肺減容術(shù)課件

肺移植的過渡—肺減容術(shù)胸外科張志肺移植的過渡—肺減容術(shù)胸外科張志由于供肺的匱乏，許多患者在等待肺移植過程中因原發(fā)病進(jìn)展死亡。肺減容術(shù)（lungvolumereductionsurgery,LVRS）可使某些終末期肺氣腫患者的病情得到緩解，為肺移植贏得時(shí)間。同時(shí)，LVRS還可為肺移植手術(shù)的順利實(shí)施減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。1957年BrantiganDC等提出了LVRS方案，為一組彌漫性肺氣腫患者施行周圍肺組織切除術(shù)，試圖恢復(fù)肺彈性收縮力和胸廓及膈肌的作用機(jī)制。由于近期手術(shù)死亡率高等原因，這種手術(shù)在當(dāng)時(shí)并未被廣泛接受。1995年CooperJD等報(bào)道了改良LVRS（經(jīng)胸骨正中切口雙側(cè)同期肺減容術(shù)）治療一組重度不均質(zhì)肺氣腫患者取得了良好的臨床結(jié)果。CooperJD的成功在于提出了“靶區(qū)”的概念。由于供肺的匱乏，許多患者在等待肺移植過程中因原發(fā)病進(jìn)展死亡。用改進(jìn)的手術(shù)技術(shù)切除重度不均質(zhì)氣腫肺的無功能部分，釋放胸腔有效容積。LVRS重新受到關(guān)注，并被普遍接受。LVRS后肺生理改善的機(jī)制目前認(rèn)為包括以下幾點(diǎn)1、肺彈性收縮力增加，氣道直徑增加；2、增大的胸廓容積縮小，低平的膈肌上升，術(shù)后TLC、RV顯著下降，F(xiàn)EV1顯著上升；3、肺通氣血流重新分布，肺彌散功能得以增加，DLCO明顯上升；4、胸膜腔負(fù)壓變大，肺血管阻力下降，右心負(fù)荷下降，回心血量增加；5、亦有研究認(rèn)為LVRS后近期氣急和活動(dòng)耐受性改變的關(guān)系是因?yàn)槲鼩饧∽饔没謴?fù)和神經(jīng)機(jī)械耦合增加而導(dǎo)致過度膨脹的肺組織容積縮小和跨膈壓增加。用改進(jìn)的手術(shù)技術(shù)切除重度不均質(zhì)氣腫肺的無功能部分，釋放胸腔有LVRS的適應(yīng)癥診斷為重度肺氣腫，經(jīng)積極內(nèi)科治療，癥狀進(jìn)行性加重，生活質(zhì)量受嚴(yán)重影響；氣急指數(shù)（dyspneaindex）3～4級(jí)；吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<35%預(yù)計(jì)值；RV>160%預(yù)計(jì)值；TLC>120%預(yù)計(jì)值；肺容積過度膨脹；胸部CT、胸片及肺灌注顯示有通氣血流不均勻區(qū)域（靶區(qū)）存在，而剩余肺組織受影響相對(duì)較輕。較為理想的是，雙肺野中不均質(zhì)肺氣腫占20%，輕度彌漫性肺氣腫占50%，少量肺氣腫占30%。

LVRS的適應(yīng)癥診斷為重度肺氣腫，經(jīng)積極內(nèi)科治療，癥狀進(jìn)行性氣急指數(shù)0級(jí)為非激烈活動(dòng)無氣急；1級(jí)為上坡或急走有氣急；2級(jí)為比同齡人行走慢或正常速度上樓感氣急；3級(jí)為行走91.4m或上樓數(shù)分鐘有氣急；4級(jí)為外出行走或穿衣、脫衣感氣急。按照ModifiedResearchCouncilofGreatBritain氣急分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。氣急指數(shù)0級(jí)為非激烈活動(dòng)無氣急；Hugh-JonesCriteriaforDyspnea（modified）0

Nodyspneaonexertion;Ⅰ

Dyspneaonrunningorclimbingtwoflightsofstairs;Ⅱ

Dyspneawhilewalkingorcyclingagainstthewind;Ⅲ

Unabletowalkorcyclemorethan1000m;Ⅳ

Unabletowalkmorethan100m;Ⅴ

Dyspneaonwalkinginthehouse,dressing,andwashing.Hugh-JonesCriteriaforDyspneLVRS的禁忌癥年齡>80歲；4個(gè)月內(nèi)仍吸煙；肺動(dòng)脈壓的收縮壓>45mmHg，平均壓>35mmHg；PaCO2>55mmHg；不穩(wěn)定冠心病；患有其他限制生命疾?。ㄎ纯刂茞盒阅[瘤、嚴(yán)重肝硬化、尿毒癥）；慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或嚴(yán)重哮喘、抗胰蛋白酶缺陷綜合征。LVRS的禁忌癥年齡>80歲；肺減容術(shù)的擴(kuò)大適應(yīng)癥并發(fā)呼吸功能衰竭患者的肺減容術(shù)；低肺功能的肺癌合并重度肺氣腫患者的肺減容術(shù)；理想的病例是肺過度膨脹且腫瘤位于靶區(qū)肺葉內(nèi)，此時(shí)行肺葉切除不但切除了腫瘤也使該側(cè)肺容積的以減少;肺癌并非位于靶區(qū)則不應(yīng)該行肺葉切除，可施行楔形切除或肺段切除。單肺移植，同期或分期對(duì)側(cè)肺減容術(shù)；對(duì)于單肺移植患者，為了有效減少術(shù)后兩側(cè)胸腔因?yàn)椴煌雾槕?yīng)性差異所造成的肺功能影響，可以對(duì)非移植側(cè)行肺減容術(shù)。肺減容術(shù)的擴(kuò)大適應(yīng)癥并發(fā)呼吸功能衰竭患者的肺減容術(shù)；影響肺移植或肺減容術(shù)指證選擇的因素肺減容手術(shù)適合應(yīng)用于重度氣腫、不均質(zhì)性肺氣腫、FEV1>20%而PaCO2<55mmHg的患者。研究指出，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1≤20%預(yù)計(jì)值者，均質(zhì)性肺氣腫或者DLCO≤20%預(yù)計(jì)值者，肺減容術(shù)后30天病死率高達(dá)16%；而對(duì)于彌漫性肺氣腫、更低FEV1伴有PaCO2>55mmHg、或肺動(dòng)脈壓>35mmHg、伴有喘息性細(xì)支氣管炎或支氣管擴(kuò)張癥的患者，更傾向于行肺移植手術(shù)。如果患者年齡>65歲，由于不宜行肺移植術(shù)治療，則往往應(yīng)用肺減容術(shù)治療。影響肺移植或肺減容術(shù)指證選擇的因素肺減容手術(shù)適合應(yīng)用于重度氣戒煙：很重要的一個(gè)因素術(shù)前所有病例均應(yīng)嚴(yán)格戒煙至少3個(gè)月以上，并經(jīng)咳嗽咳痰訓(xùn)練。術(shù)后因?yàn)樘弁?、手術(shù)麻醉后氣道分泌物的大量增加，在未經(jīng)嚴(yán)格控制的病例往往行成咳痰無力、二氧化碳潴留和低氧血癥，以致呼吸衰竭和圍手術(shù)期死亡。戒煙：很重要的一個(gè)因素術(shù)前所有病例均應(yīng)嚴(yán)格戒煙至少3個(gè)月以上總之，通過pulmonaryrehabilitation,smokingcessation,vaccinations,bronchodilators,antibiotics,corticosteroids,supplementaloxygen,gradedexercisetraining等措施是患者在術(shù)前達(dá)到最佳狀態(tài)，對(duì)于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要，同時(shí)也可以更加客觀的評(píng)價(jià)LVRS本身能給患者帶來的益處?？傊?，通過pulmonaryrehabilitation,手術(shù)操作胸腔鏡也好，胸骨正中切開也好，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行肺減容術(shù)是值得推薦的但是對(duì)于年老、高危及不適合雙側(cè)手術(shù)（胸外科手術(shù)史、雙側(cè)肺臟非對(duì)稱受累等）的特定人群單側(cè)肺減容術(shù)更具優(yōu)勢分期序列手術(shù)（間隔1～2年），雖然單次手術(shù)肺功能改善程度較輕，但可以獲得更長時(shí)間的改善期手術(shù)操作胸腔鏡也好，胸骨正中切開也好，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行肺減容術(shù)是具體手術(shù)步驟術(shù)前留置硬膜外止疼泵。胸骨正中切開，注意保護(hù)胸骨后兩側(cè)胸膜完整，利于術(shù)者選擇性的切開優(yōu)先手術(shù)術(shù)側(cè)的胸膜。游離術(shù)側(cè)肺組織與胸壁的粘連，分別與患肺萎陷和膨肺時(shí)觀察和證實(shí)手術(shù)靶區(qū)，以直線切割縫合器內(nèi)襯心包墊做靶區(qū)肺切除。LVRS切除肺組織量通常為每側(cè)切除肺容積的20～30％。大多數(shù)需要行雙側(cè)LVRS的患者來說，上葉通常是手術(shù)的主要靶區(qū)，對(duì)于右肺，切除上葉的80％；對(duì)于左肺，舌葉通常需要保留，切除上葉的60％。松解下肺韌帶。如果擔(dān)心余肺不能填滿整個(gè)胸腔，胸膜帳篷。具體手術(shù)步驟術(shù)前留置硬膜外止疼泵。值得注意的是LVRS并不是要切除全部的病肺，而只是要獲得足夠的肺減容以改善呼吸生理機(jī)制、提高余肺功能。值得注意的是LVRS并不是要切除全部的病肺，而只是要獲得足夠術(shù)后護(hù)理充分止疼、早期活動(dòng)、胸部理療、霧化吸入促進(jìn)排痰。糖皮質(zhì)激素，改善圍手術(shù)期氣道反應(yīng)性。不建議負(fù)壓吸引：肺氣腫組織普遍彈性回縮力下降合并某些阻塞性病理改變，使得其他肺切除術(shù)常合并的術(shù)后氣胸并不多見。漏氣時(shí)間延長是最常見的并發(fā)癥。肺部感染合并呼吸衰竭是最嚴(yán)重的并發(fā)癥及主要的圍手術(shù)期死亡原因。術(shù)后護(hù)理充分止疼、早期活動(dòng)、胸部理療、霧化吸入促進(jìn)排痰。結(jié)果主觀癥狀改善客觀指標(biāo)改善但是，LVRS并沒有完全切除病肺，這些患者余肺中不可避免的含有不同程度的肺氣腫，這就使得術(shù)后早期的這些改善隨著時(shí)間的延長不可避免的減弱，這個(gè)時(shí)程和肺氣腫疾病的自然進(jìn)展過程是一致的。通常認(rèn)為，LVRS后肺功能及主觀癥狀的改善至少可以維持2～3年。所以，通過嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，選擇能從此手術(shù)獲得最大益處的患者顯得極為重要。結(jié)果主觀癥狀改善CommentsandcontroversiesTheoverallconceptofLVRS-thatlessismore-seems,attheoutset,rathercounterintuitive.Itisbasedprimarilyinthepremisethatthecripplingeffectsofend-stageemphysemarelateinlargeparttoalteredmechanicscausedbydynamichyperinflation.Thisinturn,producesbothdyspneaandanoverallincreaseintheworkofbreathing.Inthiscontext,reducingoveralllungvolumetoimprovechestwallanddiaphragmaticmechanics,lessdyspnea,andsecondarilyimprovefunctionoftheremaininglungmakessense.Thetheoreticalobjectivebenefitshaveinfactbeendemonstratedtooccur,namely,areductioninresidualvolumeandtotallungcapacity,improvedforcedvitalcapacity,andimprovedfirstsecondvitalcapacity.ImprovementsinlungelasticrecoilanddiaphragmaticfunctionhavealsobeendemonstratedCommentsandcontroversies.Whatremainscontroversialistheappropriateselectionofpatients,thechoiceofoperativetechnique,theoptimaltimingforintervention,andthetruevalueoftheprocedure.Althoughcomparisonwithhistoricalcontrolslacksrigor,long-termdenialofsurgerytoestablishaprospectiverandomizedcontrolgroupforcomparisonraisesseriousethicalissues.Itisunlikelythatadefinitiveanswerwillbeproduced,leavingtheappropriateapplic