膽囊癌臨床病理分期及外科決策協(xié)和醫(yī)院劉喬飛課件

原發(fā)性膽囊癌臨床病理分期及臨床決策中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院根本外科劉喬飛定義泛指原發(fā)在膽囊的惡性腫瘤我國膽囊癌流行病學(xué)特點(diǎn)西北和東北發(fā)病率高于長江以南農(nóng)村高于城市男女比例約為1:2.5占同期膽道疾病的0.4-3.8%占同期根本外科疾病的0.1-1.1%并發(fā)膽囊結(jié)石約為49.7%鄒聲泉.全國膽囊癌臨床流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告.

中國實(shí)用外科雜志,2000,20(1):43-46.膽囊癌臨床特點(diǎn)惡性度高早期診斷困難淋巴高轉(zhuǎn)移R0切除率低放化療療效不佳總體預(yù)后差DuffyA,etal.Gallbladdercancer(GBC):10-yearexperienceatMemorialSloan-KetteringCancerCentre(MSKCC).JSurgOncol.20211;98(7):485-9膽囊局部解剖特點(diǎn)膽囊底、體、頸、膽囊管；橫跨左右半肝及肝V段及IVa段；毗鄰肝門、肝十二指腸韌帶、橫結(jié)腸、胰腺；靜脈回流直接入肝實(shí)質(zhì)與肝靜脈相通；多條淋巴引流途徑膽囊淋巴引流途徑侵犯肌層-LN12.5%侵犯膽囊壁全層-LN31.2%侵透漿膜-LN45.5%GoetzeTO,PaolucciV.TheprognosticimpactofpositivelymphnodesinstagesT1toT3incidentalgallbladdercarcinoma:resultsoftheGermanRegistrySurgEndosc.2021May;26(5):1382-9膽囊-膽囊管-肝門膽囊-膽囊管-胰頭后-腹主動(dòng)脈旁〔95%〕膽囊-膽囊管-肝總動(dòng)脈-腹腔干〔50%〕膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動(dòng)脈旁膽囊組織解剖學(xué)特征膽囊癌形態(tài)、病理類型發(fā)生部位：膽囊底60%、膽囊體30%、膽囊頸10%組織病理學(xué)：腺癌>80%，少數(shù)腺鱗癌、鱗癌、粘液癌，未分化癌大體形態(tài)學(xué)：彌漫浸潤型約70%，余為乳頭型、結(jié)節(jié)型以及混合型HensonDE,etal.Carcinomaofthegallbladder.Histologictypes,stageofdisease,grade,andsurvivalrates.1992;70(6):1493.病理類型百分比腺癌76乳頭狀癌6粘液癌5腺鱗癌4鱗癌2透明細(xì)胞癌0.5其他8膽囊癌形態(tài)、病理類型腺癌侵犯肌層粘液癌鱗癌燕麥細(xì)胞癌彌漫浸潤型乳頭型膽囊臨床病理分期Nevin分期〔1976年〕UICC/AJCCTNM分期〔1992年-〕指導(dǎo)治療預(yù)測(cè)預(yù)后臨床病理分期-Nevin分期NevinJE.RCarcinomaofthegallbladder:staging,treatment,andprognosis.

Cancer.1976;37(1):141.分期定義I期粘膜內(nèi)原位癌II期侵犯粘膜層和固有肌層III期侵犯漿膜下IV期侵犯全層及膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V期侵犯肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Nevin分期系統(tǒng)〔1976年〕：根據(jù)腫瘤侵及深度及擴(kuò)散范圍臨床分期-Nevin分期粘膜層固有層肌層外膜層漿層肝組織I期：粘膜內(nèi)癌Nevin分期系統(tǒng)〔1976年〕：根據(jù)腫瘤侵及深度及擴(kuò)散范圍NevinJE.Carcinomaofthegallbladder:staging,treatment,andprognosis.

Cancer.1976;37(1):141.II期：侵及肌層III期：累及全層IV期:淋巴結(jié)受累V期：肝臟受累遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Nevin分期缺陷未考慮膽囊癌區(qū)域淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移特性對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行區(qū)分對(duì)待未充分考慮對(duì)周圍臟器侵犯對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方案及預(yù)測(cè)患者預(yù)后均有明顯的局限性臨床病理分期-TNM分期1987年UICC與AJCC在腫瘤TNM分期上達(dá)成共識(shí)于1992年推出第4版分期手冊(cè)每6-8年更新一次于2021年更新至第七版TNM分期-T分期AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系統(tǒng)〔2021年，第七版〕分期特征Tx無法評(píng)估T0無腫瘤Tis原位癌T1腫瘤侵犯固有層或肌層T1a腫瘤侵犯固有層T1b腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜T3T4腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個(gè)其他臨近器官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管）腫瘤累及肝動(dòng)脈、門靜脈及兩個(gè)或以上臨近器官臨床分期-AJCCTNM分期粘膜層固有層肌層外膜層漿層肝外組織Ia期：粘膜內(nèi)癌Ib期：侵及肌層II期：累及全層未透漿膜III期、V期：透過漿膜〔臨近器官受累數(shù)目、肝動(dòng)脈、門靜脈受累？)AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系統(tǒng)〔2021年，第七版〕TNM分期-N、M分期AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系統(tǒng)〔2021年，第七版〕分期特征Nx無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1膽囊、肝外膽管、肝動(dòng)脈、肝門靜脈旁LNN2腹主動(dòng)脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期-AJCCTNM分期分期TNM0期Tis00I期100II期200IIIA期300IIIB期1-310IVA期40-10IVB期任何任何2任何01膽囊癌TNM分期演變

第5版(1997)第6版(2002)第7版(2010)T肝臟<2cm（T3）；肝臟>2cm(T4)不將肝臟侵犯深度作為分類標(biāo)準(zhǔn);T3歸入IIA;T4歸入IIIAT3期重新歸入Ⅲ期，T4期重新歸入Ⅳ期NN1,N2N1同第5版M無變化無變化無變化TNM分期各版本-5年生成率FongY,WagmanL,GonenM,etal.Evidence-basedgallbladdercancerstaging:changingcancerstagingbyanalysisofdatafromtheNationalCancerDatabase.AnnSurg.2006Jun;243(6):767-71;discussion771-4.美國癌癥數(shù)據(jù)庫10，705例膽囊癌〔1989-1996〕膽囊癌TNM分期演變分期第5版（1997）第6版（2002）第7版（2010）0TisN0MOTisN0MOTisN0M0IAT1N0M0T1N0M0T1N0M0IBT2N0M0IIAT2N0M0T3N0M0T2NOMOIIBT1-3N1M0IIIAT3N0M0,T1-3N1M0T4NXM0T3NOMOIIIBT1-3N1M0IVAT4NOMO,T4N1M0TXNXM1T4N0-1M0IVBTXN2M0,TXNXM1

TXN2M0TXNXM1T分期-回歸N分期-強(qiáng)調(diào)TNM分期更新內(nèi)容及意義AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系統(tǒng)〔2021年，第七版〕將膽囊管癌納入膽囊癌將LN分為兩站(N1-肝門淋巴結(jié)；N2-其他區(qū)域淋巴結(jié)〕N1納入ⅢB期；N2納入ⅣB，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局部不可切除腫瘤從III期降到了IVa期更好的表達(dá)了對(duì)可切除性及預(yù)后的指導(dǎo)更加強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要性更加強(qiáng)調(diào)術(shù)中N1的廓清；提示需要N2轉(zhuǎn)移患者手術(shù)預(yù)后不佳第七版〔2021年〕&第六版〔2002年〕膽囊癌手術(shù)決策T分期手術(shù)方式

T1a單純膽囊切除T1b膽囊切除+肝楔形切除+肝門淋巴結(jié)清掃T2膽囊切除+部分肝切除±肝外膽管切除+D1清掃T3膽囊切除+擴(kuò)大肝段切除（半肝？、三肝？）±聯(lián)合臟器切除重建+肝外肝管切除+膽腸吻合+D1清掃

T4根治性切除可能性小：聯(lián)合多臟器切除+肝門切除重建+D1清掃+部分或完全D2清掃

NCCN推薦：膽囊切除與肝切除時(shí)宜采用enbloc原那么D1:膽囊管，膽總管，肝動(dòng)脈、肝門靜脈旁LN〔NCCN:肝門部、肝胃韌帶內(nèi)、十二指腸后LN〕D2:下腔靜脈旁、腹主動(dòng)脈旁、上系膜上血管旁、腹腔干旁LN 肝外膽管切除指征：腫瘤位于膽囊頸、膽囊管部或膽囊管切緣陽性或干肝十二指腸韌帶內(nèi)已經(jīng)明確有LN轉(zhuǎn)移膽囊癌具有高LN轉(zhuǎn)移特性，故推薦對(duì)淋巴結(jié)的清掃持積極態(tài)度 術(shù)前高度懷疑GBCLC開腹手術(shù)術(shù)中冰凍術(shù)前影像明確分期手術(shù)方案其他開腹手術(shù)高度懷疑GBC膽囊癌外科決策LC常規(guī)剖開膽囊可疑無可疑GB