2020年山西省三級綜合醫(yī)院評審評價標準模板可編輯課件

山西省三級綜合醫(yī)院評審評價標準心內(nèi)七病區(qū)2011年2月業(yè)務學習山西省三級綜合醫(yī)院評審評價標準心內(nèi)七病區(qū)2011年2月業(yè)務學一“三基”.“三嚴”培訓與管理1醫(yī)院堅持對醫(yī)務人員基礎理論，基礎知識，基本技能的培訓，培養(yǎng)嚴格要求，嚴密組織，嚴謹態(tài)度的作風。“三基”考核應人人達標?！叭龂馈弊黠L應貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。 2制定并實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，繼續(xù)教育和人才梯隊建設制度，做好培訓基地建設，師資與經(jīng)費落實到位。 3醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術(shù)。在職衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應人人熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急知識和傳染病防治知識。開一“三基”.“三嚴”培訓與管理1醫(yī)院堅持對醫(yī)務人員基 二

護理管理 （1）貫徹落實《護士條例》，衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于加強護理工作的有關規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院的功能，任務建立完善的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任負責制，逐步建立護理垂直管理體系，實行醫(yī)院-科室-病區(qū)三級管理，各管理層次職責與管理權(quán)限限制。 （2）護理部主任由院長聘任，副院長由主任提名，院長聘任，科護士長，護士長有護理部主任聘任。 護理部主任和護士長任職條件應符合〈〈山西省護理管理人員管理規(guī)定〉〉具有三級醫(yī)院護理業(yè)務水平和管理能力，并經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的護理管理崗位培訓。 （3）建立健全護理工作制度，各級各類護理人員崗位職責，疾病護理常規(guī)，臨床護理規(guī)范和護理技術(shù)操作規(guī)范，并嚴格執(zhí)行，有相應的監(jiān)督協(xié)調(diào)機制。 （4）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實泉源各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。 二護理管理 （1）貫徹落實《護士條例》，衛(wèi)生部和省衛(wèi)（5）護理人力資源涿步實行垂直管理，護理部對全院護理人員統(tǒng)一調(diào)配。 按規(guī)定科學，合理地配置各護理單元護士人力資源，確保滿足實施分級護理質(zhì)量與患者安全的需要。 有明確的護士管理規(guī)定，崗位職責，崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。 建立績效考核制度，根據(jù)護士完成護理工作的數(shù)量，質(zhì)量以及住院患者滿意等結(jié)果作為護士單元的獎懲，評優(yōu)依據(jù)和持續(xù)改進的目標。 制定并實施護士崗前教育和在職繼續(xù)教育計劃，保障措施到位并有實施記錄。定期組織護理業(yè)務學習，根據(jù)臨床需要，有專科護士培訓制度。（5）護理人力資源涿步實行垂直管理，護理部對全院護理人員統(tǒng)一 （6）護理部應全面掌握護理人力資源，護理質(zhì)量，安全，教學，科研服務，績效等有關信息，并能進行統(tǒng)計，分析與評價，達到信息計算機管理。 （7）護理部有專職或兼職教學管理人員，各病區(qū)有負責教學的護理人員，能承擔高中等以上醫(yī)學院校護理專業(yè)的臨床教學與護理進修培訓工作。 （6）護理部應全面掌握護理人力資源，護理質(zhì)量，安全，教學，（8）加強護理單元管理。應達到： 布局合理，基本設施，設備齊全，適用，病房患者有病號服。 環(huán)境整潔，安靜，舒適，安全，私密性良好，工作有序；清潔與污染物品應嚴格分開放置。 重點部門手術(shù)室，消毒供應中心，新生兒室，介入診療科，重癥監(jiān)護室，急診科，產(chǎn)房等部門護理管理符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有關要求。有質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 具有良好的護士素質(zhì)，儀表端正，言行規(guī)范。（9）重點學科：具有與三級醫(yī)院醫(yī)療水平相適應的護理理論及技術(shù)水平。（8）加強護理單元管理。應達到：（10）熟練掌握護理急救技術(shù)，熟悉搶救程序，搶救藥品和搶救儀器的使用，人人掌握徒手心肺復蘇急救技術(shù)。（11）每年在省級以上刊物發(fā)表論文大于或等于10篇，其中本專業(yè)核心期刊發(fā)表論文大于或等于4篇。（12）積極開展護理科研，護理新技術(shù)，新業(yè)務，每年開展新業(yè)務，新技術(shù)大于等于2項；3年內(nèi)省極以上護理科研成果大于等于1項或廳市級科研成果大于等于2項。（10）熟練掌握護理急救技術(shù)，熟悉搶救程序，搶救藥品和搶救儀 三護理質(zhì)量，安全管理 （1）有健全的護理管理組織體系及護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，職責明確。指定并實施護理和?？谱o理質(zhì)量考核評價標準，并建立質(zhì)量可追朔機制。各級質(zhì)控組織定期與不定期進行護理質(zhì)量督察與效果評價，定期分析，落實整改，體現(xiàn)持續(xù)改進。[查看院科兩級質(zhì)控組織名單及分工，并考核職責及工作安排。制定并落實考核評價標準辦法及持續(xù)改進方案，隨機抽查護理部及2個病區(qū)質(zhì)控活動的相關資料] 三護理質(zhì)量，安全管理 （1）有健全的護理管理組織體系及護理三護理質(zhì)量，安全管理（2）臨床護理工作中貫穿“以病人為中心”的服務理念，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療，護理措施，提供護理相關的康復和健康指導。三護理質(zhì)量，安全管理（2）臨床護理工作中貫穿“以病人為中心”①臨床護理工作中體現(xiàn)人性化服務，充分尊重患者的知情權(quán)，選擇權(quán)，保護患者的隱私。[查以病人為中心的服務理念。建立良好的護患關系，做好入院宣教，切實履行告知義務。護患糾紛投訴查處率100%。]②依據(jù)《護士條例》，《護士守則》《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，臨床護士實行整體護理責任制，對所負責的患者提供連續(xù)，全程的基礎護理和專業(yè)技術(shù)服務。保證危重患者的護理質(zhì)量，基礎護理合格率≥90%。[查各病區(qū)排班表，工作模式；看基礎護理分級護理質(zhì)量標準，現(xiàn)場查10名以上患者的落實情況。做到：定期巡視病房，準確記錄，提問責任護士的“八知道”的掌握情況，并落實是否與醫(yī)囑符合。了解患者的反映情況。根基患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助，正確實行基礎護理和專科護理。保持患者的舒適和功能體位。提供心理與護理相關的康復，健康指導。有危重患者護理質(zhì)量標準，措施具體，記錄規(guī)范完整，實施床旁交接班。無護理并發(fā)癥發(fā)生。①臨床護理工作中體現(xiàn)人性化服務，充分尊重患者的知情權(quán)，選擇權(quán) ③保證監(jiān)護儀，呼吸機等儀器，設備及搶救物品的有效使用，管路消毒與霉菌的可靠性，保證對危重患者實施安全的護理操作。[各種儀器，搶救物品處于完好備好狀態(tài)；急救物品完好率100%。抽查2名以上護士對儀器的使用。抽查5-10名護士對衛(wèi)生部相關技術(shù)服務規(guī)范及護理操作規(guī)程的落實情況。使用監(jiān)護儀呼吸機等儀器的護士?？萍寄芘嘤栍涗洠嘤柭?00%。查看呼吸機管路消毒管理規(guī)定和各種儀器的保養(yǎng)維修記錄。] ④用臨床路徑與但病種質(zhì)量的監(jiān)控標準，按流程提供符合規(guī)范的護理服務[查看臨床路徑表單及相應的護理流程。隨機抽查3-6名患者了解護理服務到位情況。] ⑤建立與完善護理查房，護理會診，護理病歷討論制度。[查看制度和執(zhí)行記錄。護理繪制內(nèi)有科護士長護士長專科護士承擔；護理病歷討論有高級職務的護理人員主持] ③保證監(jiān)護儀，呼吸機等儀器，設備及搶救物品的有效使用，管路 ⑥護士對住院患者用藥提供規(guī)范服務，保證用藥安全。[抽查患者的用藥，治療落實情況。診療病區(qū)藥品有管理制度，高風險藥品按規(guī)定管理，單獨放置，有警示標示。嚴格執(zhí)行查對制度和操作規(guī)程，注意藥物的配伍禁忌?？诜幤钒磿r發(fā)放，確?；颊叻幍娇凇Ｓ邪踩斠阂?guī)范和輸液反應應急預案。嚴密觀察用藥后反應，知曉藥物不良反應的觀察，報告制度和程序（考核3名護士） ⑦嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，遵醫(yī)囑對圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。[病房圍手術(shù)期護理措施落實到位。術(shù)前準備及時充分。嚴格執(zhí)行術(shù)后病人交接班制度，觀察嚴密，治療護理措施到位，記錄準確。（查3-5名病人）。 ⑧各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。[各種檢查前準備充分，告知宣教到位。正確留取檢查標本，防止差錯。病情危重行動不便的有工作人員陪檢。對行特殊檢查后的患者觀察及處理措施到位。 ⑨密切觀察患者病情變化，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求正確書寫護理文件。護理文書書寫合格率≥95﹪。[按分級護理質(zhì)量標準，疾病護理常規(guī)要求，嚴密觀察，及時正確處置，護理記錄客觀，真實，準確，及時，完整，規(guī)范。隨機抽查5-10份病歷。] ⑥護士對住院患者用藥提供規(guī)范服務，保證用藥安全。[抽查患者（3）加強護理安全管理。①完善專項護理質(zhì)量安全管理制度。建立重點護理環(huán)節(jié)和對象的管理流程，并嚴格執(zhí)行。[查看相關護理安全管理制度。查看護理安全措施和落實情況，詢問病人和醫(yī)護人員實施情況。查看重點護理環(huán)節(jié)（出，入院，轉(zhuǎn)入特殊檢查等）和對象（危重病人生活不能自理病人等）的管理流程。抽查兩項倆執(zhí)行情況。 ②有緊急意外事件的應急預案，處理流程及護理風險防范措施如壓瘡，跌倒/墜床，導管滑脫，用藥錯誤等。[查看緊急意外事件（停電，停水，地震，火災等）應急預案和培訓，演練記錄。查看并考核兩名護士對緊急意外事件應急預案的了解和掌握情況。查看護理風險防范措施（跌倒/墜床`、管路滑脫，用藥錯誤等）處理流程及跟蹤檢測執(zhí)行情況。查看并考核兩名護士對護理風險防范措施的了解和掌握情況。建立壓瘡風險評估報告制度；有預防措施和跟蹤監(jiān)管，指導紀錄 ③建立主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度與激動措施，鼓勵積極參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。有不良事件的成因分析及改進機制?！静榭粗贫?，護理部和病區(qū)的相關資料。護理安全（不良）事件有記錄，有成因分析，討論和改進措施，并能正確評價與持續(xù)改進。護理部每季度召開一次護理質(zhì)量與安全討論會，科室每月一次(特殊情況及時召開)查看主動報告護理（不良）事件及應用對護理不良事件及應用對護理不良事件評價的評估結(jié)果，改進相應的運行機制與工作流程，工作制度的記錄。（3）加強護理安全管理。①完善專項護理質(zhì)量安全管理制度。建四統(tǒng)計指標 一人一針一管一用一滅菌 年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況例外） 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告鋁100%四統(tǒng)計指標 一人一針一管一用一滅菌感謝您的關注感謝您的關注9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。10月-2310月-23Thursday,October5,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:33:0622:33:0622:3310/5/202310:33:06PM11、越是沒有本領的就越加自命不凡。10月-2322:33:0622:33Oct-2305-Oct-2312、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。22:33:0622:33:0622:33Thursday,October5,202313、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。10月-2310月-2322:33:0622:33:06October5,202314、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。05十月202310:33:06下午22:33:0610月-2315、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。。十月2310:33下午10月-2322:33October5,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/10/522:33:0622:33:0605October202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。10:33:06下午10:33下午22:33:0610月-239、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。10月-2310月-23Thursday,October5,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:33:0622:33:0622:3310/5/202310:33:06PM11、越是沒有本領的就越加自命不凡。10月-2322:33:0622:33Oct-2305-Oct-2312、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。22:33:0622:33:0622:33Thursday,October5,202313、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。10月-2310月-2322:33:0622:33:06October5,202314、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。05十月202310:33:06下午22:33:0610月-2315、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。。十月2310:33下午10月-2322:33October5,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/10/522:33:0622:33:0605October202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。10:33:06下午10:33下午22:33:0610月-239、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。10月-2310月-23Thursday,October5,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:33:0622:33:0622:3310/5/202310:33:06PM11、越是沒有本領的就越加自命不凡。10月-2322:33:0622:33Oct-2305-Oct-2312、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。22:33:0622:33:0622:33Thursday,October5,202313、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。10月-2310月-2322:33:0622:33:06October5,202314、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任