深刻認識慢性阻塞性肺疾病急性加重

深刻認識慢性阻塞性肺疾病急性加重僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考424,547.022

有效期：2017/01/07此次講演僅代表專家個人意見；若涉及阿斯利康產品普米克令舒，不作為阿斯利康的推薦；普米克令舒的使用請參閱產品說明書。目錄慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療與預防慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義慢性阻塞性肺疾病急性加重是一種急性起病的過程，特征為患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超過日常的變異，并導致需要改變藥物治療。慢性阻塞性肺疾病急性加重是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈膿性)，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2015./.2.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球倡議

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2015指南1慢性阻塞性肺疾病急性加重的誘因和機制1.WedzichaJA.Lancet2007；370：786-7962.AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥越嚴重，病理生理改變越明顯，導致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重2慢性阻塞性肺疾病急性加重機制：慢性炎癥基礎上發(fā)生的急性炎癥加重慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.目前情況臨床表現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動范圍慢性阻塞性肺疾病急性加重的鑒別診斷肺炎氣胸胸腔積液肺癌肺栓塞充血性心力衰竭心率失常1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.慢性阻塞性肺疾病急性加重的評估慢阻肺急性加重評估病史癥狀、嚴重程度1.根據(jù)氣流受限程度評估COPD嚴重程度2.病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間3.既往急性加重次數(shù)（急性加重/住院）4.合并癥5.目前穩(wěn)定期的治療方案6.既往應用機械通氣的資料1.輔助呼吸機參與呼吸運動2.胸腹矛盾運動3.進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫癜4.外周水腫5.血流動力學不穩(wěn)定6.精神狀態(tài)惡化GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.慢性阻塞性肺疾病急性加重需進行的輔助檢查GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.血氧飽和度測定以此來調整氧療方案動脈血氣分析監(jiān)測是否合并慢性呼吸衰竭急性加重X線胸片用于鑒別診斷痰培養(yǎng)對經驗性抗菌藥物的選擇有指導作用心電圖判斷是否存在心血管合并癥血液生化檢查有助于確定引起急性加重的其他因素目錄慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療與預防急性加重的危害1慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害危害1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2015./..肺功能下降生活質量下降死亡率升高頻繁急性加重1是指每年因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院次數(shù)≥2次頻繁的急性加重是否更加速了疾病進展？造成更為嚴重的危害？慢性阻塞性肺疾病急性加重造成肺功能下降一項前瞻性、觀察研究，納入205例COPD患者，記錄身體質量指數(shù)（BMI）、FEV1占預計值百分比（FEV1%）、BODE指數(shù)（包括四個變量：體質指數(shù)、氣流阻塞程度、呼吸困難和運動能力）分別在COPD急性加重期、6個月、1年、2年的變化。ClaudiaG.etal.CHEST.2007;131:696-704.慢性阻塞性肺疾病急性加重后生存率逐年降低SuissaSetal.Thorax2012;67:957–963慢性阻塞性肺疾病患者急性加重后3.6年，死亡率50%隨訪到7.7年時，患者死亡率高達75%自1990-2005年間，將第一次因慢性阻塞性肺疾病急性加重的住院患者共73106例納入研究，隨訪17年，觀察患者全因死亡率，合并疾病等。慢性阻塞性肺疾病的頻繁急性加重與其嚴重程度相關HurstJRetal.NEnglJMed2010;363:1128-1138隨著疾病嚴重程度增加，急性加重的發(fā)生頻率和嚴重程度均增加一項分析研究共納入2138例慢性阻塞性肺疾病患者，根據(jù)患者病情分為不容階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發(fā)生頻率和嚴重程度。既往1年內頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，

第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達80%第一年第二年無急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%(n=289)HurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138一項分析研究共納入2138例慢性阻塞性肺疾病患者，根據(jù)患者病情分為不容階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發(fā)生頻率和嚴重程度。DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852頻繁的急性加重加速肺功能的下降FEV1：第一秒用力肺活量非頻繁急性加重頻繁急性加重頻繁急性加重FEV1年下降率4.22%、40.1mL非頻繁急性加重FEV1年下降率3.59%、32.1mL自1995.11-1998.11,將109名患慢性阻塞性肺疾病的門診病人納入研究，患者在家自行記錄PEF,FEV1,呼吸困難，痰化膿，喘息等癥狀。研究分析了頻繁急性加重，非頻繁急性加重和肺功能下降的關系。頻繁發(fā)生急性加重的患者，生活質量更差LlorCetal,IntJClinPract2008;62(4):585–592SGRQ：圣喬治呼吸問卷一項多中心，前瞻性，觀察研究共納入136例慢性阻塞性肺疾病患者，病人填寫圣喬治呼吸問卷。每6個月隨訪一次，共2年，并記錄在研究階段發(fā)生的急性加重情況。主要研究發(fā)生急性加重和患者生活質量之間的關系。DonaldsonGC,etal.Chest2010;137:1091-1097.患者急性加重頻率越高，心肌梗死發(fā)生率越高急性加重（每年需處方抗生素和激素的急性加重次數(shù)）心肌梗死（每100例患者/年）來自健康改善網絡數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，共納入25,867例COPD患者進行為期2年的調查，評估慢性阻塞性肺疾病急性加重對心肌梗死和卒中發(fā)生風險的影響。急性加重發(fā)生越頻繁，

程度越嚴重，患者死亡風險越高Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931一項前瞻性研究共納入304例病情穩(wěn)定的男性慢性阻塞性肺疾病患者，隨訪5年，用多元變量的方法探討年齡、吸煙、體重、病史、動脈血液氣體、急性加重等和患者預后情況，生存概率的關系。目錄慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療與預防慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療目標目標1最大程度降低當前急性加重的影響目標2預防可能發(fā)生的急性加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.慢性阻塞性肺疾病急性加重的管理方案1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.呼吸支持氧療機械通氣藥物治療支氣管擴張劑糖皮質激素抗生素改善肺功能、低氧血癥、減少早期復發(fā)，縮短住院時間權威指南/共識對吸入型糖皮質激素的推薦慢性阻塞性肺疾病急性加重患者在支氣管擴張劑的基礎上，可加用糖皮質激素臨床可霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2014./.2.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34(1):1-11.GOLD指南慢性阻塞性肺疾病急性加重中國專家共識均指出1-21.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34(1):1-11.霧化吸入布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重對肺功能改善與甲強龍相當FVC：用力肺活量組間P＞0.05YilmazelUcarE,etal.MedSciMonit,2014;20:513-520一項隨機平行設計的研究，納入86例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，隨機分成三組，全身激素組(n=33)：甲強龍40mg每天一次靜脈用藥；布地奈德1組(n=27)：布地奈德2mg每天兩次霧化吸入；布地奈德2組(n=26)：布地奈德4mg每天兩次霧化吸入。主要觀察指標：動脈血氣、肺功能指標等。注：普米克令舒在中國許可的成人最高劑量為2mgbid，具體請見產品說明書（詳細處方資料備索）YilmazelUcarE,etal.MedSciMonit,2014;20:513-520霧化吸入布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重對動脈血氣改善與甲強龍相當甲強龍40mgqd布地奈德2mgbid動脈血氧飽和度一項隨機平行設計的研究，納入86例中重度COPD急性加重患者，隨機分成三組，全身激素組(n=33)：甲強龍40mg每天一次靜脈用藥；布地奈德1組(n=27)：布地奈德2mg每天兩次霧化吸入；布地奈德2組(n=26)：布地奈德4mg每天兩次霧化吸入。主要觀察指標：動脈血氣、肺功能指標等。注：普米克令舒在中國許可的成人最高劑量為2mgbid，具體請見產品說明書（詳細處方資料備索）組間P＞0.05霧化吸入布地奈德治療慢性阻塞性肺疾急性加重可有效

改善患者生活質量，與常規(guī)治療相比有助于縮短住院時間何蓮.臨床肺科雜志.2010;15(11):1654-1655.一項隨機對照研究，納入30例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，隨機分成治療組(n=15):常規(guī)治療基礎上+普米克令舒2ml+復方異丙托溴銨溶液2.5ml+生理鹽水2ml霧化吸入，每日兩次；對照組（n=15）給予常規(guī)治療，包括抗炎、擴管、祛痰，糾正水電解質紊亂等，療程均為5天。主要觀察指標：COPD生活質量評分、血氣分析、肺功能、住院時間等。P＜0.05P＜0.05急性加重治療在支擴劑基礎上，霧化吸入布地奈德較單用支擴劑組的再入院率更低蔣延文.中國綜合臨床.2010;26(5):490-93.*與支氣管擴張劑組比較，P＜0.05一項隨機對照研究，納入78例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，隨機分成三組，支擴劑組：沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨500mgqid；布地奈德+支擴劑組：在支擴劑組治療基礎上給予布地奈德4mg/d（分次）聯(lián)合霧化吸入；全身激素+支擴劑組：在支擴劑組治療基礎上給予甲潑尼龍40mg靜脈注射qd。主要觀察指標：血象、生化、血氣、肺功能、10d出院率、15d后出院率等。霧化吸入布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重對患者血糖無顯著影響陳菁,etal.臨床內科雜志.2009;26(2):124-125.一項隨機對照研究，納入47例慢性阻塞性肺疾病急性加重合并2型糖尿病患者隨機分成兩組，治療組(n=26):布地奈德2mg+異丙托溴銨500μg，一天兩次，霧化吸入；對照組(n=21)：生理鹽水4ml+異丙托溴銨500μg，一天兩次，霧化吸入，療程均為10天。主要觀察指標：霧化治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白（HbA1c）的變化。組內比較P＞0.05組間比較P＞0.05組內比較P＞0.05組間比較P＞0.05霧化吸入布地奈德不增加慢性阻塞性肺疾病患者肺炎發(fā)生風險SinDD,etal.Lancet.2009Aug29;374(9691):712-9.肺炎相關不良事件布地奈德連續(xù)吸入治療12個月不增加慢性阻塞性肺疾病患者肺炎發(fā)生風險（數(shù)據(jù)經年齡、性別、吸煙史、體重指數(shù)、FEV1%預計值校正）一項匯集7個有關吸入布地奈德的大型臨床研究數(shù)據(jù)（吸入布地奈德+/福莫特羅與安慰劑或單用福莫特羅相比）的Meta分析，共計7042例COPD穩(wěn)定期患者，進行至少6個月的隨訪。比較不同治療組在治療期間及治療結束15天以內的的肺炎或嚴重不良反應的風險。有效改善肺功能1與常規(guī)治療相比，有助于縮短住院時間2安全性數(shù)據(jù)良好，對患者血糖無顯著影響3急性期霧化吸入布地奈德對慢性阻塞性肺疾病急性加重的影響1.YilmazelUcarE,etal.MedSciMonit,2014;20:513-5202.何蓮.臨床肺科雜志.2010;15(11):1654-1655.

3.陳菁,etal.臨床內科雜志.2009;26(2):124-125.慢性阻塞性肺疾病急性加重的預防措施1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34（1）：1-11戒煙接種疫苗掌握吸入技術藥物預防

慢性阻塞性肺疾病治療方案1慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志,2012,32(22):1681-1691.2JansonC,etal.PneumoniaandpneumoniarelatedmortalityinpatientswithCOPDtreatedwithfixedcombinationsofinhaledcorticosteroidandlongactingβ2agonist:observationalmatchedcohortstudy(PATHOS).BMJ

2013;346:f3306.3LarssonK,etal.Combinationofbudesonide/formoterolmoreeffectivethanfluticasone/salmeterolinpreventingexacerbationsinchronicobstructivepulmonarydisease:thePATHOSstudyJInternMed

2013;273(6):584-94.布地奈德（急性期）+布地奈德/福莫特羅（緩解期）普米克令舒在中國許可使用的成人最高劑量為2mgbid，具體請參見產品說明書（詳細處方資料備索）奧克斯?都保?在中國許可用于治療和預防可逆性氣道阻塞，具體請見產品說明書（詳細處方資料備索)布地奈德/福莫特羅與單用福莫特羅相比，顯著降低急性加重風險34Dataonfile信必可與布地奈德相比-23.6%-13.6%-30%-25%-20%-15%-10%-5%5%0P=0.236P=0.029-25.5%P=0.015信必可信必可與福莫特羅相比與安慰劑相比本研究共納入了1022例慢阻肺患者（平均支氣管舒張劑前FEV1為36%），初始接受福莫特羅（9ug,bid）和口服潑尼松龍（30mg,od）,治療2周。之后患者隨機分配至吸入布地奈德bid/福莫特羅320/9ug、布地奈德400ug、福莫特羅9ug或安慰劑組，治療12個月）。嚴重急性加重減少比例——更好穩(wěn)定肺功能Calverley研究是一項為期12個月的、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，1022例COPD患者在兩周篩選期給予強的松龍30mgqd和福莫特羅9μgbid，然后被隨機分配接受信必可320/9μgbid（n=254)，布地奈德400μgbid（n=257)，福莫特羅9μgbid（n=255)或安慰劑bid治療（n=256)，4組患者均按需使用特布他林作為緩解藥。評估不同治療方案對至首次發(fā)作時間、FEV、癥狀總評分、健康相關生活質量等的影響。p<0.001信必可與安慰劑和布地奈德比

p=0.002信必可與福莫特羅比

p<0.001福莫特羅與安慰劑比CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919布地奈德/福莫特羅與單用布地奈德或福莫特羅相比奧克斯?都保?在中國許可用于治療和預防可逆性氣道阻塞，具體請見產品說明書（詳細處方資料備索)慢性阻塞性肺疾病急性加重的預防——避免環(huán)境因素的誘因1慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志,2012,32(22):1681-1691.是造成慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要誘因吸煙環(huán)境污染吸入過敏原避免環(huán)境因素造成慢性阻塞性肺疾病急性加重總結慢性阻塞性肺疾病急性加重病因是炎癥的急性加重1-2慢性阻塞性肺疾病急性加重嚴重影響患者健康與生活質量3-4霧化吸入布地奈德有效控制慢性阻塞性肺疾病急性加重的影響5-8吸入布地奈德/福莫特羅有效降低慢性阻塞性肺疾病急性加重風險9-101.WedzichaJA.Lancet2007；370：786