心臟體檢 心雜音聽診

復(fù)習(xí)舊課

心臟聽診的內(nèi)容？心率心律心音額外心音心雜音心包摩擦音心臟檢查3

南陽醫(yī)專內(nèi)科教研室主講艾娟

心雜音、心包摩擦音聽診血管檢查心雜音概念：是指在心音和額外心音之外，心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生渦流（湍流）所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。雜音的產(chǎn)生機制（6點）瓣膜口狹窄或大血管狹窄：二尖瓣狹窄。心腔內(nèi)漂浮物：乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。異常通道：房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉。瓣膜口關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全。血流加速：劇烈運動、高熱、甲亢。血液粘度降低：嚴(yán)重貧血。

雜音聽診的要點（6點）①最響部位

：見下圖當(dāng)聽到雜音時，應(yīng)根據(jù)其最響亮的部位、出現(xiàn)時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強度及形態(tài)，以及雜音與呼吸、體位、運動的關(guān)系來判斷其臨床意義。三尖瓣病變主動脈瓣關(guān)閉不全動脈導(dǎo)管未閉肺動脈瓣病變房間隔缺損二尖瓣病變主動脈瓣狹窄室間隔缺損舒張期收縮期SM（器質(zhì)性/功能性）：主動脈瓣狹窄收縮中期DM（病理性器質(zhì)性）：二尖瓣狹窄舒張中晚期②時期：（病理性器質(zhì)性）：動脈導(dǎo)管未閉連續(xù)性：音調(diào)---柔和（功能性雜音）粗糙（器質(zhì)性雜音）音色---吹風(fēng)樣、噴射樣、隆隆樣、機器樣、哈氣樣、音樂樣、鳥鳴樣等③性質(zhì)：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音→二尖瓣狹窄；心尖區(qū)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音→二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音→主動脈瓣關(guān)閉不全收縮期噴射性雜音→主動脈瓣狹窄樂音樣雜音→感染性心內(nèi)膜炎④雜音傳導(dǎo)（一般沿血流方向）級別響度雜音聽診特點震顫1最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細

聽才能聽到

無2輕度較易聽到，不太響亮無3中度明顯，較響亮無/有4響亮響亮有5很響很強，向四周傳導(dǎo)，聽診器離開胸壁聽不到明顯6最響震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到強烈⑤雜音的強度分級（Levine6級分級法)雜音強度的記錄方法雜音級別為分子，雜音的分類法為分母。例：SM2/6級一般認(rèn)為：SM2/6級以下為功能性，3/6級和3/6級以上為器質(zhì)性。雜音強度另一種分類法（三級分法）：

輕度、中度、重度雜音強度取決于：狹窄程度、血流速度、心肌收縮力、壓力階差。雜音的強度不一定與病變的程度成正比。

強度變化形態(tài)1：遞增性：二尖瓣狹窄2：遞減性：主動脈瓣關(guān)閉不全3：遞增遞減性：主動脈瓣狹窄。4：連續(xù)型：動脈導(dǎo)管未閉。5：一貫性：二尖瓣關(guān)閉不全S1S2S1S1S1S2小菱形大菱形S1S2S1

1、雜音更明顯的體位：左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄的雜音增強；

坐位前傾，主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯；仰臥位，二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音明顯；

2、雜音減弱或增強的體位蹲/臥位→迅速站立，大多數(shù)雜音減弱，而肥厚梗阻型心肌病雜音增強；立位→迅速平臥，大多數(shù)雜音增強，而肥厚梗阻型心肌病的雜音減弱。⑥體位、呼吸和運動對雜音的影響主動脈瓣關(guān)閉不全雜音呼吸：深吸氣時，右心的雜音（肺動脈瓣、三尖瓣）增強；呼氣時，左心的雜音（主動脈瓣、二尖瓣）增強。Valsava動作：胸內(nèi)壓持續(xù)高，回心血量減少，肥厚性梗阻性心肌病雜音增強，左右心雜音均減弱。運動：運動后心率增快，心肌收縮力增強、心排血量增多、血流速度加快，雜音增強。功能性雜音和器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見見于任何年齡部位肺動脈瓣區(qū)和/或心尖部見于任何瓣膜區(qū)

性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣持續(xù)時間短較長，常為全收縮期強度一般2/6級或以下常在3/6級以上，震顫傳導(dǎo)較局限較廣泛而遠心臟形態(tài)正常有心房或/和心室增大重度的主動脈瓣關(guān)閉不全，引起二尖瓣相對性的狹窄產(chǎn)生心尖部舒張期雜音，稱AustinFlint雜音。

嚴(yán)重二尖瓣狹窄引起肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全所致肺動脈瓣區(qū)舒張期，吹風(fēng)樣、柔和、遞減型雜音稱GrahamSteell雜音器質(zhì)性二尖瓣狹窄與相對性的鑒別

器質(zhì)性相對性雜音特點粗糙，遞增型，柔和，遞減型，舒張中晚期，有震顫舒張早期雜音，無震顫拍擊性S1常有無開瓣音可有無心房顫動常有無X線心影二尖瓣型，右室、左房大主動脈型，左室大見于急性心包炎。音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣，與心搏一致，收縮舒張期均可出現(xiàn)，與呼吸無關(guān)，屏氣時摩擦音仍存在。聽診位置：胸骨左緣3、4肋間，坐位前傾，體件加壓更清晰。心包摩擦音脈搏血壓周圍血管征肝－頸靜脈回流征

血管檢查視診1.肝－頸靜脈回流征：用手按壓被評估者肝區(qū)，頸靜脈充盈更明顯，稱為肝－頸靜脈回流征陽性，是右心功能不全的重要征象之一。2.毛細血管搏動征：用手指輕壓被檢者指甲甲床末端，或以玻片輕壓其口唇粘膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱之。觸診（脈博）脈率、脈律、緊張度、強弱變化脈博波形變化1、水沖脈：脈膊驟起驟落。見于脈壓增大（主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、動脈導(dǎo)管未閉）2、交替脈：脈搏強弱交替出現(xiàn)，是左室衰竭的體征3、奇脈：吸氣時明顯減弱或消失。見于大量心包積液聽診槍擊音與Duroziez音：將聽診器體件放在淺表大動脈處，聽到“噠噠噠”的聲音，如射槍聲稱槍擊音