NO3醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)學(xué)目的與責(zé)任

第三章

醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)學(xué)目的和責(zé)任臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論本章要點：了解醫(yī)學(xué)模式的概念和醫(yī)學(xué)模式的演變；

了解醫(yī)學(xué)目的的概念、醫(yī)學(xué)目的的背景及對醫(yī)學(xué)目的的新認(rèn)識；

了解醫(yī)學(xué)責(zé)任的概念和影響醫(yī)學(xué)責(zé)任的因素；

第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式一、醫(yī)學(xué)模式的概念醫(yī)學(xué)模式（medicalmodel）是對健康觀和疾病觀的一種高度哲學(xué)概括，是一種特定的觀念形態(tài)。醫(yī)學(xué)模式的核心是醫(yī)學(xué)觀，它研究醫(yī)學(xué)的屬性、結(jié)構(gòu)、功能和發(fā)展規(guī)律，是人們對醫(yī)學(xué)總體特征的基本認(rèn)識，也是指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐活動的基本觀點。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式特征：1、醫(yī)學(xué)模式是看不見、摸不著的，因為它并非是客觀存在的，而是人們主觀上、頭腦里的一種觀念模式或思維方式。但醫(yī)學(xué)工作者總是自覺不自覺地運用這種觀念模式來應(yīng)用他們的經(jīng)驗知識，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐活動；2、一定的醫(yī)學(xué)模式還體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)學(xué)管理和醫(yī)學(xué)著作之中。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式二、醫(yī)學(xué)模式的演變神靈主義醫(yī)學(xué)模式1機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式3生物醫(yī)學(xué)模式4自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式2生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式5第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式（一）神靈主義醫(yī)學(xué)模式（spirituslisticmedicalmodel）該模式認(rèn)為世界上存在著超自然的神靈在支配著人們的健康與疾病。于是產(chǎn)生了巫醫(yī)的祈禱、占卜、念咒和依靠巫術(shù)驅(qū)鬼逐疫。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式在這種醫(yī)學(xué)模式的支配下，對疾病的治療主要采用巫醫(yī)巫術(shù)，有時也使用一些了解到的藥物或體操療法。這種巫醫(yī)混雜的習(xí)俗就是神靈主義模式。這種原始的醫(yī)學(xué)模式在當(dāng)今世界的某些落后地區(qū)或特殊人群中仍有一定的影響力。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式（二）自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式（nature—philosophicalmedicalmodel）

是在樸素唯物、自然辯證的自然哲學(xué)觀產(chǎn)生后形成。同時，對人體生理、病理知識和臨床實踐經(jīng)驗的積累，使人們對健康和疾病的認(rèn)識也開始發(fā)生變化，由宗教神學(xué)為主導(dǎo)的巫醫(yī)巫術(shù)逐漸發(fā)展為以古代自然哲學(xué)理論為基礎(chǔ)的古典醫(yī)學(xué)理論體系，注重人與自然統(tǒng)一的天人合一思想和整體觀念。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式如中國古代的陰陽五行學(xué)說，不但用于觀察自然現(xiàn)象，而且也用于說明人體的生理病理現(xiàn)象，并用于指導(dǎo)疾病的診治和預(yù)后的判斷。又如西醫(yī)之父希波克拉底提出的“四體液”病理學(xué)說：認(rèn)為有機(jī)體的生命取決于4種液體：血、黏液、黃膽汁和黑膽汁；4種液體平衡，則健康；失衡，則生病。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式作用、有利：自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式為醫(yī)學(xué)擺脫宗教神學(xué)的束縛創(chuàng)造了條件，為古代醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗的積累、繼承和升華提供了基礎(chǔ)，從而使古代醫(yī)學(xué)理論體系的建立和發(fā)展成為可能。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式不足點：但隨著時代的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其局限必也日益突出，主要表現(xiàn)為在自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式的支配下，醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要動力靠的是經(jīng)驗積累，而忽視了實驗研究的重大作用，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)長期停留在經(jīng)驗積累階段。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式（三）機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式（mechanisticmedicalmodel）用機(jī)械論解釋健康與疾病的現(xiàn)象。認(rèn)為人體是自己發(fā)動自己的機(jī)器，并不是什么特別高貴神秘的東西，人和動物的不同在于“多了幾個彈簧和齒輪”；生命活動就是機(jī)械運動，保護(hù)健康就是保護(hù)機(jī)器；疾病是機(jī)器某部分故障、失靈、醫(yī)生的任務(wù)就是修補(bǔ)機(jī)器。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式作用有利方面：機(jī)械論醫(yī)學(xué)摸式對于醫(yī)學(xué)科學(xué)擺脫宗教、經(jīng)驗哲學(xué)以及唯物主義的影響無疑起了積極作用，在機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式的影響下，通過實驗研究方法，醫(yī)學(xué)分科有了很大進(jìn)步，如哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，莫爾干尼創(chuàng)立了病理解剖學(xué)，施來登發(fā)現(xiàn)了植物細(xì)胞，魏爾嘯建立了細(xì)胞病理學(xué)。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式不足：完全用力學(xué)尺度來衡量有機(jī)的過程，將復(fù)雜的生命現(xiàn)象簡單地有機(jī)械原理來解釋，甚至認(rèn)為思維活動也是一種機(jī)械運動，宣稱“大腦似乎在有機(jī)地分泌思想，就像肝臟分泌膽汁一樣”，從而忽視了人類機(jī)體的生物復(fù)雜性和社會復(fù)雜性，導(dǎo)致了對人體觀察研究的機(jī)械性與片面性。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式（四）生物醫(yī)學(xué)模式（biomedicalmodel）18世紀(jì)后，人們運用生物與醫(yī)學(xué)聯(lián)系的觀點認(rèn)識生命、健康與疾病。在關(guān)于健康與疾病的認(rèn)識，人們認(rèn)為健康是宿主（人體）、環(huán)境與病因三者之間動態(tài)平衡，這種平衡被破壞便發(fā)生疾病。這種以維持生態(tài)平衡的醫(yī)學(xué)觀所形成的醫(yī)學(xué)模式，即生物醫(yī)學(xué)模式。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式作用：生物醫(yī)學(xué)模式從其對人體的健康和疾病的細(xì)節(jié)、本質(zhì)和規(guī)律性的認(rèn)識來說，是個巨大的進(jìn)步，它曾為人類的健康、生存和繁衍立下了豐功偉績。只幾十年的工夫，就使急、慢性傳染病和寄生蟲病的發(fā)病率和死亡率明顯下降，取得了以控制急、慢性傳染病和寄生蟲病為主的第一次衛(wèi)生革命的勝利。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式不足：生物醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)了人的生物性，忽視了人的社會性，忽視了病人的心理和社會因素。20世紀(jì)以來，由于心理學(xué)和社會科學(xué)的發(fā)展及其對醫(yī)學(xué)的滲透，心因性和社會因素性的疾病顯著增加，日前暴露出生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷，從而推動生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會模式轉(zhuǎn)變。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式必須注意的是，雖然傳染病的發(fā)病率與死亡率已明顯下降，但對國內(nèi)外傳染病發(fā)生發(fā)展的新動向仍不可麻痹大意，掉以輕心。例如：1、一些老的傳染病如結(jié)核病，原已被控制，近年來又在5大洲蔓延，其中最嚴(yán)重的發(fā)病地區(qū)是南亞和東南亞。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式2、新的危害嚴(yán)重的傳染病時有發(fā)生，艾滋病在全球的迅速蔓延就是一個典型的例子。聯(lián)合國原秘書長安南稱之為“真正的大規(guī)模殺傷性武器”。3、2003年，在我國和其他30多個國家和地區(qū)流行的傳染性非典型性肺炎（SARS），其來勢兇猛，蔓延迅速，危害嚴(yán)重，再次引起世界各國對傳染病的極度關(guān)注第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式提示：雖然占據(jù)主導(dǎo)地位的醫(yī)學(xué)模式已由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式，但是決不意味著生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)過時。在對疾病尤其是傳染病的防治上，生物醫(yī)學(xué)模式過去起過主要作用，在當(dāng)前和今后仍將發(fā)揮重要作用。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式新的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式和生物醫(yī)學(xué)模式的關(guān)系：一種包容關(guān)系和相互補(bǔ)充的關(guān)系，而并不是一種相互排斥的關(guān)系。

第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式（五）生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式（bio—psycho—socialmedicalmodel）隨著對新的醫(yī)學(xué)模式的呼喚，許多學(xué)者相繼提出不同內(nèi)容和形式的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，其中以布魯姆(Blum)的環(huán)境健康醫(yī)學(xué)模式以及拉隆達(dá)(Lalonde)和德威爾(Dever)的健康醫(yī)學(xué)模式較具有代表性，并在實踐活動中逐步完善而形成生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式。到20世紀(jì)70年代它才被人們認(rèn)識和提出。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式背景之一：第二次世界大戰(zhàn)期間，蘇聯(lián)彼得格勒在被德國法西斯軍隊圍困的日子里，高血壓病爆發(fā)流行。英國倫敦第遭受一次空襲后就出現(xiàn)大批消化性潰瘍和急性消化道出血的患者。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式這說明了戰(zhàn)爭恐怖心理所致的疾病。進(jìn)一步揭示了社會心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展上的重要作用。隨著心理學(xué)特別是實驗心理學(xué)的發(fā)展【如著名的白洛第（Brady）對猴子因情緒緊張而發(fā)生消化性潰瘍的實驗】，大大推動了醫(yī)學(xué)心理學(xué)和社會心理學(xué)的進(jìn)展。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式背景之二：社會醫(yī)學(xué)的建立成為醫(yī)學(xué)科學(xué)的一次革命。研究結(jié)果揭示，社會因素決定疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸；它可使自然因素的作用減弱或增強(qiáng)；并可使人產(chǎn)生不同的心理，影響內(nèi)穩(wěn)態(tài)；還可通過婚姻等影響遺傳因素。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式背景之三：20世紀(jì)50年代以來，由于第一次衛(wèi)生革命的勝利，急、慢性傳染病和寄生蟲病的發(fā)病率和死亡率明顯下降，心因性和社會因素性疾病顯著增加，疾病譜和死亡譜發(fā)生了根本性的變化。心、腦血管疾病、腫瘤和意外死亡上升至前3位。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式背景之四：我國城市居民主要死因順位調(diào)查亦顯示：這些病與心理緊張、生態(tài)失衡、環(huán)境污染、吸毒、酗酒等心理、行為、社會因素關(guān)系極為密切。至于意外死亡（包括交通事故、暴力等）、吸毒、飲食不合理、性濫交、家庭瓦解等則更直接來自心理和社會因素。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式為此，1977年美國羅徹斯特大學(xué)精神病學(xué)和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾（Engel）在《需要新的醫(yī)學(xué)模式：對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》中，率先提出需要創(chuàng)立一種有別于生物醫(yī)學(xué)模式的新模式，即生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式他批評傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式只依據(jù)病人身體檢查和化驗參數(shù)是否偏離正常值來診治疾病，而忽略了心理和社會因素對這些參數(shù)的影響。并指出：“生物醫(yī)學(xué)逐漸演變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然”。

第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)學(xué)實踐的影響和指導(dǎo)作用生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式既把人看作“自然人”，又把人看作“社會人”；既把疾病的發(fā)生和發(fā)展看作是一種生物學(xué)狀態(tài)的變化，更看做是心理狀態(tài)和社會適應(yīng)性的變化。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的建立，將有助于解決傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式所難以解決的問題，以更好地滿足人類發(fā)展醫(yī)學(xué)、防治疾病、促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量的目的。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式（1）在臨床醫(yī)學(xué)上：生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式要求臨床醫(yī)生擺脫孤立的生物醫(yī)學(xué)思維方法，改變過去片面的偏向，從病人的社會背景和心理狀態(tài)出發(fā)，對病人所患疾病進(jìn)行全面的分析和診斷從而制訂出整體性、綜合性的治療方案，進(jìn)行多層次的整體治療和多途徑的綜合治療，以提高治療效果。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式2）在預(yù)防醫(yī)學(xué)上：生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式要求預(yù)防工作者更深入地認(rèn)識社會大系統(tǒng)對預(yù)防醫(yī)學(xué)子系統(tǒng)的作用。從某種意義上說，許多預(yù)防工作能否奏效，社會因素起決定性作用。要用“社會大衛(wèi)生”觀念指導(dǎo)預(yù)防工作，明確全社會多部門參與、衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)揮專業(yè)指導(dǎo)作用，并充分認(rèn)識預(yù)防醫(yī)學(xué)事業(yè)本身就是社會事業(yè)。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式要改變預(yù)防保健工作只重視物理、化學(xué)、生物等自然因素的作用，而忽視不良的心理、行為以及社會因素對人群健康影響的認(rèn)識誤區(qū)和工作盲區(qū)，把預(yù)防醫(yī)學(xué)從生物病因為主的預(yù)防保健擴(kuò)大到生物—心理—社會綜合的預(yù)防保健，從而進(jìn)一步提高預(yù)防保健工作的水平第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式在衛(wèi)生服務(wù)方面，體現(xiàn)為“四個擴(kuò)大”：①從治療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防保健服務(wù)。②從生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)。③從院內(nèi)服務(wù)擴(kuò)大到社區(qū)服務(wù)。④從醫(yī)療技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會服務(wù)。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式①從治療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防保健服務(wù)。如貫徹“健康四大基石”——合理膳食、適量動力、戒煙限酒，心理平衡。又如：實行三級預(yù)防——初級預(yù)防即病因預(yù)防；二級預(yù)防即“三早”（早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療）；三級預(yù)防，即臨床預(yù)防，爭取使病人病而不殘，殘而不廢。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)如，中醫(yī)“治未病”的思想包括四個層面：未病先防、已病早治、既病防變、愈后防復(fù)。與現(xiàn)代疾病的三級預(yù)防措施相吻合；與21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向相吻合。與21世紀(jì)新醫(yī)學(xué)模式把影響人健康的諸要素均納入其研究范疇是互補(bǔ)相成的。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式②從生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)。要求醫(yī)務(wù)人員重視心理治療，掌握心理服務(wù)的基本知識和技能，為病人提供咨詢、安慰和調(diào)適等服務(wù)。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式從院內(nèi)服務(wù)擴(kuò)大到社區(qū)服務(wù)。要求醫(yī)生從在醫(yī)院內(nèi)坐等病人上門求醫(yī)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生走出醫(yī)院，深入社區(qū)為廣大居民服務(wù)。并要求淡化醫(yī)院一、二、三級劃分的等級觀念，實行醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相結(jié)合，同時大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式從醫(yī)療技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會服務(wù)。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心理咨詢和行為指導(dǎo)、老人保健上門服務(wù)、飲食指導(dǎo)等，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時也是預(yù)防機(jī)構(gòu)、咨詢機(jī)構(gòu)和健康教育機(jī)構(gòu)。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育上，生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式提供了彌合裂痕、改革醫(yī)學(xué)教育的契機(jī)要建立以人為本，全面發(fā)展，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)貫通，醫(yī)學(xué)與人文社會科學(xué)交叉融合的開放式醫(yī)學(xué)教育體系。第一節(jié)醫(yī)學(xué)模式要加強(qiáng)對非預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育，開設(shè)社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、自我保健醫(yī)學(xué)等課程，開展第二課堂和社會實踐活動，主醫(yī)學(xué)生接觸人群，認(rèn)識國情，了解國情，了解社會，學(xué)會社會診斷和提出社會治療處方。此外，要全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，培養(yǎng)能防