從國際高血壓新指南看血壓管理新趨勢 2015 南方會

從國際高血壓指南更新看血壓管理新趨勢2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013年12月17日ASH/ISH

社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南新的高血壓指南/建議相繼發(fā)布2013年12月18日J(rèn)NC8

美國高血壓指南2013年6月15日ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南2014年1月加拿大高血壓教育計(jì)劃CHEP建議帶來血壓管理新理念內(nèi)容降壓目標(biāo)值回調(diào)趨于簡化起始降壓治療趨于簡化降壓藥物治療流程細(xì)化僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用國際高血壓指南連續(xù)更新：血壓管理是關(guān)鍵

降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重2013ESH高血壓指南2JNC8高血壓指南3高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，并維持達(dá)標(biāo)1.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162.JournalofHypertension2013,31:1281–1357.

3.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427高血壓治療目標(biāo)為管理血壓及處理其他確定的心血管危險(xiǎn)因素ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南1心血管病發(fā)病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血壓控制達(dá)標(biāo)的比率(%)<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%

人群達(dá)標(biāo)率>50%,才能使降壓治療充分獲益ManciaG.ESH2009達(dá)標(biāo)率在人群防治發(fā)揮重要作用對于群體而言，高血壓的治療簡單而明確！各版國際指南關(guān)于血壓目標(biāo)值界定的對比指南人群目標(biāo)血壓

（mmHg）

＜60歲的一般人群

<140/90

<150/90

一般非老年人群

<140/90

一般老年人群

<150/90

一般人群和年輕人

<140/90

≥80歲的一般人群

<150/90

2013ESH/ESC

2014高血壓指南（JNC8）2013ASH/ISH≥60歲的一般人群如果老年患者血壓小于140/90mmHg，而沒有產(chǎn)生副作用時(shí)，治療“不必調(diào)整”高血壓診斷和治療目標(biāo)：

各指南高血壓診斷閾值和降壓目標(biāo)對比2014ASH/ISH指南推薦＞80歲的老年人血壓控制在<150/90mmHg2013ESH/ESC指南推薦＞80歲的老年人血壓控制在<150/90mmHg。JNC8指南推薦≥60歲的老年人即可將血壓控制在<150/90mmHg，如果患者血壓小于140/90mmHg，而沒有產(chǎn)生副作用時(shí)，治療“不必調(diào)整”JNC.JAMA2014,311(5):507-520ESH/ESC.JHypertens2013,31(7):1281-1357ASH/ISH.JClinHypertens(Greenwich)2014,16(1):14-262014ESCPresented高血壓診斷和治療目標(biāo)：

JNC8指南放寬老年人血壓控制目標(biāo)引爭議新指南將60歲以上老年人的血壓控制目標(biāo)放寬至150/90mmHg，這將使得80萬美國老年人不再需要服用降壓藥同時(shí)，1350萬美國成年人將不再被劃分入血壓控制不佳的危險(xiǎn)區(qū)域，而是成為控制良好的人群Navar-BogganAM,etal.JAMA2014,311(14):1424-1429JNC-8指南的5位作者投票反對新指南提高血壓控制目標(biāo)，他們認(rèn)為目前的證據(jù)還不足以表明，將SBP從140mmHg提高到150mmHg不會對患者產(chǎn)生危害女性心血管健康工作組的Ferdinand等人也表示，他們強(qiáng)烈反對新指南提高老年人開始藥物治療的SBP閾值，因?yàn)檫@其中大部分是女性高血壓患者JacksonT.etal.FiveGuidelineAuthorsRejectChangeinBloodPressureGoal.OriginalResearch.Jan2014KrakoffLR,etal.JAmCollCardiol2014,64(4):394-402不同指南對糖尿病血壓目標(biāo)值的推薦JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.對398419例高血壓患者（30%合并糖尿?。┻M(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)：無論是否合并高血糖，這些患者的SBP與死亡率/ESRD之間存在U字形曲線關(guān)系。對所有患者的分析顯示，當(dāng)血壓在137/71mmHg時(shí)死亡率/ESRD風(fēng)險(xiǎn)最低，而糖尿病患者血壓在131/69mmHg時(shí)死亡率/ESRD風(fēng)險(xiǎn)最低糖尿病患者理想血壓控制區(qū)間為：SBP130-139mmHg、DBP60-79mmHg在理想血壓范圍內(nèi)，糖尿病患者血壓控制越低，

死亡率/ESRD風(fēng)險(xiǎn)越小無糖尿病有糖尿病SimJJ,etal.JAmCollCardiol2014,64(6):588-597高伴糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率顯著低于單純高血壓患者OR：3.145（95%CI2.566-3.854）N=896N=1041注：高伴糖人群包括心內(nèi)科和內(nèi)分泌科的患者

血壓達(dá)標(biāo)值：單純高血壓患者<140/90mmHg，高伴糖<130/80mmHg血壓達(dá)標(biāo)率ATTEND研究報(bào)告2012-2013高血壓合并糖尿?。貉獕耗繕?biāo)值中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4<140/90mmHg一般人群老年患者<130/80mmHg年輕患者糖尿病病程短伴MAU者《高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治的簡化流程》ADVANCE研究：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者

心血管事件/心血管死亡發(fā)生率更高GFR≥90的患者，（微量）白蛋白尿與心血管事件/死亡的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)比（HR）***JAmSocNephrol.2009;20(8):1813-21*P<0.05vs.正常白蛋白尿組該研究采用Advance研究數(shù)據(jù)，共納入10,640例患者，平均隨訪4.3年，旨在評價(jià)尿白蛋白-肌酐排泄率和eGFR對患者心血管及腎臟終點(diǎn)事件的影響。不同指南對血壓目標(biāo)值的推薦趨于簡化JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.2010中國高血壓指南關(guān)于CKD、糖尿病

降壓目標(biāo)的推薦全國19246家醫(yī)院分布比例

（2006年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒）高血壓檢查、隨訪、療效評價(jià)方法簡單病人、醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)易見到成績61萬個(gè)鄉(xiāng)村100多萬名赤腳醫(yī)生我國3億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

3千萬人9千萬人1.8億人全國高血壓3億人分布內(nèi)容降壓目標(biāo)值回調(diào)趨于簡化起始降壓治療趨于簡化降壓藥物治療流程細(xì)化僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用成年人高血壓

治療策略

血壓≥140/90的成人（＞18歲）（年齡≥80歲，BP≥150/90；或高危者（糖尿病、腎臟?。〣P≥140/90）改善生活方式（減重，限鹽，限酒，戒煙）

藥物治療開始藥物治療（所有患者）第一階段140-159/90-99mmHg

非黑人年齡＜60歲ACEI/ARB年齡≥60歲CCB/HCTZ

如有需要CCB+HCTZ

如有需要ACEI或ARB

如有需要CCB+HCTZ+ACEI/ARB第二階段≥160/100mmHg所有患者CCB或HCTZ+ACEI/ARB

如有需要CCB+HCTZ+ACEI/ARB---2013ASH/ISH《美國社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》1級高血壓生活方式的改變，觀察3個(gè)月收縮壓>160mmHg或舒張壓>100mmHg（2級高血壓）：HCTZ利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI和CCB聯(lián)合推薦噻嗪類利尿劑重新檢查，觀察2-4周血壓是否達(dá)標(biāo)否是觀察2-4周利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或FDC血壓是否達(dá)標(biāo)是鼓勵(lì)自我監(jiān)測并堅(jiān)持用藥建議患者和醫(yī)生注意血壓波動(dòng)和藥物副作用建議醫(yī)生隨訪優(yōu)化或者增加藥物劑量注重藥物依從性建議在家庭或者其他環(huán)境下的自我血壓監(jiān)控考慮其他的次要因素建議向?qū)I(yè)的高血壓醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病人---2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議成年人高血壓治療策略增加劑量或者調(diào)整不同的藥物組合否為什么要簡化高血壓的診斷和控制傾向于對于80歲以內(nèi)的所有成年人使用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)情況進(jìn)行靈活的裁量，在耐受良好的前提下，年輕人采用更低的血壓目標(biāo)可以考慮血壓的診斷和控制應(yīng)提倡采用簡化高血壓的觀點(diǎn)，這樣做便于宣教、簡化治療目標(biāo)2013ASH/ISH社區(qū)高血壓指南A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目