政府規(guī)制的理論與實踐 8 案例 中國新醫(yī)改的破冰

價格規(guī)制：中國新醫(yī)改的破冰之舉新醫(yī)改和中國醫(yī)療保健體系建設(shè)1、醫(yī)療效勞的商品特征2、怎樣提供醫(yī)療效勞3、政府能做什么中國到目前為止的醫(yī)療領(lǐng)域的難題和頑疾表象：

看病難看病貴藥價虛高醫(yī)患矛盾突出問題的核心是什么？以藥養(yǎng)醫(yī)？過度醫(yī)療？公立醫(yī)院的價格監(jiān)管體制：行政性市場化

特征一：醫(yī)院收入的市場化

公立醫(yī)院運營高度依賴收費，由此具有了某種市場化的特征收入的構(gòu)成要素：ABCA藥品種類B藥品用量C藥品價格嚴格的行政化、特別是價格管制售出價格規(guī)制下，增加醫(yī)院收入的方法公立醫(yī)院的價格監(jiān)管體制：行政性市場化

特征二：醫(yī)院組織、財務(wù)、人事、物流采購、醫(yī)療效勞工程價格等方面行政化

1.在組織上，絕大多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機構(gòu)。2.在財務(wù)上，資本投入必須由衛(wèi)生、財政和發(fā)改委等多部門審批。3.在人事上，人員錄用需要衛(wèi)生、人事、編辦等部門審批，管理層任命由醫(yī)院所屬全盤掌控。4.在物流上，藥品以及一些醫(yī)療器械要由政府進行集中招標采購。5.在價格上，絕大多數(shù)醫(yī)療效勞工程和藥品的價格，由發(fā)改委物價部門決定。政府對醫(yī)院的價格規(guī)制第一，四萬多種醫(yī)療效勞工程的價格由省發(fā)改委物價局制定，市物價局有5%的調(diào)整權(quán)；第二，絕大多數(shù)非獨家性藥品，由國家發(fā)改委物價司確定最高零售限價〔俗稱“天花板價〞〕，然后再由各省的藥品集中招標機構(gòu)確立中標企業(yè)和中標價，所有公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院只能使用中標企業(yè)的中標藥品，并在采購環(huán)節(jié)必須執(zhí)行中標價；第三，對于獨家藥品〔專利藥或其他類型的獨家生產(chǎn)品種〕，由國家發(fā)改委執(zhí)行單獨定價，不再經(jīng)過各省的集中招標程序；第四，公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院的藥品加價率確定為15%，而在藥品零差率政策下確定為0%〔基層醫(yī)療效勞機構(gòu)〕，各地物價局負責(zé)對此進行檢查。醫(yī)院對于藥品價格規(guī)制的反響二級醫(yī)院及以上：本錢加成15%基層醫(yī)療機構(gòu)：本錢加成0%醫(yī)療機構(gòu)的行為本錢加成15%政策使用高價藥、增加醫(yī)院收入患者吃藥醫(yī)生吃飯開貴藥過度治療限制了醫(yī)藥企業(yè)的競爭禁止二次議價政策醫(yī)療機構(gòu)無法通過市場低價采購減少了招標過程中的不正之風(fēng)和腐敗問題增加了采購過程中的灰色空間基層醫(yī)療機構(gòu)的行為零差價政策實施前：零售價與采購價的差價歸醫(yī)療機構(gòu)所有醫(yī)療機構(gòu)有鼓勵去壓低采購價在零售價方面：由于市場上零售藥店的競爭，價格較低零差價政策實施后：市場明加成變成暗加成在原來醫(yī)療效勞沒有競爭力根底上，藥品價格也沒有市場競爭力更加需要政府補貼，政府對其進行更加行政化的管理醫(yī)藥企業(yè)的行為招標主體信息不對稱推新藥、特藥高定價由于不清楚采購量只能報較高價格、保證利潤低價藥很難獲得醫(yī)療機構(gòu)的采購和使用醫(yī)療機構(gòu)傾向高價藥高價藥驅(qū)逐低價藥

醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體

合謀抬高藥品采購中標價醫(yī)藥企業(yè)成立公關(guān)部：改品種、擠目錄、定高價、求中標現(xiàn)有醫(yī)療體制頑疾的問題核心在哪？市場化過多，需要回歸公益？行政干預(yù)過多，需要更加徹底的市場化？問題的核心是什么？怎么解決？

政府主導(dǎo)派：

問題核心：現(xiàn)有體制市場化過度，因此醫(yī)療機構(gòu)回歸公益醫(yī)療效勞完全國有化，政府對醫(yī)療機構(gòu)等實行管理政府對醫(yī)療效勞從籌資、運營、評估進行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理政府對藥品價格進行嚴格監(jiān)管

問題的核心是什么？怎么解決？

市場主導(dǎo)派問題核心：行政干預(yù)過多，需要更加徹底的市場化醫(yī)療完全市場化，由市場主體來提供醫(yī)療和醫(yī)藥效勞，政府提供醫(yī)療保險等保障認為問題在于公立醫(yī)院的壟斷，將所有公立醫(yī)院民營化放開市場準入，增加醫(yī)療效勞的供給。十八屆三中全會?決定?明確提出：“使市場在資源配置中起決定性作用〞只要市場機制能正確地發(fā)揮作用，價格管制的解除并不會導(dǎo)致價格飛漲。怎么辦？

2021年11月15日，李克強總理在國務(wù)院常務(wù)會議上明確指出，目前在價格方面確實仍存在一些政府不該管、也管不好的事項，醫(yī)療效勞價格畸低和藥品價格虛高的現(xiàn)象普遍存在。“政府定價外表上好似是在保護消費者，但實際上，在多數(shù)領(lǐng)域，受到保護的并不一定是消費者的利益。〞2021年11月25日，發(fā)改委?推進藥品價格改革方案〔征求意見稿〕?加強醫(yī)療市場中的買方力量讓醫(yī)保機構(gòu)進行團購如何改變醫(yī)療過程中的信息不對稱

患者的弱勢地位單個患者作為需方或買方，其市場力量無疑無法與供方相抗衡。如果賣方是醫(yī)療機構(gòu)〔包括其中的醫(yī)生以及藥品、耗材和醫(yī)療器械的供給商〕，而買方是眾多個體的患者，這樣的市場結(jié)構(gòu)永遠不可能造就良好的市場機制。醫(yī)療效勞〔包括藥品使用〕的特征是高度信息不對稱。作為需方的患者個體，并不了解何種醫(yī)療效勞最為適宜、性價比最高，因此他們無法對供方誘導(dǎo)需方過度醫(yī)療的行為加以約束。期望于行政機制純屬緣木求魚理由有三：一過度醫(yī)療行為在個體層面難以區(qū)分清楚，讓絕大多數(shù)的醫(yī)生都成為白衣天使并不現(xiàn)實；二倘假設(shè)衛(wèi)生行政部門禮聘醫(yī)學(xué)領(lǐng)域院士級專家進行巡視，本錢將會極為高昂；三即便監(jiān)管者者目光如炬，但他們有無內(nèi)在的動力睜開雙眼，也大有疑問〔重金抓藥販子〕依靠市場：團購的市場力量醫(yī)療市場上，要實現(xiàn)平等交易，買方的強大與否，至關(guān)重要。要建立強大的買方，必須建立強大的醫(yī)療保障體系。平時老百姓付小錢交給醫(yī)保機構(gòu)，在看病治病的時候讓醫(yī)保機構(gòu)付大頭。醫(yī)保機構(gòu)成為醫(yī)患之外的第三方，扮演付費者的角色。有別于個體患者，醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)療效勞的購置者，最大的優(yōu)勢在于可以進行團購。按工程付費的問題面對醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療效勞〔以及藥品〕，個體患者的付費方式，只能是按工程付費，俗話講就是數(shù)明細。老百姓在看病治病時，一般是先墊款，在醫(yī)療效勞完成后，醫(yī)療機構(gòu)都會提供一份開列出明細的賬單，患者再按賬單付費。如果是住院賬單，有時會長達20多頁。絕大多數(shù)個體患者無法明察細節(jié)。很明顯，按工程付費很容易形成一種鼓勵機制，促使醫(yī)療效勞的提供方誘導(dǎo)需方過度消費。這一現(xiàn)象盛行于所有國家，不僅僅是中國。要遏制過度醫(yī)療現(xiàn)象，靠行政管控和道德教育〔或譴責(zé)〕都不靠譜。價格管制往往是按工程付費的孿生兄弟，即按工程定價。無論是理論還是世界各地的實踐都證明，按工程定價無法產(chǎn)生遏制過度醫(yī)療之效。按什么團購最有效？“點數(shù)法〞。在全民醫(yī)保的體系中，醫(yī)療機構(gòu)依然將載有醫(yī)療效勞明細的賬單定時發(fā)送給醫(yī)保機構(gòu)，希望從后者那里獲取付費的大頭。但是，與傳統(tǒng)的按工程付費有所不同，賬單中所開列的金額不再是價格，而是點數(shù)。醫(yī)保機構(gòu)秋后算賬，將一年下來所有醫(yī)療機構(gòu)匯報上來的點數(shù)加總，再用當年醫(yī)保支付總額來除，每一個點值多少錢就算出來。醫(yī)療機構(gòu)所獲取的年度支付總額，就是點值×點數(shù)。點數(shù)法的作用，如果所有醫(yī)療機構(gòu)都過度醫(yī)療，那么秋后算賬后的點數(shù)將會大幅度增加，但由于醫(yī)保支付的年度總額是固定的，因此點值必然下跌，最后醫(yī)療機構(gòu)收到的醫(yī)保支付金額還是不會更多。倘假設(shè)某些醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療，而另一些沒有，那么后者的經(jīng)濟收益將會大打折扣；在這樣的情況下，后者一定有很高的積極性來監(jiān)督制約前者。事實上，點數(shù)法在德國、日本和中國的臺灣省實施，那里的醫(yī)師協(xié)會發(fā)揮著積極的作用，標準著醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。除點數(shù)法外，有的新醫(yī)保支付方式不再執(zhí)著于數(shù)明細，而是采用一口價。由于醫(yī)療效勞種類很多，一口價的制定方式也很多。如果按照醫(yī)療機構(gòu)所管理的參保者人數(shù)制定一口價，這就是按人頭付費，這種付費方式適用于普通門診。如果按照病種制定一口價，這就是按病種付費，國際通行的學(xué)術(shù)術(shù)語是“按疾病診斷組付費〞，簡稱DRGs。當然，一種更加簡單的方法是醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)實施年度費用包干制，這就是總額預(yù)算制或總額預(yù)付制。這些支付方式，俗稱“打包付費〞，只不過打包的依據(jù)不同而已。打包付費的核心原理很簡單，即醫(yī)療機構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己。采用打包付費的要領(lǐng)在于，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂付費協(xié)議〔契約〕，明確支付方式和支付標準，以及供方醫(yī)療效勞的品質(zhì)。在此之后，醫(yī)保機構(gòu)的工作重