腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的教學查房-課件

腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的教學查房腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的教學查房1膽囊炎膽囊炎、膽囊結(jié)石是中老年人的常見病，多發(fā)生40歲之后。在腹部外科中其發(fā)病率僅此于闌尾炎，女性發(fā)病較男性為多，尤其多見于肥胖且多次妊娠的婦女。膽囊炎膽囊炎、膽囊結(jié)石是中老年人的常見2膽囊位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和才儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造3膽囊的解剖膽囊的解剖4臨床表現(xiàn)30%膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛疼痛向右肩部、肩胛骨或背部放射誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹臨床表現(xiàn)30%膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀5體征右上腹有壓痛右上腹觸及腫大膽囊Murphy征陽性體征右上腹有壓痛6治療原則

手術(shù)治療：1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)2、膽囊切除術(shù)3、膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)非手術(shù)治療：合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年人，可采用熔石或排石療法治療原則

手術(shù)治療：1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)7什么是腹腔鏡手術(shù)??

腹腔鏡外科手術(shù)主要是通過觀察腹腔鏡電視攝像系統(tǒng)產(chǎn)生的動態(tài)實施，借助二氧化碳氣腹或非氣腹裝置建立手術(shù)空間，在體外合理應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)器械而進行的微創(chuàng)外科手術(shù)。它以創(chuàng)傷小、失血少、痛苦輕、恢復快、瘢痕小、住院時間短而受到醫(yī)患的歡迎。什么是腹腔鏡手術(shù)??腹腔鏡外科手術(shù)主8

9

【術(shù)前護理】術(shù)前護理術(shù)前常規(guī)護理術(shù)前胃腸道準備術(shù)前心理護理戒煙、戒酒注意保暖訓練床上使用小便器備皮保持臍眼處皮膚清潔護理評估

【術(shù)前護理】術(shù)前護理術(shù)前常術(shù)前胃腸術(shù)前心戒煙、戒酒訓練10一、護理評估（1）了解手術(shù)適應(yīng)證：不孕癥、盆腔包塊性質(zhì)鑒別、子宮內(nèi)膜異位癥等。（2）了解患者的基本情況：女性末次月經(jīng)時間、生命體征等。（3）病史：既往史、現(xiàn)病史、藥物過敏史。（4）了解擬行手術(shù)的名稱、術(shù)野皮膚狀況、麻醉方式。（5）查看術(shù)前相關(guān)檢查與檢驗結(jié)果。

一、護理評估（1）了解手術(shù)適應(yīng)證：不孕癥、盆腔包塊性質(zhì)鑒別11二、術(shù)前準備手術(shù)前常規(guī)檢查病人準備胃腸道準備膀胱準備手術(shù)區(qū)皮膚準備

抗生素的應(yīng)用合并癥處理

二、術(shù)前準備手術(shù)前常規(guī)檢查12

1、手術(shù)前常規(guī)檢查

1）血、尿、便常規(guī)檢查2）出凝血時間、血糖、血型鑒定3）肝、腎功能、乙肝五項、電解質(zhì)4）免疫系列5）超聲檢查：B超（首選診斷方法）6）心電圖檢查7）心、肺、腹部X光透視。

1、手術(shù)前常規(guī)檢查

1）血、尿、便常規(guī)檢查132、病人準備

1）了解手術(shù)全過程、優(yōu)越性、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)。2）做好適應(yīng)術(shù)后變化準備。

3）術(shù)前晚上口服鎮(zhèn)靜劑，以便保證充足睡眠。

4）術(shù)前沐浴更衣，佩戴手術(shù)腕帶，有活動義齒者取下。2、病人準備14

3、胃腸道準備

1）術(shù)前2日禁食豆類等易產(chǎn)氣食物，術(shù)前禁食12小時，禁飲4-6小時，以減少術(shù)后腸脹氣。2）必要時術(shù)前晚及術(shù)日晨用生理鹽水清潔灌腸。

3、胃腸道準備154、膀胱準備

術(shù)前囑患者排空膀胱。必要時留置尿管，保持術(shù)中膀胱的空虛狀態(tài)，以免穿刺時誤傷膀胱。4、膀胱準備

16

5、手術(shù)區(qū)皮膚準備

1)若切口周圍的毛發(fā)影響手術(shù)操作應(yīng)于術(shù)日晨剃除，然后再充分清潔術(shù)區(qū)皮膚，尤其要清除臍部污垢以減少切口感染的機會。2)臍部應(yīng)重點進行清潔，一般用松節(jié)油擦凈臍孔污物，清潔后用絡(luò)合碘消毒。

5、手術(shù)區(qū)皮膚準備176、抗生素的應(yīng)用

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素能降低患者術(shù)后感染的機率。6、抗生素的應(yīng)用

18

7、合并癥處理

1）高血壓患者術(shù)前血壓要降至140/90mmHg以下時方可行腹腔鏡手術(shù)。2）心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血循環(huán)藥物。3）糖尿病患者，使空腹血糖降至8.3mmol/L以下，并指導患者合理進食。

7、合并癥處理

1）高血壓患者術(shù)前血壓要降至1419三、心理護理

原因：1、腹腔鏡手術(shù)的危險性、醫(yī)生的資歷2、手術(shù)療效的顧慮護理措施:1、加強與病人溝通（認知水平、心理狀況）2、講解腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識3、邀請同類患者介紹他們的經(jīng)驗和體會4、音樂療法三、心理護理原因：1、腹腔鏡手術(shù)的危險性、醫(yī)生的20

【術(shù)后護理】術(shù)后護理術(shù)后一般護理術(shù)后常見并發(fā)癥出院指導【術(shù)后護理】術(shù)后護理術(shù)后一般護理術(shù)后常見并發(fā)癥出院指導21

術(shù)后體位觀察生命體征引流管的護理促進排氣的方法飲食指導術(shù)后一般護理

術(shù)后一般護理22

全麻術(shù)后一般去枕平臥6小時后改為半臥位，術(shù)后6h協(xié)助患者翻身，鼓勵患者早期下床活動，促進CO2盡快排出。

1、術(shù)后體位1、術(shù)后體位23

2.觀察生命體征嚴密觀察生命體征，低流量吸氧。觀察呼吸頻率、血氧飽和度，以及有無咳嗽、胸悶等觀察傷口有無滲血。向病人家屬做好觀察重要數(shù)據(jù)的宣教。

2.觀察生命體征嚴密觀察生命體征，低流量吸氧。24

3.引流管的護理1、向病人家屬講解放置引流管目的與作用。2、防止引流管打折，妥善固定。3、觀察引流液色、量、性質(zhì)。4、觀察有無內(nèi)出血及膽漏的發(fā)生。3.引流管的護理1、向病人家屬講解放置引流管目的與作用。25

4.促進排氣的方法副交感神經(jīng)支配提前恢復消除手術(shù)應(yīng)激促進胃腸道功能恢復早期床上活動增進血液循環(huán)、增加肌張力刺激腸壁蠕動增強活動4.促進排氣的方法副交感神經(jīng)消除手術(shù)應(yīng)激促進早期床上265、飲食指導

患者術(shù)后禁食禁飲，次日晨如無特殊，均可進含少量低脂流質(zhì)飲食。如患者有膽漏、腸瘺等術(shù)后并發(fā)癥或有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)者，要推遲進食。

5、飲食指導患者術(shù)后禁食禁飲27術(shù)后常見并發(fā)癥

1、嘔吐2、疼痛3、肩背部疼痛4、發(fā)熱5、腹腔內(nèi)出血6、膽漏7、皮下氣腫術(shù)后常見并發(fā)癥

1、嘔吐28（一）嘔吐

嘔吐是術(shù)后常見的癥狀，要向家屬講解這主要是由于二氧化碳對胃腸道的刺激以及二氧化碳積聚所致。

（一）嘔吐嘔吐是術(shù)后常見的癥狀，要向家屬講解這主要是29（二）疼痛

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，疼痛一般可以耐受，24小時以后會逐漸緩解。如不能耐受疼痛可適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。

（二）疼痛腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，疼痛一般可以30（三）肩背部酸痛

術(shù)前患者偶有雙肩及背部酸脹痛，多因殘留于腹腔的二氧化碳刺激雙膈神經(jīng)引起，一般術(shù)后3～5天消失，無需特殊處理。（三）肩背部酸痛術(shù)前患者偶有雙肩及背部酸脹痛，多因31（四）發(fā)熱

術(shù)后患者體溫升高不明顯，若3日后體溫呈上升趨勢，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。

（四）發(fā)熱術(shù)后患者體溫升高不明顯，若3日后體溫呈上升32原因：1、多系膽囊動脈鈦夾脫落所致2、膽囊床滲血、損傷腹腔內(nèi)血管。措施：1、密切觀察生命體征（面色、腹部體征）2、觀察傷口敷料（引流管）3、如引流管引出大量鮮血，患者出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)考慮出血的可能，及時報告醫(yī)生并做好搶救準備。（五）腹腔內(nèi)出血原因：1、多系膽囊動脈鈦夾脫落所致（五）腹腔內(nèi)出血33

（六）膽漏術(shù)后膽漏有以下原因肝外主膽管損傷和膽囊管殘端閉合不全、迷走膽管損傷等。手術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛應(yīng)考慮是否有膽漏致膽汁性腹膜炎。（六）膽漏34（七）皮下氣腫是腹腔鏡特有的并發(fā)癥，常見于肥胖的患者。表現(xiàn)為局部捻發(fā)感。發(fā)生皮下氣腫時告訴患者不用緊張，24h內(nèi)可自行吸收，不用特殊處理。（七）皮下氣腫35飲食指導若有“腸松弛”而致大便頻繁烹調(diào)時用油量不宜太多少食花生、核桃、蛋類及乳制品少食肥肉及家禽類皮低脂飲食飲食指導若有“腸松弛”烹調(diào)時用少食花生、核少食肥肉及低脂飲食36

（1）注意勞逸結(jié)合，適當體育鍛煉（2）保持心情舒暢，遇事自我開解（3）飲食以清淡易消化的半流食為主，忌辛辣。（4）腹部傷口勿抓撓，若傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、及時來院復診。（5）手術(shù)后2周避免提重物、騎馬、騎自行車、久坐等。（6）出院后三個月來院復診【出院指導】（1）注