中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革(上)

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院主要內(nèi)容第一部分中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷史進(jìn)程第二部分新時(shí)期中國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革第三部分中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展趨勢第一部分

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷史進(jìn)程一、傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體制階段（1949—1978年）二、改革開放時(shí)期（1979—2000年）一、傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體制階段

（1949—1978年）（一）醫(yī)療體制改革的內(nèi)涵醫(yī)療衛(wèi)生體制改革就是針對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題，進(jìn)行科學(xué)的分析并確定理想的目標(biāo)，采取相應(yīng)措施加以完善。簡稱“醫(yī)改”。一座大廈——“四梁八柱”——公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障制度、藥物制度——管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度。醫(yī)改是動(dòng)態(tài)的，因社會經(jīng)濟(jì)形勢和國家政策變化而變化，受醫(yī)療供需雙方的影響。（二）此階段醫(yī)療體制的特點(diǎn)這一階段的醫(yī)療衛(wèi)生體制是與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)緊密相連的，具明顯的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)特色。1、政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以政府投入為主，醫(yī)療資源分配、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)布局、醫(yī)藥生產(chǎn)銷售由政府統(tǒng)一規(guī)劃管理。公立醫(yī)院、公費(fèi)醫(yī)療是主體。1、政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)城市形成了市、區(qū)、街道和衛(wèi)生防疫體系；農(nóng)村建立起縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，大體上滿足了社會所有成員的基本醫(yī)療需求，國民健康水平顯著提高，達(dá)到中等發(fā)達(dá)國家水平。2.預(yù)防為主，突出公益性此階段突出預(yù)防為主，公共衛(wèi)生事業(yè)投入優(yōu)先，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的目標(biāo)定位是公益性，成本低效益好，醫(yī)患關(guān)系好，不同地區(qū)不同群體之間醫(yī)療衛(wèi)生資源分配基本公平合理。3、醫(yī)療保障覆蓋面廣

城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療覆蓋了所有勞動(dòng)者；農(nóng)村合作醫(yī)療逐步普及，鼎盛時(shí)期覆蓋了90%的農(nóng)村人口，集體經(jīng)濟(jì)作保障。

農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率圖（三）總體評價(jià)由于當(dāng)時(shí)我國經(jīng)濟(jì)水平較低，衛(wèi)生總投入和醫(yī)療技術(shù)較低，也存在著城鄉(xiāng)差別較大等問題，但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得的成就巨大，為國際所公認(rèn)。在中國經(jīng)濟(jì)最困難時(shí)期，消滅血吸蟲病國際組織的評價(jià)世界衛(wèi)生組織報(bào)告：初級衛(wèi)生工作人員的提出主要來自中國的啟發(fā)。中國在占80%人口的農(nóng)村地區(qū)發(fā)展了一個(gè)成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費(fèi)用和適宜的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求，這種模式很適合發(fā)展中國家的需要。世界銀行1994年報(bào)告：中國衛(wèi)生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加，是衛(wèi)生革命。1950-1975年，40-65歲，比同等收入國家高15歲。二、改革開放時(shí)期（1979—2000年）

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。個(gè)人和企業(yè)可以辦醫(yī)院和診所，可以經(jīng)營藥店。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由過去的單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存。二、改革開放時(shí)期（1978—2000年）

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)2、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營目標(biāo)發(fā)生變化政府對公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)減少財(cái)政投入，改為財(cái)政補(bǔ)貼，允許公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有更大的自主經(jīng)營權(quán)，創(chuàng)收成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存出路。二、改革開放時(shí)期（1978—2000年）

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)3、政府監(jiān)管力度削弱中央政府將協(xié)調(diào)管理職能更多地交給了地方政府，而地方政府又?jǐn)U大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營自主權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀上基本實(shí)行企業(yè)化管理。商業(yè)化、市場化傾向日益嚴(yán)重。二、改革開放時(shí)期（1978—2000年）（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)4、農(nóng)村合作醫(yī)療解體與恢復(fù)1985年，90-5%，1989年4.8%自費(fèi)醫(yī)療再次成為農(nóng)村主導(dǎo)地位的醫(yī)療形式。90年代開始重建不成功；組織國內(nèi)外資源調(diào)查研究。1997年中共中央國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》，強(qiáng)調(diào)其作用。二、改革開放時(shí)期（1978—2000年）（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)

5、醫(yī)療衛(wèi)生效益較差。國家投入連年增多，但國民健康指標(biāo)卻在下降。

資料：2000年世界衛(wèi)生組織191個(gè)成員國衛(wèi)生總體績效144位；衛(wèi)生籌資和分配公平性188位，與此同時(shí)，美國第37位，印度第43位。1978-2001年，平均預(yù)期壽命僅增加了3歲。二、改革開放時(shí)期（1978—2000年）

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)

6、缺乏公平性，社會矛盾加劇由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)利益，“看病貴，看病難”的問題非常突出。（二）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價(jià)數(shù)據(jù)描述50%——應(yīng)急就診而未就診30%——應(yīng)住院而未住院12-37%——大處方浪費(fèi)衛(wèi)生費(fèi)用80.2%——醫(yī)院使用抗生素（2000年調(diào)查）22.5%——2000年農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用22.5%（二）幾種評價(jià)觀點(diǎn)1、國務(wù)院發(fā)展研究中心：“基本不成功”2、哈醫(yī)大：醫(yī)改的大方向是正確的3、北京大學(xué)：政府失靈與市場失靈論4、復(fù)旦大學(xué)：醫(yī)改成就不應(yīng)抹殺5、衛(wèi)生部：“醫(yī)療衛(wèi)生改革出現(xiàn)了市場化傾向和公益性質(zhì)淡化問題”1、“基本不成功”論2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)等發(fā)表研究報(bào)告。認(rèn)為我國醫(yī)療體制改革基本上是不成功的，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。不成功的根本原因是商業(yè)化、市場化違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律。一石擊起千層浪，由此引起醫(yī)改討論熱潮。2、醫(yī)改的大方向是正確的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)杜樂勛教授現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生問題不是“醫(yī)改失靈”，而是“而是政府失靈和市場失靈”。政府職能缺位、越位、不到位，表現(xiàn)為投入不足，監(jiān)管不到位。參見：杜樂勛等主編：《中國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告》社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社2004年。杜樂勛分析看病貴的原因有病不敢就醫(yī)——費(fèi)用貴醫(yī)院建筑氣派——占用醫(yī)療費(fèi)用主要部分醫(yī)生變商人——開藥提成、大處方高端設(shè)備搶手——檢查費(fèi)用高昂3、“政府失職”和“市場失靈”北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授認(rèn)為80年代以后，政府對醫(yī)療衛(wèi)生重視程度下降，投入占國家財(cái)政支出的比重下降，國家對醫(yī)院投入減少，只給醫(yī)院自主經(jīng)營政策，醫(yī)院也對科室實(shí)行包干，造成醫(yī)院和醫(yī)生追求商業(yè)利益，開大處方創(chuàng)收，造成資源的巨大浪費(fèi)。4、醫(yī)改成就不應(yīng)抹殺復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院蔡江南教授1978年-2005年間衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)生數(shù)增長75%和88%，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)增長了75%，人均衛(wèi)生資源顯著增長。改革中，政府在財(cái)政支持上大步撤退，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)走向市場，八仙過海各顯神通，自己養(yǎng)活自己。預(yù)算支出只占總收入的10%，90%創(chuàng)收。5、“醫(yī)療衛(wèi)生改革出現(xiàn)了市場化傾向和公益性質(zhì)淡化問題”——衛(wèi)生部中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各級政府、有關(guān)部門、行業(yè)、企業(yè)分別舉辦，管理體制和運(yùn)行機(jī)制不合理，衛(wèi)生全行業(yè)和屬地化管理難于落實(shí)。政府衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠以藥補(bǔ)醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)維持運(yùn)行，直接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利動(dòng)機(jī)和行為嚴(yán)重，職業(yè)道德建設(shè)薄弱，患者負(fù)擔(dān)加重。衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和布局不合理，優(yōu)質(zhì)資源多集中在大中醫(yī)院，城鄉(xiāng)和區(qū)域之間差距不斷加大。第二部分

新時(shí)期中國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革改革開放以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一直在不斷改革發(fā)展，但進(jìn)入21世紀(jì)，一些因素加快了醫(yī)改的腳步，我們稱為新醫(yī)改。一、新醫(yī)改的緣起二、新醫(yī)改的進(jìn)展一、二十一世紀(jì)新醫(yī)改的緣起（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景（二）導(dǎo)火索——基本不成功論（一）醫(yī)療衛(wèi)生大背景到21世紀(jì)初，醫(yī)療衛(wèi)生確實(shí)存在著不少問題，引起社會普遍不滿，人們越來越關(guān)注疾病與健康問題。非典、禽流感等公共衛(wèi)生事件，引起行業(yè)內(nèi)外的廣泛研究、調(diào)查何反思。哈爾濱天價(jià)大藥方事件曝光，引起社會關(guān)注?！翱床‰y，看病貴”問題嚴(yán)重?？床≠F看病難（二）導(dǎo)火索——“基本不成功論”

2005年6月6日，國務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)發(fā)表初步研究成果，認(rèn)為改革開放以來，“目前中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。一份報(bào)告一句話助推了一場大辯論，正所謂“一石擊起千層浪”，引起爭論和研究熱潮，推動(dòng)了醫(yī)改進(jìn)程。二、新醫(yī)改進(jìn)展情況（一）國家成立醫(yī)改協(xié)調(diào)小組2006年9月，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部牽頭，由11個(gè)部委組成了醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組（簡稱“醫(yī)改協(xié)調(diào)小組”），啟動(dòng)了新醫(yī)改方案的征集和制訂工作。意見不統(tǒng)一，分歧較大，至今沒有出臺。（二）醫(yī)改方案和特點(diǎn)目前共有10套方案最后只能統(tǒng)一為一套方案醫(yī)改方案的來歷2007年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織、麥肯錫、世界銀行6家機(jī)構(gòu)進(jìn)行新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)。后來又增加了北京師范大學(xué)、中國人民大學(xué)、清華-哈佛大學(xué)3套方案。2008年2月2日，中國科學(xué)院又向國務(wù)院提交了1份醫(yī)改建議。這樣共有10套醫(yī)改方案。10套醫(yī)改方案的主要觀點(diǎn)1、北京大學(xué)（負(fù)責(zé)人：李玲）主要觀點(diǎn)：主張政府主導(dǎo)、政府投入主要補(bǔ)供方——公立醫(yī)院。一是政府承擔(dān)對全民的健康保障責(zé)任，建立人人參與、人人享有的健康保障體系；二是逐步增加政府投資，降低個(gè)人支出，參照發(fā)展中國家平均水平，中國應(yīng)投入的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)是3500億，而現(xiàn)在不到2000億，應(yīng)增加1500億-2000億。三是政府通過社會醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助提高居民抵抗重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。服務(wù)保障和財(cái)務(wù)保障雙管齊下。2、國研中心（負(fù)責(zé)人：葛延風(fēng)）

核心觀點(diǎn)：覆蓋全民的國家基本衛(wèi)生保健制度，注重基層，基本醫(yī)療“保小病”，政府投入“補(bǔ)供方”?；舅悸罚簶?gòu)建城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。具體做法：確定服務(wù)包（項(xiàng)目），政府財(cái)政投入，提供免費(fèi)或少量支付的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，城鄉(xiāng)居民大致均等。對于貧困人口，需要個(gè)人付費(fèi)的部分給予減免。參見：葛延風(fēng)、貢森等著：《中國醫(yī)改：問題、根源、出路》，中國發(fā)展出版社2007.6。3、世界衛(wèi)生組織版改革目標(biāo)：公平、效率（控制成本）、質(zhì)量核心觀點(diǎn)：人人享有基本醫(yī)療服務(wù)；對農(nóng)村和城市的貧困人口實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療救助；加強(qiáng)監(jiān)管保障安全和質(zhì)量；政府增加投入，降低個(gè)人自費(fèi)比例；私營機(jī)構(gòu)和市場有效參與。采取措施：改革支付方法，現(xiàn)金付費(fèi)病人付費(fèi)——預(yù)付和集資形式；引入總量控制、人頭預(yù)算。4.麥肯錫調(diào)研結(jié)果顯示：矛盾集中在醫(yī)療保險(xiǎn)體系上，2005年中國醫(yī)療衛(wèi)生市場調(diào)研，五年來醫(yī)療水平和硬件環(huán)境有明顯改善，對醫(yī)生的處方和診斷不信任。建議：政府退出成熟城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。措施：推廣管理型醫(yī)療保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司選擇醫(yī)院、監(jiān)督和控制醫(yī)院的費(fèi)用。50%的人愿意嘗試。5、世界銀行主要代表：瓦格斯塔夫沒有公布醫(yī)改方案；有部分建議：政府通過稅收預(yù)算補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)；新農(nóng)合保大病也?；痉?wù)；通過醫(yī)療救助鎖定貧困人口；改變支付方式，激勵(lì)供方提高效率，控制成本。

6、復(fù)旦大學(xué)（負(fù)責(zé)人：蔡江南）主要觀點(diǎn)：走“社會主導(dǎo)模式”“公共籌資，競爭供給”，應(yīng)實(shí)行公共籌資模式：社會醫(yī)療保險(xiǎn)+政府預(yù)算投入+個(gè)人現(xiàn)金投入。供給方面，強(qiáng)調(diào)競爭和效率原則，市場將發(fā)揮重要作用。提倡社會非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展?！耙淮蠖?，三個(gè)結(jié)合”。大社會，小政府，小個(gè)人。公平與效率、權(quán)利與義務(wù)、短期與長期相結(jié)合。應(yīng)首先解決重大疾病支付難題。7、北師大（負(fù)責(zé)人：顧昕）主要觀點(diǎn)：醫(yī)療保障——“全民醫(yī)?！??；颊邿o需向醫(yī)院付費(fèi)，而是直接將保費(fèi)交給政府的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接購買服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)提供上，主張發(fā)揮市場的靈活性和主動(dòng)性，建立“有管理的、競爭的醫(yī)療市場”，政府干預(yù)為主導(dǎo)。參見：顧昕等著：《診斷與處方：直面中國醫(yī)療體制改革》，社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社2006年版。8、中國人民大學(xué)（負(fù)責(zé)人：王虎峰）主要觀點(diǎn)：政府主導(dǎo)與市場機(jī)制要合理搭配，提出財(cái)政補(bǔ)供方與補(bǔ)需方并重。實(shí)行積極的醫(yī)療干預(yù)政策，側(cè)重小病的診治和預(yù)防保健。強(qiáng)調(diào)從公共管理角度制定醫(yī)改方案，厘清政府、國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的責(zé)任9、清華大學(xué)（劉遠(yuǎn)立）主要觀點(diǎn)：不搞全國統(tǒng)一模式，針對不同地區(qū)設(shè)計(jì)不同制度?！安町惢备母锬Ｊ?。把全國劃分為三類地區(qū)：邊遠(yuǎn)貧困農(nóng)村地區(qū)、較發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)、城鎮(zhèn)地區(qū)，中央政府為各地設(shè)定基本的標(biāo)準(zhǔn)，由省級政府主導(dǎo)具體改革方案的設(shè)計(jì)，各級地方政府負(fù)責(zé)方案的執(zhí)行，并承擔(dān)相應(yīng)的財(cái)政支出。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的急救保障系統(tǒng)；改進(jìn)公共衛(wèi)生投入方式和組織方式；一般地區(qū)建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度；貧困地區(qū)基本衛(wèi)生保健制度；管辦分開；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系機(jī)構(gòu)；跨地區(qū)“國民健康委員會”；重視現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用。10、中國科學(xué)院（廣東方案）主要代表：曾益新、廖新波等主要觀點(diǎn)建立全民醫(yī)療保障體系，農(nóng)村人口和城市貧困人口醫(yī)保費(fèi)用由政府承擔(dān)。主張制定優(yōu)惠政策鼓勵(lì)引導(dǎo)患者初診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，降低三甲醫(yī)院自費(fèi)補(bǔ)償比例，緩解大醫(yī)院壓力，解決看病難問題。打破城鄉(xiāng)差距，醫(yī)保合二為一。