H7N9禽流感的預(yù)防和治療

人感染H7N9禽流感疫情介紹

與疫情防控

XX市疾病預(yù)防控制中心2013年4月3月30日中國確診三例H7N9流感病例3月25日，中國CDC接到標(biāo)本3月26日，Real-timePCR檢測H7陽性3月29日，分離到H7N9流感病毒，并完成鑒定和序列分析3月30日，衛(wèi)生部專家組確診3例病例中國CDC建議病毒命名為：H7N9禽流感病毒所致疾病命名為人感染H7N9禽流感病毒病，簡稱為人感染H7N9禽流感H7N9禽流感病例分布截至2013年4月18日24時(shí)，全國共報(bào)87例確診病例，其中6人已治愈出院，死亡17人，其余64人正在各定點(diǎn)醫(yī)療單位接受救治。分布于6省市的32個(gè)地市級(jí)區(qū)域：北京（1例）、上海（32例，死亡11例）江蘇（21例，死亡3例）浙江（27例，死亡2例）安徽（3例，死亡1例）河南（3例）。目前病例處于散發(fā)狀態(tài)，尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。

河南疫情簡介患者馬××，男，34歲，開封尉氏縣大橋鄉(xiāng)人，廚師。4月6日，患者出現(xiàn)胸悶、厭食，并伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，前往尉氏縣人民醫(yī)院就診并住院治療。4月9日，患者癥狀加重，以“重癥肺炎”轉(zhuǎn)至開封市淮河醫(yī)院，患者有3年高血壓史。目前病人情況危重，正在淮河醫(yī)院ICU病房積極救治中。

患者張××，男，65歲，現(xiàn)住址為周口市川匯區(qū)，農(nóng)民，與家禽接觸機(jī)會(huì)較多。4月8日患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，4月10日到周口市傳染病院就診，入院時(shí)體溫達(dá)39℃，并伴有咳嗽、咳痰、肌肉酸疼等癥狀。經(jīng)積極救治，目前患者病情有所改善，病情穩(wěn)定。（以上2例4月14日確診）患者王某，男，38歲，鄭州市管城區(qū)南曹鄉(xiāng)人，從事禽類銷售宰殺。4月18日，經(jīng)省級(jí)專家組結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果和臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)調(diào)查，綜合判定該患者為人感染H7N9禽流感確診病例。目前，患者病情仍較重，正在鄭州市某醫(yī)院接受治療。疫情特點(diǎn)發(fā)病呈現(xiàn)一定的區(qū)域性分布和零星散開發(fā)病的特點(diǎn)，城區(qū)發(fā)病多，空間上有進(jìn)一步播散的趨勢。人群發(fā)病特點(diǎn)以老年為主，病毒來源于動(dòng)物，活禽市場的暴露是目前所發(fā)現(xiàn)的高危危險(xiǎn)因素，與禽類接觸人員是目前的高危人群。我省屬于禽類養(yǎng)殖大省，病例有繼續(xù)出現(xiàn)的可能，其它地區(qū)也有發(fā)生的可能，從目前觀察還沒有發(fā)現(xiàn)異常情況，因此尚無發(fā)現(xiàn)可在人際間傳播的證據(jù)。從目前的病例來看，臨床后果多數(shù)較重，病毒表現(xiàn)了較強(qiáng)的致病力，該病毒仍然對神經(jīng)氨酸抑制酶類藥物有效。人感染H7N9醫(yī)院預(yù)防與控制指南

人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第一版）

人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第二版）

人感染H7N9禽流感病例診斷程序

目前衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)各類方案相關(guān)定義不明原因肺炎病例。同時(shí)具備以下4條的病例:1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎。（原有標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。）相關(guān)定義人感染H7N9禽流感疑似病例：符合不明原因肺炎病例定義，同時(shí)符合下列條件之一者：1.甲型流感病毒通用引物陽性但排除了其他H1、H3等季節(jié)性流感和H5禽流感。2.在聚集性病例或有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例中，其中1例被確診，其他病例即為疑似病例。人感染H7N9禽流感確診病例不明原因肺炎病例或人感染H7N9禽流感疑似病例核酸檢測H7N9禽流感病毒陽性病毒分離培養(yǎng)陽性H7N9禽流感雙份血清中和抗體陽轉(zhuǎn)、或者4倍增高。任何急性呼吸道感染患者經(jīng)上述3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測中的任何一項(xiàng)陽性，亦為確診病例。相關(guān)定義密切接觸者：1.診治疑似或確診病例過程中未采取防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員或曾照料患者的家屬；2.在疑似或確診病例病程中，共同居住或密切接觸的其他人員;3.現(xiàn)場調(diào)查人員調(diào)查后判斷認(rèn)為符合的密切接觸者染疫動(dòng)物暴露者在發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感病毒感染動(dòng)物的地點(diǎn)，符合以下條件之一者即為染疫動(dòng)物暴露者：1.在禽、畜場或棲息地、飼養(yǎng)戶、農(nóng)貿(mào)市場及屠宰、經(jīng)營場所等從事飼養(yǎng)、觀察研究、捕捉、販運(yùn)、宰殺、加工的人員及在這些場所內(nèi)生活、工作的其他相關(guān)人員2.從事捕殺、處理（如處置禽畜尸體和環(huán)境清潔、消毒等）工作，但未按相應(yīng)規(guī)范采取有效防護(hù)措施的人員。3.其他直接接觸病（死）禽、畜及其排泄物、分泌物等的人員加強(qiáng)病例的監(jiān)測、調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告強(qiáng)化不明原因肺炎病例監(jiān)測工作發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，及時(shí)報(bào)告，并配合CDC調(diào)查和采樣。發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感疑似病例、確診病例后應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告疾病類別選擇“其它傳染病”，并在備注欄中注明是“人感染H7N9禽流感疑似病例或者確診病例”。尚不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方式向當(dāng)?shù)乜h級(jí)CDC報(bào)告，并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡，縣級(jí)CDC在接到報(bào)告后立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。加強(qiáng)病例的監(jiān)測、調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測個(gè)案調(diào)查：病例的基本情況、臨床表現(xiàn)、發(fā)病前2周內(nèi)接觸和暴露情況以及發(fā)病后至隔離住院前接觸人員情況等必要時(shí)，根據(jù)個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查情況組織開展病例主動(dòng)搜索追蹤并對所有密切接觸者實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察，采集所有密切接觸者的雙份血清標(biāo)本（開始實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察時(shí)和間隔三周后）對出現(xiàn)急性呼吸道感染的密切接觸者采集咽拭子標(biāo)本，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測中國CDC將根據(jù)對疾病特點(diǎn)和規(guī)律的認(rèn)識(shí)適時(shí)調(diào)整或終止此項(xiàng)工作加強(qiáng)病例的監(jiān)測、調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送與實(shí)驗(yàn)室檢測 標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送與實(shí)驗(yàn)室檢測參照《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案（2013年）》和《人感染H7N9禽流感標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測策略》進(jìn)行 依托全國流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，開展核酸檢測和病毒分離工作病例管理和感染防護(hù)衛(wèi)生行政部門指定當(dāng)?shù)囟c(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好保障工作：隔離病房、人員、床位、藥品、設(shè)備等醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疑似病例和確診病例實(shí)行嚴(yán)格的隔離治療。參與診治醫(yī)護(hù)人員有效防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+飛沫傳播預(yù)防+接觸傳播預(yù)防密切接觸者的追蹤和管理由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門組織，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施對密切接觸者進(jìn)行追蹤和管理對密切接觸者實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察/健康隨訪不限制其活動(dòng)，每日了解是否出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次與病例發(fā)生無有效防護(hù)的接觸后7天一旦出現(xiàn)發(fā)熱（腋溫≥≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，則立即轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、報(bào)告及治療疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測工作染疫動(dòng)物暴露者的追蹤和管理要求同密切接觸者做好健康教育與風(fēng)險(xiǎn)溝通積極開展輿情監(jiān)測，針對公眾和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題以及對該疾病認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，積極做好疫情防控知識(shí)宣傳和風(fēng)險(xiǎn)溝通 指導(dǎo)公眾建立正確的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)，促進(jìn)公眾形成正確的疾病預(yù)防行為 加強(qiáng)重點(diǎn)人群（禽畜養(yǎng)殖場、散養(yǎng)戶、屠宰場、批發(fā)及交易市場等的禽畜飼養(yǎng)、捕捉、屠宰、儲(chǔ)藏、運(yùn)輸人員、交易及經(jīng)營人員以及寵物禽畜養(yǎng)殖人員的）健康教育和風(fēng)險(xiǎn)溝通工作加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員培訓(xùn)為提高防控能力，培訓(xùn)內(nèi)容包括：不明原因肺炎病例及人感染H7N9禽流感病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)本采集實(shí)驗(yàn)室檢測病例管理與感染防控風(fēng)險(xiǎn)溝通等內(nèi)容的培訓(xùn)一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型(H1～H16)和9個(gè)N亞型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報(bào)道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個(gè)新的重配禽源性病毒：

6個(gè)內(nèi)部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性二、流行病學(xué)（一）傳染源第一版：目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。第二版：目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。

二、流行病學(xué)（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。（三）高危人群

。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。（四）易感人群目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感。病毒不攜帶豬和人的基因，人傳人效率非常低男性多，吸煙的男性多存在隱性感染者三、臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。(一)癥狀、體征和臨床特點(diǎn)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。（2）核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。(三)胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。

(四)預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。四、診斷與鑒別診斷(一)診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。

(二)鑒別診斷

應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

五、治療（一）對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。（二）對癥治