完美注射 精確監(jiān)測(cè)

完美注射精確監(jiān)測(cè)

目錄目錄背景：1、中國(guó)糖尿病患者正逐年增加-4-2035年糖尿病費(fèi)用預(yù)計(jì)將占世界醫(yī)療保健總預(yù)算的13%3目前全球有3.3億人患糖尿病，2030年預(yù)計(jì)將達(dá)到5億

人2PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina(2010)InternationalDiabetesFederation(2010),TheInternationalDiabetesFederation(2003)中國(guó)糖尿病患病率達(dá)9.7%，糖尿病前期患病率達(dá)15.5%1男性女性總體2、中國(guó)糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率<40%中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2009年中國(guó)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)調(diào)研結(jié)果2009年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)開展的2型糖尿病HbA1c控制現(xiàn)狀抽樣調(diào)查，全國(guó)范圍內(nèi)417家醫(yī)院參與調(diào)研，共143,123位病人參與，以HbA1c<7.0%為標(biāo)準(zhǔn)，2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率僅為35.28%目錄張先生，35歲，是一名成功人士，某日公司體檢，報(bào)告顯示：空腹血糖20mmo/L，醫(yī)生建議采用胰島素治療。張先生堅(jiān)決反對(duì)，說：“我不能打胰島素，沾上就象吸毒一樣，再也離不開了?！卑咐?視胰島素為洪水猛獸什么是胰島素治療？

胰島素是由胰腺產(chǎn)生的激素幫助機(jī)體利用葡萄糖產(chǎn)生能量無成癮性

I型糖尿病，2型糖尿病，妊娠糖尿病，重癥患者

胰島素沒有成癮性胰島素是人自身分泌的一種生理激素，沒有胰島素機(jī)體就不能完成新陳代謝需不需要使用胰島素，用了能否撤掉，關(guān)鍵取決于病情長(zhǎng)期注射胰島素是因?yàn)榻堤堑男枰葝u素發(fā)展史1922年胰島素首次用于治療糖尿病1982年第一個(gè)基因重組人胰島素用于臨床1996年超短效胰島素類似物——賴脯胰島素問世2001年長(zhǎng)效胰島素類似物——甘精胰島素問世2005年GLP-1類似物

—艾塞那肽經(jīng)FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市胰島素的分類：按作用特點(diǎn)0125346789101112131415161718192021222324血漿胰島素水平（mU/L）時(shí)間（h）超短效胰島素類似物BurgeMR,SchadeDS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1997;26:575-598.BarloccoD.CurrOpinInvestDrugs.2003;4:1240-1244.DanneTetal.DiabetesCare.2003;26:3087-3092短效（常規(guī)）人胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素預(yù)混胰島素

兼有短效/中效胰島素兩者的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)規(guī)范注射，安全達(dá)標(biāo)《糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》目錄

（十章三部分)第一章：醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)

第二章：注射前的心理準(zhǔn)備

第三章：注射治療的教育

第四章：注射藥物第五章：注射裝置第六章：注射技術(shù)第七章：皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥第八章：胰島素注射相關(guān)問題第九章：規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟第十章：注射部位規(guī)范檢查3要素常見案例-注射部位胡大爺很疑惑的問：“閨女，打針不都是打屁股上嗎，為什么給我有時(shí)打肚子上，有時(shí)打胳膊上啊？”關(guān)于注射部位選擇的推薦：注射餐時(shí)胰島素等短效胰島素，最好選擇腹部[1-7]；A1希望胰島素的吸收速度較緩時(shí)，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)[8,9]；A1給少兒患者注射中效或者長(zhǎng)效胰島素時(shí)，最好選擇臀部或者大腿[10]。A1FridA,GunnarssonR,GüntnerP,LindeB.Effectsofaccidentalintramuskul?rinjectiononinsulinabsorptioninIDDM.DiabetesCare1988;11:41-45.FridA&BLinde(1993)ClinicallyimportantdifferencesininsulinabsorptionfromtheabdomeninIDDM.DiabetesResearchandClinicalPractice:Vol21.No2-3.137-141.FridA,LindénB.Intraregionaldifferencesintheabsorptionofunmodifiedinsulinfromtheabdominalwall.DiabetMed1992;9:236-9.AnnerstenM,WillmanA.Performingsubcutaneousinjections:aliteraturereview.WorldviewsEvidBasedNurs2005;2:122-30.ZehrerC,HansenR,BantleJ.Reducingbloodglucosevariabilitybyuseofabdominalinsulininjectionsites.DiabetesEduc1985;16:474-7.HenriksenJE,DjurhuusMS,VaagA,Thye-RonnP,KnudsenD.Hother-NielsenO,etal.Impactofinjectionsitesforsolubleinsulinonglycaemiccontrolintype1(insulin-dependent)diabeticpatientstreatedwithamultipleinsulininjectionregimen.Diabetologia1993;36:752-8.SindelkaG,HeinemannL,BergerM.FrenckW,ChantelauE.Effectofinsulinconcentration,subcutaneousfatthicknessandskintemperatureonsubcutaneousinsulinabsorptioninhealthysubjects.Diabetologia1994;37:377-40.AhernJ&MLMazur(2001)Siterotation.DiabetesForecast:Vol54.No4.66-68.WoodL,WilbourneJ,Kyne-GrzebalskiD,etal.administrationofinsulinbyinjection.PracticeDiabetesInternational2002;19(Suppl2-1):S1-S2.SmithCP,SargentMA,WilsonBP,PriceDA.Subcutaneousorintramuscularinsulininjections.ArchDisChild1991;66:879-82.預(yù)混胰島素注射的相關(guān)推薦：早餐前注射常規(guī)（短效）胰島素/NPH的預(yù)混胰島素制劑時(shí)，首選注射部位是腹部，以加快常規(guī)（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動(dòng)[1]；A1晚餐前注射任何含有NPH的預(yù)混胰島素制劑時(shí)，首選注射部位是大腿或臀部，以延緩NPH的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生[2,3]。A1在使用混懸胰島素之前，應(yīng)將胰島素水平滾動(dòng)和上下翻動(dòng)各10次，是瓶?jī)?nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體[86，173-176]。A2FridA,GunnarssonR,GüntnerP,LindeB.Effectsofaccidentalintramuskul?rinjectiononinsulinabsorptioninIDDM.DiabetesCare1988;11:41-45.HenriksenJE,VaagA,HansenIR,LauritzenM,DjurhuusMS,Beck-NielsenH.AbsorptionofNPH(isophane)insulininrestingdiabeticpatients;evidenceforsubcutaneousinjectioninthethighaspreferredsite.DiabetMed1991;8:453-7.KΦendorfK,BojsenJ,DeckertT.Clinicalfactorsinfluencingtheabsorptionof125I-NPHinsulinindiabeticpatients.HormMetabRes1983;15:274-8.常見案例-針尖滴液胡大爺很疑惑的問：“閨女，為什么我打完胰島素，針尖上老滴水呢？是不是我的筆壞了?。俊贬橆^留置時(shí)間藥液的流速還與注射筆針頭的內(nèi)徑有關(guān)，注射筆針頭的內(nèi)徑越大，其藥液流速更快。目前，臨床上有采用“薄壁”設(shè)計(jì)的針頭，在同等外徑的情況下內(nèi)徑更大，在降低注射引起不適感的同時(shí)保證胰島素的流速，更利于機(jī)體對(duì)胰島素的吸收*FridA.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.

Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18*A3常見案例-出血

實(shí)習(xí)護(hù)士小王給病人打胰島素，拔針時(shí)發(fā)現(xiàn)針眼處有出血，病人和小王都緊張了，旁邊的老師說“，不要緊，用棉簽壓一下吧。”過一會(huì)，病人生氣的找護(hù)士長(zhǎng)告狀，說“你們別讓實(shí)習(xí)護(hù)士給我打胰島素了，都打出血了，你看，針眼這都發(fā)青了?！标P(guān)于出血和淤血的推薦：應(yīng)使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不會(huì)給胰島素的吸收或者糖尿病的整體管理帶來不良的臨床后果A2有時(shí)注射時(shí)針頭會(huì)觸到血管，導(dǎo)致局部出血或淤血。更換注射筆針頭的長(zhǎng)度或者改變其他注射參數(shù)，似乎并不能改變出血或淤血的發(fā)生頻率，盡管一項(xiàng)研究提出5mm針頭注射可減少出血或淤血的發(fā)生。KaharaTKawaraS.ShimizuA,HisadaA,NotoY,KidaH.Subcutaneoushematomaduetofrequentinsulininjectionsinasinglesite.InternMed2004;43:148-9.KreugelG,BeterHJM,KerstensMN,MaatenterJC,SluiterWJ,BootBS.Influenceofneedlesizeonmetaboliccontrolandpatientacceptance.EuropDiabNursing2007;4:51-5.常見案例-氣泡與漏液張阿姨今日門診復(fù)診，告訴護(hù)士：“小李呀，你看看我的胰島素筆，瓶子里咋恁么多氣泡啊，筆帽里還有水，是不是藥瓶漏了呀？重復(fù)使用注射筆針頭具有多重風(fēng)險(xiǎn)之一：

影響注射劑量的準(zhǔn)確性注射漏液藥液流失溫度降低時(shí)胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡導(dǎo)致注射時(shí)間的延長(zhǎng)產(chǎn)生漏液現(xiàn)象溫度升高時(shí)胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費(fèi)胰島素改變混合胰島素的濃度常見案例-疼痛小娟是一位嬌弱的姑娘，才應(yīng)用胰島素筆注射三天，今天，她來到門診，纏著教授給她改治療方案，她抱怨道“打胰島素太痛了，我最怕疼了，你給我換成吃藥吧?！弊⑸溥^程多種情況引發(fā)疼痛增加因注射疼痛導(dǎo)致的不愿進(jìn)行胰島素治療的比例達(dá)50.8%溫度較低的胰島素誘發(fā)疼痛和不適感消毒皮膚的酒精未干會(huì)從針眼帶到皮下引起疼痛體毛根部附近神經(jīng)末梢豐富直徑較小、長(zhǎng)度較短的注射筆針頭具有較好的安全性和耐受性注射筆針頭重復(fù)使用后卷邊反刺，針頭表面潤(rùn)滑層發(fā)生脫落，增加患者疼痛低溫胰島素消毒酒精未干注射在體毛根部針頭的直徑和長(zhǎng)度針頭重復(fù)使用關(guān)于疼痛的推薦：減輕注射疼痛的方法包括：室溫保存正在使用的胰島素如果使用酒精對(duì)注射部位進(jìn)行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后進(jìn)行注射避免在體毛根部注射選用直徑較小、長(zhǎng)度較短的注射筆針頭每次注射使用新針頭[1-5]A2BohannonNJ.Insulindeliveryusingpendevices.Simple-to-usetoolsmayhelpyoungandoldalike.PostgradMed1999;106:57-8.DejgaardA,MurmannC.Airbubblesininsulinpens.Lancet1989;334:871.DanishNursesOrganization.Evidence-basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus,2ndedition,December2006.AssociationforDiabetescareProfessionals(EADV).Guideline:TheAdministrationofInsulinwiththeInsulinPen.September2008.ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BMJ1991;303:26-7.常見案例-皮下脂肪增生胡大爺很疑惑的問：“閨女，這一陣子我一直打胰島素，為什么我肚皮上起了好幾個(gè)疙瘩呀？是打出什么毛病了嗎？”約30%胰島素治療患者伴脂肪增生發(fā)生率參考文獻(xiàn)30%Skin-RelatedComplicationsofInsulinTherapy,AmJClinDermatol2003:4(10):661-66730%ResolutionofLipohypertrophyFollowingChangeofShort-actingInsulintoInsulinLispro(Humalog),DiabeticMedicine,1998;15:1063-106420-30%Diabeticlipohypertrophytreatedwithsuction-assistedlipectomy,JournalofInternalMedicine1993:234:489-49230%Apan-Europeanepidemiologicstudyofinsulininjectiontechniqueinpatientswithdiabetes,PractDiabIntApril2002,Vol19,No.3在脂肪增生部位注射影響降糖效果在增生部位注射影響胰島素正常吸收在增生部位注射血糖水平升高Diabetes,ObesityandMetabolism,11,2009,460-463非脂肪增生部位脂肪增生部位血清胰島素濃度(pmol/L)平均血漿葡萄糖濃度(mmol/L)與有時(shí)/經(jīng)常在脂肪增生處注射相比，避免在脂肪增生部位注射會(huì)顯著降低HbA1C水平關(guān)于注射部位輪換的推薦：一種已經(jīng)證實(shí)有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個(gè)象限（大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域），每周使用一個(gè)象限并始終按順時(shí)針方向進(jìn)行輪換[1,2]；A3在任何一個(gè)象限或等分區(qū)域內(nèi)注射時(shí)，每次的注射點(diǎn)都應(yīng)間隔至少1cm，以避免重復(fù)的組織損傷；A3從注射治療一開始，就應(yīng)教會(huì)患者掌握一套簡(jiǎn)單易行的注射部位輪換方案[3]；A2每次患者就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)檢查患者輪換方案的執(zhí)行情況。A3DiagramscourtesyofLourdesSaez-deIbarraandRuthGaspar,DiabetesNursesandSpecialistEducatorsfromLaPazHospital,Madrid,Spain.LumberT.Tipsforsiterotation.Whenitcomestoinsulin.whereyouinjectisjustasimportantashowmuchandwhen.DiabetesForecast2004;57:68-70.ThatcherG.Insulininjections.Thecaseagainstrandomrotation.AmJNurs1985;85:690-2.常見案例-注射角度

實(shí)習(xí)護(hù)士小王給病人打胰島素，過一會(huì)，病人生氣的找護(hù)士長(zhǎng)告狀，說“你們別讓實(shí)習(xí)護(hù)士給我打胰島素了，我們?cè)诩叶寄笾ご?，你們的護(hù)士直接就打，我告訴她捏皮，她還不聽，到底會(huì)不會(huì)打胰島素呀？”ClausonPG,LindeB.Absorptionofrapid-actinginsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients.DiabetesCare1995;18:986-91.JamalR,RossSA,ParkesJL,PardoS,GinsbergBH.Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens:prospectiveevaluationofa31-gauge,8mminsulinpenneedle.EndocrPract1999;5:245-50.BirkebaekN,SolvigJ,HansenB,JorgensenC,SmedegaardJ,ChristiansenJ.A4mmneedlereducestheriskofintramuscularinjectionswithoutincreasingbackflowtoskinsurfaceinleandiabeticchildrenandadults.DiabetesCare.2008Sep;22(9):e65.GibneyMA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:Implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin2010;26:1519-30.HirschL,KlaffL,BaileyT,GibneyM,AlbaneseJ,QuS,etal.Comparativeglycemiccontrol,safetyandpatientratingsforanew4mm\32Ginsulinpenneedleinadultswithdiabetes.CurrMedResOpin2010;26:1531-41.KreugelG,KeersJC,JongbloedA,Verweij-GjaltemaAH,WolffenbuttelBHR.Theinfluenceofneedlelengthonglycemiccontrolandpatientpreferenceinobesediabeticpatients.Diabetes2009;58:A117.KreugelG,BeijerHJM,KerstensMN,terMaatenJC,SluiterWJ,BootBS.InfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance.EuropDiabNursing2007;4:1-5.VanDoornLG,AlberdaA,LytzenL.InsulinleakageandpainperceptionwithNovoFine6mmandNovoFine12mmneedlelengthsinpatientswithtype1ortype2diabetes.DiabetMed1998;1:S50.SolvigJ,ChristiansenJS,HansenB,LytzenL.LocalisationofpotentialinsulindepositioninnormalweightandobesepatientswithdiabetesusingNovofine6mmandNovofine12mmneedles.MeetingFederationEuropeanNursesinDiabetes,Jerusalem,Israel,2000(Abstract).SchwartzS,HassmanD,ShelmetJ,SieversR,WeinsteinR,LiangJ,LynessW.Amulticenter,open-label,randomized,two-periodcrossovertrialcomparingglycemiccontrol,satisfaction,andpreferenceachievedwitha31gaugex6mmneedleversusa29gaugex12.7mmneedleinobesepatientswithdiabetesmellitus.ClinTher2004;26:1663-78.FridA,