急性有機磷農(nóng)藥中毒劉勇

急性有機磷農(nóng)藥中毒ICU劉勇AcuteOrganophosphorusPesticidesPoisoing概述有機磷農(nóng)藥是我國目前使用最多的一類廣譜高效殺蟲劑。品種多、毒性強、殺蟲范圍廣。對人畜均有毒性。中毒發(fā)病率高，每年約5－7萬人，占整個農(nóng)藥中毒的首位，病死率達10%以上。農(nóng)村高于城市，生活性中毒高于職業(yè)性中毒，中、重度高于輕度。理化特性有機磷農(nóng)藥呈棕色油狀物或結晶狀，有強烈的蒜臭味，具有脂溶性和揮發(fā)性，難溶于水，對光、熱、酸、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解失效?；净瘜W結構相似：根據(jù)毒性大小分四類劇毒類：LD50<10mg，如甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、對硫磷（1605）等。高毒類：LD5010-100mg/kg，如甲基對硫磷、甲胺磷、久效磷、氧化樂果、DDV等。中毒類：LD50100-1000mg/kg，如甲基內吸磷、樂果、乙硫磷、敵百蟲等。低毒類：LD501000-5000mg/kg，如馬拉硫磷，氧硫磷等。復方制劑：高氯馬（高效氯氰菊酯、馬拉硫磷）毒辛（毒死蜱、辛硫磷）毒物的吸收和代謝有機磷農(nóng)藥可經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜迅速吸收分布全身各臟器。大部分在肝臟氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性減低或失去。排泄快。24h內均能經(jīng)腎臟排出。體內無蓄積。部分與各靶組織的ChE結合形成中毒酶。少部分以原形存于貯存庫，緩慢釋放再循環(huán)重新分配。吸收和代謝示意圖中毒機理：抑制AchE的活性

有機磷┼AchE→磷?；憠A酯酶，使其失去水解Ach的活性。Ach在神經(jīng)突觸處大量積蓄，持續(xù)作用于chR，致膽堿能神經(jīng)功能紊亂。出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)危象的三大癥狀。有機磷中毒機理及解毒圖解1.膽堿能神經(jīng)和膽堿能受體的分布交感和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維。（N1-AchR）副交感神經(jīng)節(jié)后纖維。（M-AchR）部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維（汗腺分泌和肌肉的血管舒張神經(jīng)）。（M-AchR）全部運動（骨骼?。┥窠?jīng)。（N2-AchR）中樞神經(jīng)。（M-AchR、N-AchR）2.

膽堿能受體的分布和生理效應眼心皮膚肌肉腺體神經(jīng)注：M-毒蕈堿樣受體N-煙堿樣受4．磷酰化膽堿酯酶（中毒酶）的轉歸自動活化：磷?；詣用撀洌謴突钚?。老化：磷酰基部分脫落，發(fā)生結構改變，不能再復活。重活化：藥物促使磷?；撀渲匦禄謴突钚浴?.

其它機理直接作用于ChR，損害神經(jīng)元，造成中樞神經(jīng)細胞死亡。抑制神經(jīng)毒酯酶（NTE），導致有機磷中毒遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。∣PIDP）。破壞溶酶體，導致磷酸酯酶和葡萄糖醛酸酶溢出，機體代謝功能紊亂。臨床表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀（Muscarine）：過多的Ach持續(xù)作用于副交感神經(jīng)和部分交感神經(jīng)末梢的M-chR，而產(chǎn)生的異常興奮癥狀。出現(xiàn)最早。表現(xiàn)：腺體分泌增加、平滑肌痙攣和心臟抑制、血管擴張。眼睛：瞳孔縮小，視力障礙、流淚。腺體分泌增多：出汗、流涎、流涕、口鼻大量分泌物。支氣管痙攣收縮，呼吸困難、肺水腫、缺氧。呼吸機麻痹或中樞抑制－呼衰、死亡。胃腸道平滑肌收縮：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進。逼尿肌收縮：尿頻。肛門及膀胱括約肌松馳：大小便失禁。心臟抑制、血管擴張：心率減慢，傳導阻滯，血壓下降。心力衰竭、心臟停搏。2.煙堿樣癥狀（Nicotne）

過多的Ach在運動神經(jīng)肌肉接頭處和交感神經(jīng)節(jié)過度蓄積，持續(xù)作用于N-chR,引起骨骼肌和交感神經(jīng)過度興奮所出現(xiàn)的癥狀。骨骼肌過度興奮：肌顫、肌無力、肌麻痹。呼吸肌麻痹－周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)過度興奮：皮膚蒼白、心跳加快、心律失常和血壓上升。但往往被副交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢所掩蓋。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

過多Ach作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能受體（M-chR和N-chR）而產(chǎn)生的作用。早期興奮：頭痛、頭暈、言語不清、共濟失調、煩躁不安、神志恍惚等。晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐。腦水腫、呼吸循環(huán)中樞麻痹、衰竭－死亡。[實驗室檢查]全血chE活性測定全血chE活性減低(正常>80％)是診斷有機磷中毒的特異性指標。判斷中毒程度、指導用藥、觀察療效和預后估計的重要參考指標。測定方法：羥胺比色法、DTNB比色法、檢壓法、PH法和BTB紙片法。有機磷農(nóng)藥鑒定：剩余毒物、嘔吐物。尿中代謝產(chǎn)物測定。診斷接觸史典型癥狀+特殊大蒜臭味全血chE活力降低。

70%阿托品試驗鑒別診斷：排除中暑、嗎啡、巴比妥類及其它農(nóng)藥中毒（氨基甲酸酯類、擬除蟲萄酯類和有機氮類）。[中毒程度]輕度：輕度M樣癥狀+中樞癥狀。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、多汗、無力、瞳孔縮小。chE活性為正常值的50-70%。中度：輕度癥狀加重+N樣癥狀。瞳孔更小、呼吸困難、大汗、流涎、肌顫、肌無力，意識輕度改變。ChE活性30-50%。重度：上述癥狀更重。瞳孔針尖樣、深昏迷、大汗淋漓、肌顫、呼吸極度困難、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁。肺、腦水腫、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性

30%。急救原則：切斷毒源，治本為主；標本兼治，以表保本。急救措施：

迅速切斷毒源，清除毒物，防止繼續(xù)中毒。立即注射抗毒劑（抗膽堿藥和膽堿酯酶復能劑），標本兼治。維持呼吸循環(huán)功能。綜合對癥。治療一）迅速清除毒物，防止繼續(xù)中毒1.脫離毒源，更換衣物，清洗皮膚、毛發(fā)。2.洗胃：搶救口服中毒成功及預防復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。越早越好，反復多次。3.胃內注入吸附劑：活性炭10-20g4.導瀉：硫酸鈉（鎂）、甘露醇。禁用油類。二）立即注射抗毒劑：

1、抗膽堿藥的應用

生理拮抗劑，能與Ach爭奪ChR，阻斷Ach與ChR的結合，對抗和緩解中毒癥狀。治“標”。外周性：阿托品、山莨菪堿、樟柳堿等中樞性：苯那辛、東莨菪堿、開馬君等新型抗膽堿藥：長效托寧阿托品能阻斷Ach與M-chR的結合，迅速消除和緩解M－樣癥狀。具有較弱的促醒和抗中樞呼吸抑制作用。對N－樣癥狀和ChE復活無作用。用藥原則：早期足量、維持用藥，盡快達到阿托品化或使M-樣癥狀消失。用法：首次輕度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。不宜VD。阿托品化前每10－20分重復一次半量。半衰期1－2h。病情好轉或阿托品化后，1－2mg小劑量維持，2－6h一次。維持用藥時間：輕度1－2d、中度2－3d、重度3－5d或癥狀消失或ChE活性60%以上，停藥觀察。阿托品化指征：瞳孔較前擴大，面紅、口干、皮膚干、肺部羅音消失、心率加快。阿托品中毒與阿托品用量不足鑒別阿托品中毒阿托品用量不足體溫明顯上升正常脈搏明顯加快稍快或減慢瞳孔散大正?；蚩s小神智譫妄狂躁淡漠、昏迷皮膚紅而無汗?jié)窭涠嗪购粑婪置谖餃p少增多膀胱尿潴留尿頻四肢肌肉抽搐抓空肌顫停阿托品病情好轉病情加重2、復能劑(重活化劑)的應用：復能劑：能使被有機磷抑制的ChE重新恢復活性。是治“本”藥。重活化原理：非重活化作用：直接阻滯N受體，抗N-樣癥狀和促醒。降低M受體對Ach敏感性，具有阿托品樣作用。抑制ChE抑制劑失活。抑制Ach釋放。復能劑對“老化”的中毒酶無復活作用，對M-癥狀作用好，對N-癥狀作用差。常用復能劑：單肟類：氯磷定、解磷定、黃磷定、酰胺磷定。雙肟類：雙復磷、雙解磷、雙吡啶雙肟。各復能劑對中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用強度隨不同農(nóng)藥而異。用藥原則：早期足量，盡快達到有效血藥濃度。并維持用藥。常用復能劑首次劑量（g）

解磷定氯磷定雙復磷雙解磷輕度0.6-0.80.5-0.750.125-0.250.125-0.25中度0.8-1.60.75-1.50.25-0.50.25-0.5重度1.6-2.51.5-2.50.5-1.00.5-0.75IM/IV起效快。半衰期約1－2h。根據(jù)病情和藥物半衰期重復用首劑半量。ChE活性60%以上或癥狀消失，停藥觀察。注意：靜注過快或量大可引起呼吸抑制。4.抗毒劑應用原則早期足量重復：毒物在體內存留時間長（24-48h）,抗毒劑半衰期短（1-2h）聯(lián)合：各種抗毒劑各有其特點和局限性給藥途徑合理：肌注或靜注。根據(jù)酶活力停藥：癥狀消失、ChE>60%，停藥觀察。

5.聯(lián)合用藥方法注：·必要時重復使用4-6mlIM2-4ml·2-4mlIM1-2ml·1－2mlIM解磷注射液首劑0.5-1.0gIM每2－4h一次0.5-1.0gIM每2－6h一次0.5gIM每2－8h一次氯磷定維持量1.0-1.5gIM/IV0.5-1.0gIM0.5gIM氯磷定首劑IM/IV1－2mg每1－6h一次IM/IV1－2mg每2－6h一次IM0.5mg每2－6h一次阿托品化后維持量IV5－15mg5－15min一次IV3－5mg15min一次IM/IV1－3mg15－30min一次阿托品首劑重度中毒中度中毒輕度中毒三）血液置換及血液凈化血液置換：輸新鮮血（補充ChE）吸附療法血液灌流：可清除血中游離毒物及與蛋白結合的毒物。對磷?；疌hE不能清除。四)綜合對癥、防治并發(fā)癥維持呼吸循環(huán)功能。防治腦水腫。糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂。保護肝、腎功能。預防肺部感染。急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中的幾個臨床問題反跳、猝死現(xiàn)象AOPP反跳現(xiàn)象是AOPP緩解期的一個常見并發(fā)癥，病情非常兇險，病死率較高，反跳發(fā)生時間多于入院后第2～7天。因此，臨床醫(yī)生必須引起高度重視。

反跳與猝死概念：急性有機磷中毒經(jīng)搶救治療好轉后，數(shù)日至一周在恢復過程中突然病情惡化或死亡，稱反跳或猝死。主要原因1.毒物的再吸收包括兩種類型：一類多見于樂果中毒，因樂果在肝臟氧化酶的作用下轉化成氧化樂果，其毒性較樂果大300～600倍，并隨膽汁儲存在膽管內，于進食等刺激后隨膽汁排入小腸再吸收中毒；所以，樂果中毒后中毒反跳現(xiàn)象的發(fā)生率較高。另一類則由于毒物貯存于體內某些特定組織內緩慢釋放吸收。2.緩解期阿托品減量過快或過早停用這兩種因素均可導致乙酰膽堿的再度蓄積而引發(fā)反跳。此外，大量補充含糖液體及補入能量合劑等含輔酶A類藥物，可使體內乙酰膽堿合成增加，從而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。其他原因毒物清除不徹底重吸收。農(nóng)藥品種有關。有機磷對心臟的毒性。毒物雜質溶劑及有毒代謝產(chǎn)物反跳的癥狀反跳的臨床表現(xiàn)與有機磷中毒表現(xiàn)相似，多表現(xiàn)為精神萎靡、頭昏、面色蒼白、惡心、嘔吐、皮膚出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔縮小、胸悶、心悸、氣促、氣憋、心動過速甚至室顫，呼吸衰竭。反跳的治療主要針對