2020年新醫(yī)課件-第二十章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥模板可編輯

第二十章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥藥理教研室劉鳳岐??1

思考：

解熱鎮(zhèn)痛藥的共同作用及作用機制？

阿司匹林的藥理作用、作用機制、用途及不良反應？阿司匹林哮喘的機制是什么？應如何治療？氯丙嗪與阿司匹林的對體溫的調(diào)節(jié)作用有何不同？

鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥在鎮(zhèn)痛作用方面有何不同？?思考：?2??3??4??519世紀20年代，一位瑞士化學家從合葉子屬植物內(nèi)提取出了有效的止痛藥--水楊酸，但是對胃黏膜的刺激性很大，只有那些疼痛很劇烈的人才服用它。?19世紀20年代，一位瑞士化學家從合葉子屬植物內(nèi)提61895年，化學家霍夫曼研制一種經(jīng)過轉(zhuǎn)換的水楊酸類似物，海因里?！さ吕诐蓪λ幬镞M行了實驗研究發(fā)現(xiàn)，其不僅能夠止痛，而且還具有減輕發(fā)熱和炎癥反應的作用。此種化學物質(zhì)即為乙酰水楊酸，并命名為阿司匹林。是20世紀十大發(fā)明之一。次年拜耳制藥公司為其申請了專利。此后阿司匹林成為拜耳制藥公司的最暢銷產(chǎn)品。?1895年，化學家霍夫曼研制一種經(jīng)過轉(zhuǎn)換的水楊酸類似物7解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(NSAID)概念：

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)還具有抗炎、抗風濕作用的藥物。---又稱為非甾體抗炎藥。?解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥?8解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(NSAID)作用部位(－)?解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(NSAID)作用部位(－)?9膜磷脂花生四烯酸環(huán)內(nèi)過氧化物PGI2擴張血管、抑制血小板聚集PGF2收縮血管收縮支氣管PGE2誘發(fā)炎癥發(fā)熱致痛擴張血管TXA2收縮血管血小板聚集PLA2環(huán)加氧酶

PGI2合成酶（血管內(nèi)皮）

TXA2合成酶（血小板）5-HPETE5-脂氧酶LTA4LTC4LTD4LTE4LTB4（WBC趨化）收縮支氣管增加血管通透性?膜磷脂花生四烯酸環(huán)內(nèi)過氧化物PGI2PGF2PGE2TXA210

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(NSAID)的共同作用及其機制：1.本類藥物抑制環(huán)加氧酶(COX)(前列腺素合成酶)的活性，(COX有COX-1和COX-2兩種同工酶);

2.從而抑制了體內(nèi)前列腺素(PG)的生物合成；

3.前列腺素(PG)有：(1).致熱、致痛、致炎作用;(2).并能加強其他“三致”因子的作用。

?解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(NSAID)的?11環(huán)加氧酶(COX)(有COX-1和COX-2兩種同工酶)COX-1COX-2

結(jié)構(gòu)型（固有型）誘導型生成：固有的，誘導產(chǎn)生，存在于正常組織中，存在于受損傷（血管、胃、腎），的組織中，功能：穩(wěn)定細胞功能具有強烈的致炎、

保護細胞，致痛作用，如被抑制：不良反應治療作用

?環(huán)加氧酶(COX)(有COX-1和COX-2兩種同工酶12NSAID基本藥理作用

(一).抗炎、抗風濕作用：

1.

環(huán)加氧酶

花生四烯酸COX-2(誘導型)

ＰG;

2.炎癥介質(zhì)---ＰG的作用：(1).引起血管擴張,通透性增加;(2).局部充血,組織水腫、疼痛；(3).增強緩激肽的致炎作用;(4).并直接刺激外周痛覺感受器,引起痛覺。

?NSAID基本藥理作用

(一).抗炎、抗風濕作用：

1.13

3.NSAID可抑制體內(nèi)的環(huán)加氧酶(COX)的活性，包括COX-1(結(jié)構(gòu)型)和COX-2(誘導型)兩種同工酶,使ＰG生成減少,炎癥反應減弱;但不能根治也不能防止疾病的發(fā)展。4.但COX-1(結(jié)構(gòu)型)為正常構(gòu)型,多分布于胃、腎、血管中，起到保護組織的作用；5.除苯胺類(對乙酰氨基酚)外，其他藥均有此作用，能抑制炎癥局部ＰG合成,使炎癥緩解或消失，緩解炎癥的紅腫熱痛。?3.NSAID可抑制體內(nèi)的環(huán)加氧酶(COX)的活性，包14

(二).解熱作用

1.發(fā)熱機制：

致熱原中樞ＰG增多體溫調(diào)節(jié)中樞使體溫調(diào)節(jié)點上調(diào)（＞370C）引起熱量蓄積增加，散熱減少病人體溫升高、發(fā)熱。?(二).解熱作用

1.發(fā)熱機制：?15

2.解熱機制：是抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞環(huán)加氧酶(前列腺素合成酶)活性,減少前列腺素(PG)的合成與釋放,使體溫調(diào)節(jié)點恢復正常,降低體溫;

3.NSAID只是抑制中樞環(huán)加氧酶(COX),減少中樞PG的合成,即對已經(jīng)出現(xiàn)的PG無作用;4.僅影響散熱過程,不影響產(chǎn)熱程；5.僅使高熱體溫降至正常,對正常體溫無影響；

?2.解熱機制：?16(三).鎮(zhèn)痛作用

1.疼痛機制:組織損傷或炎癥時,局部釋放炎癥介質(zhì)(PG、緩激肽、組胺等），致痛及放大疼痛（放大疼痛信號），直接刺激外周痛覺感受器,感覺中樞，引起疼痛；2.鎮(zhèn)痛作用部位：主要在外周,因為PG增多,直接刺激外周痛覺感受器,引起疼痛；?(三).鎮(zhèn)痛作用

1.疼痛機制:?173.鎮(zhèn)痛機制：是NSAID抑制炎癥局部PG合成,減輕PG致痛作用，減弱疼痛；且降低痛覺感覺器對緩激肽致痛作用的敏感性;4.鎮(zhèn)痛強度弱于哌替啶,對慢性鈍痛有中等鎮(zhèn)痛作用，對創(chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟絞痛無效；5.為非麻醉性(非成癮性)鎮(zhèn)痛藥,無欣快感、耐受性、呼吸抑制。

?3.鎮(zhèn)痛機制：?18解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥分類：一、水楊酸類：

乙酰水楊酸水楊酸鈉二、苯胺類：對乙酰氨基酚非那西汀三、吡唑酮類：保泰松羥基保泰松四、其他有機酸類：吲哚美辛芬酸類布洛芬吡羅昔康?解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥分類：?19

第一節(jié)非選擇性環(huán)氧酶抑制藥一.水楊酸類

乙酰水楊酸(阿司匹林):常用水楊酸鈉

---阿司匹林aspirin(乙酰水楊酸)(一).體內(nèi)過程：1.吸收：口服易吸收，吸收部位在胃及小腸上段,在體內(nèi)被酯酶水解為水楊酸,

血漿蛋白結(jié)合率高（80%～90%）;2.分布：體內(nèi)分布廣。3.代謝：肝臟代謝，能力有限：口服劑量<1g，一級動力學消除,T1/2約2-3hour.口服劑量>1g，零級動力學消除;T1/2約15-30hour.?第一節(jié)非選擇性環(huán)氧酶抑制藥?204.排泄：腎臟排泄，排泄受尿液pH值影響較大。

阿司匹林aspirin(乙酰水楊酸)在堿性尿液中可排出85%;在酸性尿液中可排出5%左右;

中毒時,血中水楊酸濃度過高,處理→可堿化尿液,抑制重吸收,促進水楊酸的排泄.??21（二）.藥理作用及臨床應用:1.解熱、鎮(zhèn)痛及抗風濕、抗炎：(1).Aspirin解熱、鎮(zhèn)痛療效明顯可靠,組成復方（復方阿司匹林，APC）,可用于治療感冒發(fā)熱、頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關節(jié)痛、肌肉痛等慢性鈍痛。(2).應避免大量使用解熱、鎮(zhèn)痛藥,以免病人大汗淋漓,虛脫,抵抗力下降;

?（二）.藥理作用及臨床應用:?22??23??24(3).aspirin有很強的解熱、鎮(zhèn)痛作用，能迅速緩解炎癥引起的紅、腫、熱、痛等癥狀；(4).抗風濕作用強,療效迅速確實,較大劑量治療急性風濕性關節(jié)炎,抗風濕應用到最大耐受量;注意監(jiān)測血藥濃度,以防中毒.(5).對類風濕性關節(jié)炎也可迅速鎮(zhèn)痛、消炎,(6).風濕和類風濕首選;?(3).aspirin有很強的解熱、鎮(zhèn)痛作用，能迅速緩解炎25??26??27

2.影響血小板的功能:(1).小劑量aspirin→抑制炎癥部位血小板PG合成酶→減少血小板中血栓素A2(TXA2)生成→抑制血小板的凝集→

抗血栓形成;(2).大劑量aspirin→

直接抑制血管壁中的PG合成酶→減少前列環(huán)素(PGI2)的合成→PGI2是TXA2的生理拮抗劑,

PGI2減少,則TXA2相對占優(yōu)勢→引起血栓形成;

?2.影響血小板的功能:?28

(3).血小板PG合成酶對aspirin的敏感性比血管壁中的PG合成酶高;(4).抗血小板聚集作用:

所以,小劑量時,aspirin（50～150mg/日）,主要抑制炎癥部位血小板PG合成酶→使TXA2生成減少→抗血栓。(5).促血小板聚集作用:

大劑量時,aspirin（＞600mg/日）抑制血管壁中的PG合成酶→使PGI2的生成減少→血栓形成。?(3).血小板PG合成酶對aspirin的敏感性比血管壁29血小板膜磷脂磷脂酶A2花生四烯酸（AA）環(huán)加氧酶TXA2合成酶TXA2PGH2PGG2注：TXA2(血栓素A2

)具有強大的聚集血小板作用;小劑量aspirin→抗血栓↑(－)小劑量阿司匹林?血小板膜磷脂磷脂酶A2花生四烯酸（AA）環(huán)加氧酶TXA2合成30膜磷脂花生四烯酸環(huán)內(nèi)過氧化物PGI2擴張血管、抑制血小板聚集,

抗凝PGF2收縮血管收縮支氣管PGE2誘發(fā)炎癥發(fā)熱致痛擴張血管TXA2收縮血管血小板聚集促凝PLA2環(huán)加氧酶

PGI2合成酶（血管內(nèi)皮）

TXA2合成酶（血小板）(一)小劑量aspirin抗血栓形成(一)大劑量aspirin血栓形成PGI2呈動態(tài)平衡TXA2?膜磷脂花生四烯酸環(huán)內(nèi)過氧化物PGI2PGF2PGE2TXA231

(6).臨床應用：小劑量aspirin（50～150mg/日）抑制血小板聚集、防止血栓形成；

小劑量、長期應用，可用于預防

腦血栓；

心肌梗塞。3.其他作用:(1).酸化膽道:用于膽道驅(qū)蟲;(2).抑制尿酸的重吸收,促尿酸的排出,用于治療痛風病。?(6).臨床應用：?32

(三).不良反應:1.胃腸道反應：明顯、常見。(1).機制：對胃粘膜的直接刺激作用；興奮延腦CTZ;抑制COX-1(結(jié)構(gòu)型)→抑制PGs對粘膜的保護作用;

(2).表現(xiàn):惡心、嘔吐、上腹不適;大劑量可誘發(fā)和加重潰瘍及無痛性出血.故潰瘍病患者應禁用;應飯后服用;

?(三).不良反應:?33

2.凝血障礙：(1).加重出血傾向,延長出血時間:小劑量時aspirin可抑制炎癥部位血小板PG合成酶→使TXA2生成減少;大劑量時,可抑制凝血酶原的形成;維生素K可預防.對嚴重肝損害,凝血酶原過低,維生素K缺乏及血友病人可引起出血,故這些病人應避免使用.(2).術前一周及臨產(chǎn)婦不宜應用。?2.凝血障礙：?34

3.過敏反應：(1).以蕁麻疹和哮喘最常見.(2).阿司匹林哮喘:

某些哮喘患者服用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥后誘發(fā)的哮喘;故有哮喘史者禁用;(3).哮喘的發(fā)生：與抑制環(huán)加氧酶(COX)的合成,PG合成受阻;花生四烯酸在脂氧酶的作用下,合成白三烯等脂氧酶代謝產(chǎn)物增多,收縮支氣管,誘發(fā)阿司匹林哮喘.

??35

(4).腎上腺素對“阿斯匹林哮喘”無效,可用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素治療.

PGE2→擴張支氣管平滑?。?/p>

β2-R→擴張支氣管平滑??；白三烯對PGE2的作用依賴性強，依賴β2-R的作用?。?/p>

思考：嗎啡、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素適用于哪種哮喘？為什么？??36膜磷脂花生四烯酸環(huán)內(nèi)過氧化物PGI2擴張血管、抑制血小板聚集PGF2收縮血管收縮支氣管PGE2誘發(fā)炎癥發(fā)熱致痛擴張血管擴張支氣管TXA2收縮血管血小板聚集PLA2環(huán)加氧酶

PGI2合成酶（血管內(nèi)皮）

TXA2合成酶（血小板）(+)脂氧酶合成白三烯等脂氧酶代謝產(chǎn)物增多,收縮支氣管,誘發(fā)阿司匹林哮喘.(一).aspirin

?膜磷脂花生四烯酸環(huán)內(nèi)過氧化物PGI2PGF2PGE2TXA2374.水楊酸反應：(1).劑量過大時(≥5g)可引起;(2).大劑量服用可出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降等癥狀;(3).處理:停藥,并靜滴碳酸氫鈉,以促進藥物排泄.

??385.Reye`s綜合征(瑞夷綜合征)：(1).少數(shù)小兒在病毒感染發(fā)熱后使用aspirin可引起肝脂肪變性—腦病綜合征;(2).可能與抑制體內(nèi)干擾素有關;(3).罕見,較嚴重,預后差;所以,病毒感染者,禁用aspirin.??39

二.苯胺類---對乙酰氨基酚及非那西汀acetaminophenandphenacetin對乙酰氨基酚又名撲熱息痛、醋氨酚;

對乙酰氨基酚是非那西汀體內(nèi)的代謝物;二者具有相似的藥理作用;?二.苯胺類?40非那西汀對氨基苯乙醚對乙酰氨基酚毒性代謝物→與谷光甘肽結(jié)合結(jié)合物肝臟毒性、腎臟損害、高鐵血紅蛋白癥腎臟排泄去乙?；危?0%～90%去乙基）5%羥化?非那西汀對氨基苯乙醚對乙酰氨基酚毒性代謝物→與谷光甘肽結(jié)合結(jié)41大劑量對乙酰氨基酚→羥化毒性代謝物與肝細胞上的大分子蛋白結(jié)合↑→肝臟損害；乙醇可降低體內(nèi)的谷光甘肽水平：則羥化毒性代謝物與谷光甘肽的結(jié)合↓→腎臟排泄↓；促使羥化毒性代謝物與肝細胞上的大分子蛋白結(jié)合↑→加重肝臟損害；服用對乙酰氨基酚期間應禁酒！?大劑量對乙酰氨基酚→羥化毒性代謝物與肝細胞上的大分子蛋白結(jié)合42??43

對乙酰氨基酚（醋氨酚、撲熱息痛Paracetamol,Acetaminophen）

作用特點：1.解熱鎮(zhèn)痛作用緩和而持久，強度似aspirin；2.抗炎抗風濕作用弱，無抗炎應用價值；3.抑制中樞PG合成酶，外周作用弱；4.用于對aspirin過敏或不能耐受者，組成復方應用。5.臨床上主要用于阿斯匹林不能耐受者的解熱、鎮(zhèn)痛,是小兒退熱的首選藥;?對乙酰氨基酚（醋氨酚、撲熱息痛Paracet44

6.不良反應：(1).治療量:很少而輕,偶見過敏;較少引起胃潰瘍、出血及穿孔；(2).大劑量:可致肝損害;高鐵血紅蛋白血癥、溶血性貧血。

?6.不良反應：?45

三.吡唑酮類安替比林：少用，個別復方制劑使用氨基比林：具有較強的解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕作用，起效快，但毒性較大。安乃近：解熱鎮(zhèn)痛作用快而強，解熱作

用尤其突出，出汗多，不良反應多且嚴重。保泰松和羥基保泰松：?三.吡唑酮類?46保泰松和羥基保泰松1.體內(nèi)過程特點：(1).血漿蛋白結(jié)合率高（98%）(2).關節(jié)腔內(nèi)濃度高（50%），維持時間長（3周）；(3).可誘導肝藥酶，加速自身代謝。

2.作用特點：(1).解熱鎮(zhèn)痛作用弱（<阿司匹林）:

一般不用,但對某些頑固性發(fā)熱有效.

?保泰松和羥基保泰松?47

(2).抗炎抗風濕作用強（>阿司匹林）:用于風濕性、類風濕性關節(jié)炎和強直性脊柱炎；(3).較大劑量可促進尿酸排泄,可用于治療急性痛風.

(4).不良反應：多且嚴重，毒性較大,可出現(xiàn)胃腸道損害、水鈉潴留、過敏反應和肝、腎損害等。

?(2).抗炎抗風濕作用強（>阿司匹林）:?48第二節(jié)

其他有機酸類藥物特點(一).吲哚美辛(消炎痛)

indomethacin：1.是引哚類衍生物,對PGs合成的抑制作用較強；2.其解熱、抗炎、抗風濕作用較阿斯匹林強;3.但不良反應多,(1).故僅用于對其他藥不能耐受或療效不顯著的風濕、類風濕性關節(jié)炎的病人.(2).用于急性風濕、類風濕性關節(jié)炎.

?第二節(jié)其他有機酸類藥物特點?49(二).布洛芬（芬必得）：1.布洛芬又名異丁苯丙酸;2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用與aspirin相似，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗風濕作用;3.主要用于治療風濕性及類風濕性關節(jié)炎,療效低于阿斯匹林;4.但胃腸道反應較輕易于耐受。.

?(二).布洛芬（芬必得）：?50(三).雙氯芬酸（扶他林）：1.解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用較aspirin和吲哚美辛(消炎痛)indomethacin均強;2.而不良反應少。

(四).萘普生：血漿半衰期較長（12～15h）。(五).吡羅昔康（炎痛喜康）：

血漿半衰期較長（36～45h）。

萘普生、吡羅昔康（炎痛喜康）：治療風濕和類風濕性關節(jié)炎，療效與aspirin相似。?(三).雙氯芬酸（扶他林）：?51??52

新藥：選擇性環(huán)氧酶-2抑制藥---塞來昔布、尼美舒利特點：(1).對環(huán)加氧酶(COX-2)具有選擇性抑制作用→因而其抗炎作用強；(2).不抑制環(huán)加氧酶(COX-1)→副作用?。?3).適應證同吡羅昔康（炎痛喜康）→抗炎、抗風濕；(4).目前臨床用的不多，是將來的發(fā)展方向。?新藥：選擇性環(huán)氧酶-2抑制藥?53附：抗痛風藥

痛風是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂所引起的一種疾病。重要標志：高尿酸血癥主要表現(xiàn)：急性痛風性關節(jié)炎

體內(nèi)尿酸含量升高的原因：1.嘌呤代謝異常

黃嘌呤氧化酶核酸→嘌呤核苷酸→黃嘌呤→尿酸2.尿酸排泄異常：腎小球濾過率降低；尿酸重吸收增加；腎小管分泌尿酸減少等。痛風的治療原則：（1）抑制尿酸合成；（2）促進尿酸排泄。?附：抗痛風藥?54常用抗痛風藥別嘌醇作用：抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸合成。應用：慢性痛風性關節(jié)炎和腎病。丙磺舒作用：抑制腎對尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加。應用：（1）.治療慢性痛風；（2）.競爭性抑制青霉素的排泄，使青霉素的血藥濃度增加→增強青霉素類的作用。?常用抗痛風藥?55附:復方抗感冒藥組成-11.復方阿司匹林（APC）阿司匹林撲熱息痛咖啡因2.速效傷風膠囊（80年代）撲熱息痛撲爾敏咖啡因人工牛黃3.新速效傷風膠囊金剛烷胺氨基比林撲爾敏4.感冒通（90年代）雙氯滅痛撲爾敏人工牛黃?附:復方抗感冒藥組成-1?56復方抗感冒藥組成-25.快克、可立克金剛烷胺撲熱息痛撲爾敏咖啡因人工牛黃6.白加黑（94年）白片：撲熱息痛偽麻黃堿美沙芬黑片：白片+苯海拉明7.其他：銀翹感冒片、康必得等康泰克：苯丙醇胺（PPA）撲爾敏康得：撲熱息痛苯丙醇胺（PPA）撲爾敏美沙芬?復方抗感冒藥組成-2?57??58

解熱和降溫的區(qū)別：藥物：阿司匹林

氯丙嗪對正常體溫：---

+物理降溫：不必需必需降至正常以下：不

可機制：抑制PG生成抑制體溫調(diào)節(jié)中樞

體溫調(diào)節(jié)點恢復正常途徑：增加出汗體溫調(diào)節(jié)失靈用途：退燒低溫、人工冬眠?解熱和降溫的區(qū)別：?59嗎啡與阿司匹林鎮(zhèn)痛作用的比較-1：藥物：嗎啡

阿司匹林主要作用部位：CNS外周機制：激活阿片受體抑制PG合成銳痛：有效無效鈍痛：更佳有效效能：強弱?嗎啡與阿司匹林鎮(zhèn)痛作用的比較-1：?60續(xù)：藥物：嗎啡

阿司匹林-2欣快感：有無依賴性：強弱呼吸抑制：有無納洛酮對抗：有效無效用途：銳痛、絞痛鈍痛?續(xù)：藥物：嗎啡阿司匹林-261??62??63??64

思考：

解熱鎮(zhèn)痛藥的共同作用及作用機制？

阿司匹林的藥理作用、作用機制、用途及不良反應？阿司匹林哮喘的機制是什么？應如何治療？氯丙嗪與阿司匹林的對體溫的調(diào)節(jié)作用有何不同？

鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥在鎮(zhèn)痛作用方面有何不同？?思考：?659、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。10月-2310月-23Thursday,October5,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:09:3322:09:3322:0910/5/202310:09:33PM11、越是沒有本領的就越加自命不凡。10月-2322:09:3322:09Oct-2305-Oct-2312、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。22:09:3322:09:3322:09Thursday,October5,202313、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。10月-2310月-2322:09:3322:09:33October5,202314、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。05十月202310:09:33下午22:09:3310月-2315、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。。十月2310:09下午10月-2322:09October5,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/10/522:09:3322:09:3305October202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。10:09: