抗凝和抗血小板在ACS中的應(yīng)用

抗凝及抗血小板治療在ACS的臨床應(yīng)用上海市第十醫(yī)院徐亞偉急性冠脈綜合癥（ACS）·1、分類1）不伴有持續(xù)性ST抬高的ACS包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）和非Q性波心梗（NQMI）；2）伴有持續(xù)性ST抬高的ACS和Q波性心梗（AMI）；·2、發(fā)生機(jī)制在多種因素影響下，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊出現(xiàn)破裂，這種破裂或裂隙暴露了斑塊里可形成血栓的核，從而導(dǎo)致的血小板黏附和聚集，最后形成血栓；血栓形成三個(gè)關(guān)鍵·粥樣斑塊的破裂；·一系列凝血反應(yīng)的激活；·血小板的黏附和聚集；動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋核心脂質(zhì)形成粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成UAPNQMIAMI

缺血性中風(fēng)TIA危重的下肢缺血壞俎臨床無(wú)癥狀年齡增長(zhǎng)心絞痛缺血性腦病間歇性跛行}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作大裂隙－血栓完全閉塞冠脈（富含纖維蛋白的紅血栓）,導(dǎo)致持續(xù)性ST段抬高AMI（溶栓/PCI/CABG）小裂隙－腔壁血栓部分或暫時(shí)閉塞，富含血小板的白血栓）非持續(xù)性ST段抬高：UAP心肌酶（-）NQMI心肌酶（+）（抗凝+抗血小板治療） 非ST段抬高急性冠脈綜合癥診斷應(yīng)進(jìn)行靜息心電圖檢查，并與以往心電圖對(duì)照，進(jìn)行多導(dǎo)聯(lián)持續(xù)ST段監(jiān)測(cè)。入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行cTnT或cTnI測(cè)定，如果正常，6～12小時(shí)后重測(cè)。測(cè)定肌紅蛋白和CK-MB對(duì)于最近發(fā)病(<6小時(shí))的病人可作為心肌梗死的早期指標(biāo)。初步評(píng)價(jià)ST段抬高預(yù)示著一支大的冠狀動(dòng)脈完全閉塞，通常是立即再灌注治療的指征。有ST段變化但無(wú)持續(xù)性ST段抬高或心電圖正常(約占51%的病例)需要通過(guò)心肌酶監(jiān)測(cè)排外AMI急性冠脈綜合征一旦診斷急性冠脈綜合征：持續(xù)性或反復(fù)胸痛的無(wú)持續(xù)性ST段抬高(ST段壓低，負(fù)T波，T波假性正常化或正常心電圖)，需要藥物治療，包括阿司匹林75-150mg/天，氯吡格雷、低分子肝素、β阻滯劑、口服或靜脈硝酸鹽或鈣拮抗劑。對(duì)NQMI患者積極藥物治療同時(shí)嚴(yán)密觀察ECG和心肌酶，48小時(shí)后癥狀未改善者應(yīng)進(jìn)行PTCAACS高危病人包括：復(fù)發(fā)缺血者(復(fù)發(fā)胸痛或動(dòng)態(tài)ST段變化，尤其ST段壓低，或一過(guò)性ST段抬高)。早發(fā)梗死后不穩(wěn)定型心絞痛者。肌鈣蛋白水平升高顯著者。觀察期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。嚴(yán)重心律失常者(反復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、Ⅲ°AVB)。有糖尿病者。心電圖形態(tài)妨礙對(duì)ST段變化評(píng)價(jià)者。對(duì)高危病人建議用以下策略應(yīng)該盡可能早地計(jì)劃冠脈造影，在等待和準(zhǔn)備血管造影時(shí)，應(yīng)該繼續(xù)用低分子肝素治療，并開(kāi)始應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，阿斯匹林325mg/qd和氯吡格雷75mg/qd。高危病人對(duì)于單支病變病人，經(jīng)皮冠脈介入(PCI)為首選。對(duì)于左主干或三支病變者，尤其對(duì)左心功能不全患者，建議進(jìn)行CABG。對(duì)雙支病變和一些三支病變，PCI或CABG均可，計(jì)劃CABG的病人手術(shù)前5天應(yīng)該停用氯吡格雷。血管造影表明由于病變程度輕微或僅表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血流不暢，無(wú)冠狀動(dòng)脈大支狹窄而不選擇血管重建，建議用藥物治療?；?qū)CS的診斷重新考慮。ACS低危病人包括：觀察期間無(wú)胸痛復(fù)發(fā)者。無(wú)ST段壓低或抬高，僅有T波低平、倒置或心電圖正常者。在初次和再次(6~12小時(shí)之間)測(cè)定中，無(wú)肌鈣蛋白或其它心肌壞死生化指標(biāo)升高。ACS低危病人建議口服藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷(負(fù)荷量300mg，接著75mg/d)，β阻滯劑、硝酸鹽和鈣拮抗劑。對(duì)患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防措施，促使斑塊穩(wěn)定和消退。降壓、調(diào)脂，控制血糖生活模式的改變；飲食、戒煙、減肥、運(yùn)動(dòng)、情緒調(diào)節(jié)改善ACS的預(yù)后擴(kuò)血管藥物，抗凝血制劑，抗血小板聚集制劑，纖維蛋白溶解劑，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病中

血小板的作用血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)

GPIIb/IIIa受體

ADP凝血酶血小板血小板功能的藥物干預(yù)GPIIb/IIIa受體拮抗劑血小板聚集血小板激活血小板粘附斑塊破裂水蛭素肝素噻氯匹定氯吡格雷阿司匹林血小板激活的介導(dǎo)劑凝血酶ADPTXA2阿司匹林 近100年II級(jí)預(yù)防常用藥劑量不確定， 副反應(yīng)大，耐受性差抵克立得

80年代II級(jí)預(yù)防常用藥血液學(xué)副反應(yīng)，皮疹波立維

1997年II級(jí)預(yù)防常用藥起效快作用強(qiáng)，安全性好GPIIb/IIIa 2001年P(guān)CI術(shù)后 價(jià)格昂貴，可能增加死亡率 受體拮抗劑抗血小板藥物發(fā)展史簡(jiǎn)述 上市年份 特點(diǎn) 局限性波立維

預(yù)防缺血性事件*

的療效優(yōu)于阿司匹林自隨機(jī)化時(shí)間(月)事件率*/1,000患者/年0369121518212427303336年事件率安慰劑1阿斯匹林2氯吡格雷27.7%5.8%5.3%以APTC的發(fā)現(xiàn)為基礎(chǔ)1，在與CAPRIE類似的人群中，每1,000例患者治療1年，阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防19次事件，而氯吡格雷預(yù)計(jì)可減少24次2。1924040801201605877531.安慰劑側(cè)的數(shù)據(jù)來(lái)自APTC薈萃分析的推斷.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106,2CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.

8.7%P=0.043*事件：每年心肌梗死,腦卒中,血管性死亡血小板聚集抑制劑作用:

外推至美國(guó)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)防事件數(shù)/年美國(guó)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化患者（2千萬(wàn)）每治療1年進(jìn)一步減少100,000起事件（缺血性卒中、心肌梗塞和血管死亡）*阿斯匹林氯吡格雷0100,000200,000300,000400,000500,000380,000480,000100,000CAPRIE研究:方法學(xué)研究設(shè)計(jì)多中心，前瞻性，隨機(jī)，盲法研究對(duì)象19,185例動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者入選條件卒中(31周且￡6月)心肌梗塞(￡35日)確診周圍動(dòng)脈疾病研究藥物氯吡格雷75mg每日一次阿斯匹林325mg每日一次主要終點(diǎn)心肌梗塞、卒中或血管死亡治療時(shí)間最長(zhǎng)3年(平均1.6年)研究地點(diǎn)16個(gè)國(guó)家的384個(gè)中心CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.波立維

的益處波立維更有益阿斯匹林更有益相對(duì)危險(xiǎn)度降低(%)3020100-10-20-30-405.2腦卒中19.2心肌梗死7.6血管死亡8.7所有事件40對(duì)每一終點(diǎn)的益處顯示：相對(duì)危險(xiǎn)度降低CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.與阿司匹林相比，波立維

在預(yù)防致死性和非致死性MI的益處

隨訪月數(shù)累積事件率(%)波立維ASA相對(duì)危險(xiǎn)降低19.2%**ITTanalysisGentMCirculation1997;96(8Suppl):I-467Abstract

01235369121518212427303336ASA3.6%波立維

2.9%p=0.008;n=19,1854CURE－研究設(shè)計(jì)安慰劑1片每日一次

(~6250例患者)9月隨訪12月或最后隨訪3月隨訪出院隨訪1月隨訪無(wú)ST段抬高的急性冠脈綜合征RN

12,500