biāo)較前明顯異常，現(xiàn)持續(xù)泵點(diǎn)多巴胺升壓治療。病例3三位病人的比較相同點(diǎn)：轉(zhuǎn)歸不同點(diǎn)：年齡，病程，家屬反思：1，對于病情危重預(yù)后差的患者我們的心態(tài)

2，第三個(gè)病例在NICU是常見的，為什么病情會(huì)出現(xiàn)反復(fù)腦源性多器官功能障礙綜合征

（CMODS）多器官功能障礙綜合征MODSCMODSMODS的認(rèn)識(shí)過程單器官衰竭（SOF）序貫性器官衰竭（SSF）:1973腹主動(dòng)脈瘤→單器官衰竭被征服后多器官損傷出現(xiàn)多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF）:多臟衰全身感染綜合征（sepsissyndrome）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）

MODS的認(rèn)識(shí)過程1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重感染急救醫(yī)學(xué)提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征的命名和定義。認(rèn)為SIRS是由感染和非感染因素刺激宿主觸發(fā)炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果，這些因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞因子，對血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、休克或器官衰竭，即多器官功能障礙綜合征（MODS)。同時(shí)認(rèn)為SIRS是MODS的必經(jīng)之路，而MODS是SIRS發(fā)展的必然結(jié)果。MODS的認(rèn)識(shí)過程代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）：根據(jù)作用力和反作用力大小相等方向相反，提出機(jī)體針對細(xì)菌感染，創(chuàng)傷或休克時(shí)產(chǎn)生的可引起免疫功能降低和感染易感性增強(qiáng)的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)讓人增加感染機(jī)會(huì)MODS的認(rèn)識(shí)過程MODS的認(rèn)識(shí)過程MOF改名MODS：Failure改為dysfunction，更準(zhǔn)確反映其進(jìn)行性和可逆性（1991年）強(qiáng)調(diào)過程：損傷→應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→MODS→MOF1995年廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)MODS的現(xiàn)代概念可以概括為人體各器官功能正?；蛳鄬φＧ闆r下，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、休克、大面積燒傷、重癥急性腦血管病、急性藥物毒物中毒及外科大手術(shù)等致病因素導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)失控，造成人體兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器同時(shí)或相繼發(fā)生功能障礙以致衰竭的臨床綜合征。慢性病終末期出現(xiàn)的臟器功能障礙和在病因?qū)W上互不相關(guān)的疾病同時(shí)發(fā)生臟器功能衰竭，雖涉及多個(gè)臟器，但不屬于MODS的范疇。MODS的誘發(fā)因素創(chuàng)傷后MODS的危險(xiǎn)因素內(nèi)科疾病中MODS的危險(xiǎn)因素：1，遺傳因素---父母死于感染則子女患感染性疾病的幾率是正常人5倍；家族性腦膜炎2，宿主反應(yīng)---反應(yīng)度越高死亡率越高3，二次事件---院內(nèi)感染：各種插管4，打擊的調(diào)節(jié)---抗生素的不適當(dāng)應(yīng)用增加死亡率5，基礎(chǔ)疾病MODS的臨床特點(diǎn)1，功能障礙的器官往往并不是直接損傷的器官2，在機(jī)體開始受到打擊到器官發(fā)生障礙之間有數(shù)天到數(shù)周的間隔3，并非所有伴有膿毒癥的MODS病人都有感染的細(xì)菌學(xué)證據(jù)4,30%以上的病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn)5，明確感染并治療未必能改善預(yù)后以上描述高度概括了由全身炎癥反應(yīng)所造成的器官損傷特點(diǎn)MODS的普遍臨床特征1.多器官功能障礙：肺（激素介質(zhì)滅活）→胃腸道（最大的細(xì)菌庫內(nèi)源性感染源），肝，腎→心血管，血液2.兩次打擊或應(yīng)激過程：（放大效應(yīng)：第二次打擊時(shí)處于激活狀態(tài)的免疫細(xì)胞劇烈反應(yīng)。）殺紅了眼3.全身炎癥反應(yīng)綜合征MODS的臨床特征全身炎癥反應(yīng)綜合征的作用途徑：1，過度的炎癥反應(yīng)引起氧利用障礙2，全身持續(xù)高代謝和高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（NICU常見）：

1：BMI上升2倍，消耗大于需要

2：糖脂肪利用受限，主要消耗肌蛋白和支鏈氨基酸

3：對外源性營養(yǎng)無反應(yīng)—自噬代謝

4：循環(huán)系統(tǒng)易受累：高排—增加心率，而搏出減少；低阻---外周血壓下降3，內(nèi)毒素血癥：與炎癥對抗

MODS的臨床特征區(qū)別于其他器官功能障礙：1，MODS病情兇險(xiǎn)死亡率高，而暴力所致器官損傷有較高生存率，慢性器官衰竭可通過治療反復(fù)緩解2，病人臨終前的器官衰竭是不可逆的，而MODS有可逆性3，MODS病理學(xué)上無特異性---廣泛地急性炎癥反應(yīng)。休克是缺血壞死，慢性衰竭伴器官萎縮纖維化SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為具備以下各項(xiàng)中兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)以上，即可成立：①體溫>38度或<36度；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa(1kPa=7.5mmHg)；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L，或中性桿狀核粒細(xì)胞（未成熟細(xì)胞）>0.10。近年來，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為診斷成人SIRS時(shí)，除前述4項(xiàng)臨床指標(biāo)外，還應(yīng)具備低灌注、高代謝及啟動(dòng)凝血功能異常的臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)，至少包括以下6項(xiàng)中的2項(xiàng)：①低氧血癥，PaO2/FiO2≤300mmHg；②少尿，<0.5ml/(kg?h)，連續(xù)24h；③乳酸酸中毒，>2mmol/L；④血小板減少，<100×109/L及凝血酶原時(shí)間延長>正常2s以上；⑤空腹血糖>6.4mmol/L；⑥意識(shí)改變，如興奮、煩躁或嗜睡。MSOF的判定標(biāo)準(zhǔn)①肺衰竭進(jìn)行人工通氣至少72h以上，吸入氧濃度（FiO2）≥0.40，呼氣末正壓（PEEP）≥5-10cmH2O。②心臟衰竭循環(huán)功能減退及心律失常，需要使用藥物來支持其功能。③休克收縮期血壓低于80mmHg。④腎衰竭血清肌酐水平≥176.8μmol/L，同時(shí)伴有少尿或無尿（終末期衰竭需要進(jìn)行透析）。⑤肝衰竭血清膽紅素水平儲(chǔ)蓄48h>34.2μmol/L，谷氨酸脫氫酶的水平>10U/L。⑥凝血系統(tǒng)衰竭血小板減少<60×109/L，凝血酶原指數(shù)降低，異常出血而需要給予抗凝藥物。⑦免疫系統(tǒng)衰竭常規(guī)包括如下特征：1）變態(tài)反應(yīng)；2）出現(xiàn)表皮葡萄菌、念珠菌、假單胞菌感染。MSOF的判定標(biāo)準(zhǔn)⑧胃腸道衰竭經(jīng)內(nèi)鏡證明胃腸道出血，或是由于穿孔或手術(shù)及外傷后5-7d不能進(jìn)食需要輸血治療。⑨代謝衰竭沒有明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為體重減輕、惡病質(zhì)及營養(yǎng)不良。⑩神經(jīng)內(nèi)分泌衰竭即腎上腺衰竭，需要激素替代治療。?中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭知覺減退或喪失及昏迷不醒。Glasgow昏迷評(píng)分6分或以下。?胰腺衰竭表現(xiàn)為休克、肺衰竭、胃腸道衰竭。?膿毒血癥1）體溫>39度持續(xù)數(shù)日；2）白細(xì)胞增多>10×109/L；3）血培養(yǎng)陽性；4）循環(huán)功能減退，需要10mg/h的多巴胺維持；5）感染。以上五點(diǎn)符合三點(diǎn)即達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。MODS危重病情的評(píng)分系統(tǒng)1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)外周循環(huán)；心；肺；腎；肝臟；胃腸道；凝血機(jī)制；腦；代謝MODS的預(yù)防更好的監(jiān)護(hù)和器官支持是有益的治療MOF和MODS的關(guān)鍵在于預(yù)防MODS的病因治療對首次打擊的治療重點(diǎn)在于早期去除或控制誘發(fā)MODS的病因，防止炎癥失控，避免第二次打擊：對腸道厭氧菌的保護(hù)，防止內(nèi)毒素入侵---不宜隨便使用有抗厭氧菌活性的抗生素，尤其是經(jīng)過膽道排泄的抗生素，選擇性消化道去污術(shù)只針對胃腸道革蘭陰性需氧菌使用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，而不是雷尼替丁---防治胃酸過度低下引起感染，Ph4-5

使用維生素C和E，甘露醇等抗氧化劑清除自由基MODS時(shí)的充分復(fù)蘇和器官支持兩個(gè)原則1，充分復(fù)蘇原則：VIP原則---通氣ventilation，輸液infusion（不同于普通病房），泵功能pump（應(yīng)用血管活性物質(zhì)，大部分持續(xù)低血壓不能通過輸液糾正）2，器官支持原則：MODS時(shí)的充分復(fù)蘇和器官支持一，肺的支持：早期機(jī)械輔助通氣1，維持呼吸道通暢：吸痰很重要，早期切開能減少死亡和縮短住院2，氧療3，改善通氣二，擴(kuò)容療法：體液分配異常（滲出增加致水和蛋白進(jìn)入間質(zhì)，壓迫外周血管，進(jìn)一步損害微循環(huán)）。晶體液80%會(huì)進(jìn)入間質(zhì)，其擴(kuò)容作用差，故白蛋白，血液制品，和右旋糖酐效果好MODS時(shí)的充分復(fù)蘇和器官支持三，心血管的支持：1；監(jiān)測血流動(dòng)力—中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液量和速度。2；維持有效循環(huán)血量。3；應(yīng)用血管活性藥物—多巴胺四，腎的支持：維持血容量和血液凈化，BUN的變化五，肝的支持：支鏈氨基酸-六合，白蛋白，血漿，激素，大量維生素，監(jiān)測肝功—多烯磷脂酰膽堿MODS時(shí)的充分復(fù)蘇和器官支持六，凝血系統(tǒng)的支持：輸血輕型通過控制原發(fā)病，感染，酸中毒可糾正對已并發(fā)MODS的DIC病人肝素?zé)o效七，胃腸道的支持：抗生素，監(jiān)測胃酸八，代謝的支持：代謝支持（支持正常代謝途徑抑制不利旁路代謝）而非營養(yǎng)支持（吃半飽）控制碳水化合物的進(jìn)入(因糖不能利用），給予高蛋白，支鏈氨基酸，含中鏈脂肪酸的脂肪乳，多種微量元素MODS時(shí)的抗炎治療和免疫調(diào)理選擇合適抗生素控制感染適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：激素的抗炎作用是通過其受體而發(fā)生作用，并不是藥理作用，大多數(shù)危重患者其受體功能不足，起不到抗炎作用；故不能作為降溫措施丙球有效建立SIRS和CARS的平衡：SIRS占優(yōu)勢時(shí)加強(qiáng)抗感染，CARS時(shí)用免疫刺激劑—注射用胸腺五肽，脾多肽CMODSCMODS神經(jīng)科臨床醫(yī)師對CMODS研究很少，缺乏理解和認(rèn)識(shí)，易于一般并發(fā)癥混淆，重視度不夠，或者采取消極措施（消化道出血）有研究顯示大部分ACVD死于CMODS，只有一小部分死于原發(fā)病如腦疝，中樞性呼吸循環(huán)衰竭（第二個(gè)病例）以大面積梗死為例，第一次打擊指缺血壞死組織和未被控制的感染，第二次打擊一般是肺部感染CMODS的發(fā)生機(jī)制下丘腦---垂體---靶腺軸延髓內(nèi)臟帶---迷走神經(jīng)---各臟器：迷走神經(jīng)對外周臟器有抗炎癥反應(yīng)的作用，是MODS時(shí)機(jī)體自我保護(hù)的一