產(chǎn)后出血死亡原因及急救

產(chǎn)后出血死亡原因及急救

產(chǎn)后出血（pph）是世界孕婦死亡的主要原因，其中大部分是分娩后出血。根據(jù)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率的調(diào)查,1996-2000年我國(guó)死亡的孕產(chǎn)婦中產(chǎn)科出血占50%居首位,而產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血的主要死亡原因。PPH發(fā)展急驟,病情可能在極短時(shí)間之內(nèi)向危重發(fā)展,發(fā)生休克及DIC比較常見(jiàn)。因?yàn)樵斐蒔PH的高危因素容易被忽視,而無(wú)高危因素者也可發(fā)生PPH。因此,必須尋求一套行之有效的搶救常規(guī)。1注意產(chǎn)后出血的預(yù)防1.1急救的相關(guān)部門應(yīng)高度重視各級(jí)有產(chǎn)科的醫(yī)院應(yīng)該備有搶救應(yīng)急小組,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)有關(guān)病例的搶救應(yīng)當(dāng)高度重視,相關(guān)科室、部門應(yīng)為搶救備有“綠色通道”。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,應(yīng)該以產(chǎn)科為主導(dǎo),聯(lián)合血液科、ICU、檢驗(yàn)科等科室搶救產(chǎn)婦。另外,所有高危妊娠不應(yīng)該在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩。1.2pph的預(yù)防PPH的病因文獻(xiàn)認(rèn)為包括4方面,即“4T”。它們都有各自的危險(xiǎn)因素,產(chǎn)前識(shí)別出來(lái)并給于針對(duì)性的處理,可明顯降低或避免PPH的發(fā)生率、出血量。對(duì)于有高危因素的孕產(chǎn)婦,應(yīng)該在分娩之前予配血備用,做好手術(shù)及搶救準(zhǔn)備(包括轉(zhuǎn)院剖宮產(chǎn)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、急診子宮切除術(shù)等)。見(jiàn)表1。1.3熟練工人的輔助技術(shù)所有臨床醫(yī)師及助產(chǎn)人員必須熟練掌握規(guī)范的助產(chǎn)技巧和手術(shù)操作,加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)的監(jiān)護(hù),減少導(dǎo)致產(chǎn)后出血的誘因。1.4異常情況及時(shí)處理產(chǎn)后出血絕大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi),強(qiáng)調(diào)此時(shí)間內(nèi)在產(chǎn)房的仔細(xì)觀察,及早發(fā)現(xiàn)各種異常情況并及時(shí)處理,除了生命體征外,重點(diǎn)注意宮底高度和陰道出血量。產(chǎn)婦離開產(chǎn)房前排空膀胱。鼓勵(lì)產(chǎn)婦與新生兒早接觸、早哺乳,可幫助增強(qiáng)子宮收縮。2救援步驟產(chǎn)后出血的發(fā)生比較急,往往不明病因。因此,必須在一邊搶救的同時(shí)盡快尋找原因。2.1初步處理2.1.1先列腺素外引陰道產(chǎn)胎兒娩出之后,應(yīng)該常規(guī)給予縮宮素10U肌注;剖宮產(chǎn)者應(yīng)在胎盤娩出后予縮宮素10～20U子宮肌層內(nèi)注射,另用縮宮素20U配生理鹽水500mL以10～15mL/min的滴速靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于有高危因素的產(chǎn)婦,在胎兒娩出后可及早用前列腺素F2α衍生物(卡前列腺素,如:欣母沛)0.25mg肌注,或?qū)m頸注射(陰道產(chǎn))或?qū)m肌注射(剖宮產(chǎn)),效果不佳時(shí)可以每隔15min重復(fù),最大用量不超過(guò)2mg;也可用卡前列甲酯栓劑(如:卡孕栓)納肛,或米索前列醇400μg口腔含化。2.1.2產(chǎn)血量及出血處理上述處理后,如出現(xiàn)持續(xù)陰道流血,應(yīng)該一邊縫合會(huì)陰側(cè)剪切口及所有已探明的生殖道裂傷,一邊囑助手按摩子宮,繼續(xù)觀察出血情況并對(duì)出血量進(jìn)行評(píng)估,通?？捎冕t(yī)用聚血盆或腎形彎盤緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血液,再以量杯測(cè)其總失血量。早期識(shí)別產(chǎn)后出血,對(duì)于以下情況應(yīng)按產(chǎn)后出血處理,以免延誤病情:(1)產(chǎn)后2h出血達(dá)到400mL。(2)即使產(chǎn)后出血量未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),但產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)持續(xù)下降甚至出現(xiàn)休克,無(wú)法用其他疾病解釋者。(3)出血量雖不足400mL,但出血迅猛者。以上情況或出血量大于500mL,則須及時(shí)采取以下步驟:(1)用手按壓子宮(見(jiàn)圖1)。(2)尋求幫助,必要時(shí)呼叫院內(nèi)搶救小組。(3)即查血型并予交叉配血(如果分娩前未進(jìn)行)。(4)即查凝血功能、水電解質(zhì)平衡,持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù),持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征;必要時(shí)可以連續(xù)檢測(cè)血紅蛋白濃度及凝血功能。(5)開始補(bǔ)液,至少開放兩條通暢可靠的靜脈補(bǔ)液通道,首選含鈉液;必要時(shí)輸血,在等待血源時(shí)可以予代血漿——羥乙基淀粉擴(kuò)容;可考慮開放中心靜脈通道,以利于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及可用于快速擴(kuò)容。(6)吸氧、留置導(dǎo)尿管、記出入量?？捎檬鴰Ы壸∠轮?有助于增加主要器官的灌注。2.1.3其他對(duì)于從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者,至為重要的是識(shí)別患者的高危因素及通過(guò)休克指數(shù)來(lái)評(píng)估出血量,并立即給予上述處理。見(jiàn)表2。2.2病因進(jìn)一步處理如出血的原因已明確,應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行處理。各種病因造成的產(chǎn)后出血,有一定的特點(diǎn),可以幫助臨床醫(yī)生識(shí)別。2.2.1妊娠合并妊娠和局部金融產(chǎn)后宮縮乏力多有滯產(chǎn)、急產(chǎn)、子宮肌伸長(zhǎng)過(guò)度(多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多等)、子宮肌纖維發(fā)育不良(子宮畸形、子宮肌瘤)、子宮肌壁受損等病史。出血發(fā)生在胎盤娩出之后,呈陣發(fā)性,顏色暗紅或鮮紅、混有血塊。子宮觸診輪廓不清,按摩后收縮變硬同時(shí)有積血排出,停止按摩又遲緩變軟,應(yīng)用宮縮劑有效,凝血功能一般正常?？捎?(1)雙手加壓按摩子宮(見(jiàn)圖2),可以有效控制宮縮乏力、妊娠物殘留、凝血功能障礙等導(dǎo)致的PPH,甚至可以有效控制宮頸裂傷引起的PPH。(2)應(yīng)用強(qiáng)效宮縮劑:如卡前列腺素。2.2.2妊娠合并心臟病放置部位胎兒娩出以后15min未出現(xiàn)胎盤剝離征象或陰道出血量超過(guò)200mL時(shí),就應(yīng)該積極干預(yù)。診斷有賴于仔細(xì)探查,床邊超聲檢查有助于明確診斷。此類出血與胎盤未能順利娩出有關(guān),如第三產(chǎn)程延長(zhǎng)、娩出胎盤不完整等。胎盤嵌頓時(shí)出血比較隱匿,出血量與血流動(dòng)力學(xué)的改變不相符。超聲檢查發(fā)現(xiàn)未診斷的多胎妊娠比較罕見(jiàn)。此類出血呈間歇性,血色暗紅,有凝血塊。處理措施包括:(1)處理發(fā)病前未發(fā)現(xiàn)的多胎妊娠。(2)對(duì)于妊娠物殘留者,應(yīng)予徒手剝離殘留胎盤。(3)徒手剝離失敗時(shí),應(yīng)謹(jǐn)慎行刮宮術(shù)。產(chǎn)后子宮,尤其是收縮不良的子宮大而且軟,刮宮具有一定的危險(xiǎn)性,其止血的可能性未必低于其造成出血的可能性。建議僅在加壓按摩無(wú)效時(shí)予刮宮術(shù)處理,并最好能夠在B超引導(dǎo)下行此操作。2.2.3新生兒血腫活檢其發(fā)生通常與不規(guī)范的助產(chǎn)、不確切的縫合止血有關(guān),急產(chǎn)和巨大胎兒也可能引起生殖道的裂傷。此類原因造成的PPH通常發(fā)生在胎兒娩出之后,與子宮收縮無(wú)關(guān),持續(xù)性出血,出血鮮紅,可自凝。如果發(fā)生血腫形成,可于檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),有的血腫還可因壓迫周圍組織造成陰道脹痛、里急后重等。子宮內(nèi)翻也是一種比較多見(jiàn)情況。處理包括:(1)對(duì)于有高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)該仔細(xì)檢查產(chǎn)道,找出裂傷,確切止血。(2)對(duì)于子宮內(nèi)翻者,腹痛劇烈,臉色蒼白、煩躁不安、冷汗不止,可于陰道內(nèi)見(jiàn)一深紫色包塊,出血量大,不易止血。由于交感神經(jīng)反射,血壓下降迅速,脈搏減慢。應(yīng)該積極復(fù)位子宮,同時(shí)快速補(bǔ)液,復(fù)位后使用縮宮素。(3)排除軟產(chǎn)道的裂傷后應(yīng)該注意有無(wú)發(fā)生血腫,血腫的發(fā)生由于血液并未流出體外,因此,出血量與血流動(dòng)力學(xué)的改變不相符。對(duì)于出血不明顯但生命體征惡化明顯的患者,血腫的存在可能性比較大,應(yīng)予仔細(xì)檢查并清除及縫補(bǔ),對(duì)于延伸至闊韌帶等不能經(jīng)陰道修補(bǔ)的,需積極開腹手術(shù)處理,必要時(shí)切除子宮。剖宮產(chǎn)也有可能造成血腫,術(shù)者在縫合子宮后應(yīng)該仔細(xì)探查,關(guān)腹前常規(guī)探查子宮及雙側(cè)附件,對(duì)小血腫應(yīng)該確切縫合以抑制其進(jìn)一步發(fā)展。(4)排除上述狀況后,可探查子宮,應(yīng)注意宮壁是否完整及宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)是否異常,如發(fā)現(xiàn)子宮損傷,應(yīng)開腹行破裂子宮修補(bǔ)或切除術(shù)。2.2.4并發(fā)癥及抗凝治療是手術(shù)治療組對(duì)于凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血,產(chǎn)婦常有出血傾向,胎盤娩出后出血量大,呈大量出血或持續(xù)出血,出血不凝。凝血功能障礙導(dǎo)致的出血原因比較容易明確,包括:(1)血液系統(tǒng)疾病:如特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。(2)妊娠并發(fā)癥:胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久,重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征等。(3)嚴(yán)重肝病。(4)產(chǎn)前使用抗凝劑:人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療應(yīng)于產(chǎn)前24h停用華法林,使用低分子肝素抗凝者應(yīng)于產(chǎn)前24h停藥。處理原發(fā)病是關(guān)鍵,同時(shí)要改善微循環(huán),糾正休克,并補(bǔ)充耗損的凝血因子如輸注新鮮血漿、纖維蛋白原、血小板及凝血酶原復(fù)合物以及冷沉淀等。如能使血小板增至50×109/L,纖維蛋白原增至1.5g/L,則能有效地制止出血。2.2.5協(xié)助急救的安排基層醫(yī)院如果沒(méi)有進(jìn)一步進(jìn)行處理的條件,應(yīng)及時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)院派員前來(lái)協(xié)助搶救,同時(shí)考慮將患者轉(zhuǎn)送。轉(zhuǎn)送期間必須嚴(yán)密進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),并給予有效的生命支持。2.3pph的處理排除以上情況后,如果出血控制不佳,則可稱為難治性的PPH,應(yīng)該考慮下列處理。對(duì)于一些患者,由于宗教信仰的原因拒絕輸血治療時(shí),將其作為難治性PPH來(lái)處理。2.3.1妊娠合并填塞物,一般在其訴訟時(shí),對(duì)于子曾經(jīng)一度廣泛應(yīng)用于治療PPH,但現(xiàn)在應(yīng)用已日趨減少。此法仍可適用于沒(méi)有條件行放射介入治療的醫(yī)院,或等待上級(jí)醫(yī)生前來(lái)?yè)尵?或準(zhǔn)備轉(zhuǎn)送等情況。胎盤娩出后子宮容積比較大,可以容納較多的填塞物,也可以容納較多的出血。行此操作建議使用統(tǒng)一規(guī)格10cm寬,4.6m長(zhǎng)的紗布。所填入紗布應(yīng)于24h內(nèi)取出,期間須予有效抗生素治療。拔出紗條之前應(yīng)該先應(yīng)用縮宮素。2.3.2預(yù)防宮切除及出血血管現(xiàn)已被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床,對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的放射介入醫(yī)生來(lái)說(shuō),其成功率可達(dá)95%。尤其是對(duì)還有生育要求的患者,可避免子宮切除。方法是局麻下將一導(dǎo)管置入主動(dòng)脈內(nèi),應(yīng)用熒光顯影技術(shù)確定出血血管,并于其內(nèi)放入可吸收的明膠海綿。若出血部位不明確,可將明膠海綿置入髂內(nèi)血管。此法對(duì)任何宮腔內(nèi)原因所致出血均有效。2.3.3理血壓過(guò)低及為手術(shù)制定初步計(jì)劃根據(jù)出血原因、子宮損傷情況、生育要求等選擇:分步盆腔血流阻斷法、B-Lynch子宮束帶狀縫合術(shù)、急診子宮切除等。(1)分步盆腔血流阻斷法:壓迫阻斷主動(dòng)脈:為了短暫阻止出血,可以考慮在開腹后壓迫阻斷主動(dòng)脈。持續(xù)壓迫主動(dòng)脈數(shù)分鐘既不會(huì)對(duì)年輕、其他方面均健康的患者造成永久的后遺癥;又可以為處理血壓過(guò)低及為手術(shù)制定進(jìn)一步計(jì)劃爭(zhēng)取到寶貴的時(shí)間。子宮動(dòng)脈結(jié)扎:子宮動(dòng)脈供應(yīng)妊娠子宮絕大部分的血流,結(jié)扎該血管可以控制75%～90%的出血。手術(shù)應(yīng)該由熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)的醫(yī)師施行。有些地區(qū)的醫(yī)院會(huì)考慮讓婦科腫瘤的醫(yī)師在術(shù)中協(xié)助。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎:此術(shù)最早被美國(guó)及英國(guó)的醫(yī)師應(yīng)用于1900年,多年以來(lái)大量的文獻(xiàn)報(bào)道指出此術(shù)有效。但是術(shù)中暴露血管比較困難,尤其是子宮收縮乏力體積增大,或盆腔內(nèi)血腫形成時(shí),術(shù)中應(yīng)該注意保護(hù)輸尿管、直腸及髂內(nèi)動(dòng)脈鄰近靜脈。(2)B-Lynch子宮束帶狀縫合術(shù):此術(shù)式最早由英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院的ChristopherB-Lynch于1989年施行并報(bào)道,后來(lái)有多位學(xué)者對(duì)此術(shù)做了一些改進(jìn)。此術(shù)是宮縮乏力及胎盤粘連出血子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的替代方法,縫線可以壓迫并收縮子宮,將彌漫存在的出血面閉合起來(lái),從而達(dá)到止血的目的。(3)急診子宮切除:此法是最確切的止血術(shù)式,但是將不可避免的剝奪了患者再次生育的權(quán)利,適用于放棄再次生育、多產(chǎn)或一般狀況差的患者。2.4血尿量、中心靜脈壓、呼吸道PPH的休克發(fā)生可能比較早,出血隱匿時(shí)休克癥狀