急危重癥的護理程序

護理程序在急危重病人中的應用

程序定義：1、[procedure]∶處理業(yè)務既定的方法

2、[sequenceofevents]∶事情辦理的先后次序。

行事的先后秩序；工作步驟。

護理程序

（nursingprocess）定義：是指導護理人員以滿足護理對象的身心需要，恢復或增進護理對象的健康為目標，運用系統(tǒng)方法實施計劃性、連續(xù)性、全面整體護理的一種理論與實踐模式。護理程序的基本步驟評估診斷計劃實施評價幾句成語這樣形容急危重患者觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；爭分奪秒、刻不容緩（緊急）；危機四伏、險象環(huán)生（危重）；絲絲相扣、盤根錯節(jié)（復雜）；瞬息萬變、此起彼伏（多變）；舉步為艱、如履薄冰（艱難）?？茖W快速冷靜安全搶救的原則?6?對急危重病人的診治思維有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅醫(yī)囑干預普通病人診治急危重癥病人診治先瞄準后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準Firingbeforeaiming接診急危重病人的第一個疑問是什么??？會不會死？危重病人急癥病人一般病人AABC快速監(jiān)護問診呼救接診急診病人的第二個疑問是否要立即醫(yī)療護理干預？復蘇半靠吸氧鎮(zhèn)痛輸液吸痰生存鏈（ChainofSurvival）早期啟動EMSS早期心肺復蘇早期除顫早期高級生命支持ThelinksintheadultChainofSurvivalare(1)earlyaccess,(2)earlyCPR,(3)earlydefibrillation,and(4)earlyACLS.Theyhavebeenlikenedtolinksinachain.Ifanylinkisweakormissing,thechanceofsurvivalislessened,andtheEMSsystemiscondemnedtopoorresults.?10?

A意識評估A氣道B呼吸與通氣C循環(huán)（血流動力學與控制出血）D功能障礙(神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài))E暴露/環(huán)境快速基本評估?11?方法：輕拍重喚A意識評估?12?關鍵點:在氣道評估和管理過程中，頸椎必須始終保持固定。呼吸道通暢的評估1、異物2、阻塞（部分阻塞和完全阻塞）3、顏面部/喉部的骨折 A氣道?13?干預措施清理氣道（海氏手法/吸引設備）仰頭抬頦法/托下頜法口咽或鼻咽氣道人工輔助氣道(經(jīng)口或經(jīng)鼻)環(huán)甲膜穿刺或氣管切開A氣道?14?適合于各種原因引起的上呼吸道部分或完全梗阻。如：舌后墜分泌物嘔吐物血凝塊異物口咽通氣管?15?氣管內插管保證氣道通暢機械通氣防止返流誤吸氣管內給藥?16?B呼吸和通氣干預措施給氧球囊面罩通氣判斷是否有氣胸、血胸評估是否明確需要人工輔助氣道和通氣?17?評價呼吸和通氣是否充足胸部運動呼吸音呼吸節(jié)律、頻率和深度B呼吸和通氣?18?評估大動脈搏動心率及其他生命征（多功能監(jiān)護）皮膚顏色（蒼白或發(fā)紺）意識狀態(tài)識別明顯的體表出血表現(xiàn)(四肢/骨盆骨折，動脈/靜脈損傷)C循環(huán)?19?常規(guī)首選上肢遠端部位，再次應位于前次穿刺點的近心端。對于成年病人，下肢靜脈不應作為常規(guī)穿刺的血管選擇。應避開肢體彎曲部位。應避開患肢。危重病人應優(yōu)先選擇肘前頸外等近心大靜脈。血壓計袖帶或止血帶不宜在有外周靜脈導管的一側肢體上使用。選擇靜脈穿刺部位的注意點?20?

良好的固定和管路的連接護士對輸液速度的嚴密掌控避免在輸液肢體側測量血壓給急救藥后加快輸液或２０毫升鹽水快速推注并抬高肢體血管活性藥物最好使用微量輸注泵，并且單獨通路給藥，禁忌在此肢體測量血壓藥物標記明顯清晰，尤其多通路多藥物使用時盡可能在建立靜脈通路的同時采集血標本注意監(jiān)測藥物反應和輸液引起的不良反應靜脈通路的管理?21?評估頭部損傷的體表體征檢查瞳孔四肢活動

D功能障礙(神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài))?22?評估脫去衣服監(jiān)測體溫E暴露/環(huán)境控制?23?干預措施通過使用保溫毯和加熱裝置來預防低體溫環(huán)境溫度控制E暴露/環(huán)境控制?24?創(chuàng)傷的急救時機創(chuàng)傷病人的死亡的三個峰值分布即刻死亡早期死亡后期死亡數(shù)秒－數(shù)分鐘傷后2－3小時傷后數(shù)周內

T死亡率50％30%20%救治重點救治重點創(chuàng)傷現(xiàn)場檢查檢查意識檢查四肢檢查胸部頸部脊柱脊髓檢查頭部檢查傷口檢查呼吸、循環(huán)檢查骨盆檢查腹部顱腦損傷的救護

檢查ABC頭部檢查頭皮血腫進一步檢查頭皮裂傷止血包扎等進一步檢查CPR呼吸道暢通耳鼻漏不堵塞頭頸部固定硬質擔架運送啟動EMS骨折脊柱損傷的救護檢查ABC硬質木板或脊柱板固定或等待專業(yè)人員是否處于危險境地懷疑脊柱損傷全身及局部檢查保持頭頸軀干一致硬質