城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則根據(jù)《廣州市番禺區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。一、參保登記和繳費(fèi)（一）參保登記業(yè)務(wù)的辦理各鎮(zhèn)（街）參照區(qū)的做法，成立鎮(zhèn)（街）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作組織機(jī)構(gòu)，由主管勞動(dòng)保障工作的領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，指揮協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各鎮(zhèn)（街）勞動(dòng)保障服務(wù)中心、民政辦公室、殘聯(lián)、托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校等機(jī)構(gòu)設(shè)立參保登記點(diǎn)，各鎮(zhèn)（街）居委協(xié)助勞動(dòng)部門做好居民參保的有關(guān)工作。本區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民，分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：本區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的未成年人、非從業(yè)居民、老年居民由本人或代理人到所屬鎮(zhèn)（街）勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù)（“未成年人”指首個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度2022年12月31日前及以后社會(huì)保險(xiǎn)年度的當(dāng)年6月30日前未滿18周歲的居民）。本區(qū)各類學(xué)校具有正式學(xué)籍的在校學(xué)生、入托幼機(jī)構(gòu)的本區(qū)城鎮(zhèn)戶籍學(xué)齡前兒童，分別由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。其中，在校學(xué)生應(yīng)以學(xué)校為單位整體參保。在上述居民中，納入本區(qū)最低生活保障對(duì)象、低收入困難家庭人員、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬鎮(zhèn)（街）民政部門辦理參保登記手續(xù)；本區(qū)殘疾人員到所屬鎮(zhèn)（街）殘聯(lián)辦理參保登記手續(xù)。已參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍在校學(xué)生和參加了公費(fèi)醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)管理的家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的居民暫不參保。已參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍在校學(xué)生，由村出具相關(guān)證明；已參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的本區(qū)戶籍在校學(xué)生，由父母所在單位出具相關(guān)證明。（1）非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，須提供戶口簿和身份證的原件、復(fù)印件（戶口簿的復(fù)印件包括戶主名字的首頁(yè)及參保人當(dāng)頁(yè)，下同）；（2）未成年人、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，須提供戶口簿原件、復(fù)印件，其中三個(gè)月內(nèi)的新生兒應(yīng)同時(shí)提供《出生證》原件、復(fù)印件；（3）外國(guó)籍學(xué)生申請(qǐng)時(shí)須提供護(hù)照原件、復(fù)印件。城市最低生活保障對(duì)象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《廣州市農(nóng)村村民最低生活保障金領(lǐng)取證》；殘疾人員需提供《殘疾人證》。（四）社會(huì)保險(xiǎn)年度每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度（以下簡(jiǎn)稱“年度”）；首個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度為2022年1月1日至6月30日（以下簡(jiǎn)稱“首年”）。（五）居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人繳費(fèi)部分由地稅部門負(fù)責(zé)征收，征收期為每月1-10日。具體代征業(yè)務(wù)由地稅部門與銀行簽訂代征協(xié)議予以明確。（六）繳費(fèi)辦法繳費(fèi)期限：首次和中途參保的繳費(fèi)時(shí)間為參保登記次月的1-10日；新年度連續(xù)參保的繳費(fèi)時(shí)間為每年6月1-10日。區(qū)內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)的入托兒童的參保繳費(fèi)采用辦理學(xué)生（兒童）專用繳費(fèi)存折，設(shè)立學(xué)生（兒童）個(gè)人銀行帳戶，委托銀行劃帳繳費(fèi)。（具體代征業(yè)務(wù)地稅部門與銀行簽訂代征協(xié)議予以明確）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。首年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%一次性足額征收；以后年度按年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額征收。中途參保人員按不同保險(xiǎn)年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。（七）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的歸集地稅部門征收的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)月足額劃解到居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，并與區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)財(cái)政局定期對(duì)帳。各級(jí)政府資助資金由區(qū)、鎮(zhèn)（街）財(cái)政各按50%負(fù)擔(dān)。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定各級(jí)財(cái)政對(duì)個(gè)人繳費(fèi)已到帳的參保人和社會(huì)醫(yī)療救助金資助對(duì)象的政府應(yīng)資助金額，送區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月匯總后將區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政應(yīng)資助金額及社會(huì)醫(yī)療救助應(yīng)資助金額會(huì)同區(qū)財(cái)政局分別通知區(qū)民政局、區(qū)殘聯(lián)、各鎮(zhèn)（街）財(cái)政所、財(cái)政分局。以上單位接通知后將應(yīng)資助資金按時(shí)劃入?yún)^(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。區(qū)應(yīng)資助金額由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向區(qū)財(cái)政提出申請(qǐng)，區(qū)財(cái)政將區(qū)資助資金按時(shí)劃入?yún)^(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，按年度清算。首年，區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政資助資金和社會(huì)醫(yī)療救助金應(yīng)資助資金由區(qū)財(cái)政部門在2022年12月底前統(tǒng)一劃入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；以后年度，區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政資助資金在次年3月底前劃入，社會(huì)醫(yī)療救助金應(yīng)資助資金在當(dāng)年6月底前劃入。區(qū)民政局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)財(cái)政局定期對(duì)帳。（八）續(xù)保手續(xù)連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在新年度不需要重新辦理參保登記手續(xù)，繳納當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)延續(xù)。（九）停保手續(xù)三、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（十一）待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)參保人可享受住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病的醫(yī)療待遇。待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)，按照《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（十二）享受待遇起止時(shí)間2022年12月18日前已參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的人員，從2022年1月1日開(kāi)始享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；以后年度，從當(dāng)年7月1日開(kāi)始享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中途參保繳費(fèi)的人員，繳費(fèi)到帳滿2個(gè)月后享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按時(shí)繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；補(bǔ)繳居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按中途參保繳費(fèi)人員處理；特殊情況的，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。（十三）門診特定項(xiàng)目1、門診特定項(xiàng)目范圍：（1）在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；（2）經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；（3）患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的化學(xué)治療、放射治療及其期間的相關(guān)治療；患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的透析治療；（4）腎移植治療術(shù)后，在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的抗排異治療；（5）患血友病在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的治療；（6）其他經(jīng)批準(zhǔn)增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。門診特定項(xiàng)目需辦理申請(qǐng)（急診留觀除外），經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后可享受相關(guān)醫(yī)療待遇。門診特定項(xiàng)目的有關(guān)申請(qǐng)手續(xù)、審核程序、年審制度及?？颇夸浘鶇⒄粘擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、起付標(biāo)準(zhǔn)未成年人、在校學(xué)生和老年居民為1000元，非從業(yè)居民為1500元。家庭病床和急診留觀的起付標(biāo)準(zhǔn)每醫(yī)保年度計(jì)付一次；屬于惡性腫瘤門診化療、放療，尿毒癥的透析治療，腎移植后抗排異治療及血友病治療的，只計(jì)付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，新保險(xiǎn)年度不再計(jì)付該項(xiàng)起付標(biāo)準(zhǔn)。3、統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：屬急診留觀、惡性腫瘤門診放療、化療，尿毒癥透析治療，腎移植術(shù)后抗排異治療，血友病治療的，共付段統(tǒng)籌基金支付比例與住院相同；家庭病床的共付段統(tǒng)籌基金支付比例按一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4、參保人在同一間醫(yī)院急診留院觀察直接轉(zhuǎn)住院治療的，急診留觀醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算，按一般住院結(jié)算。（十四）指定慢性病醫(yī)療待遇參保人患有以下疾病，可享受每人每月每病種100元的限額支付待遇：1、糖尿病（空腹血糖＞7.1MMOL/L或餐后2小時(shí)血糖＞11.1MMOL/L）；2、高血壓二期以上（含二期）；3、冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）；4、帕金森??；5、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；7、精神分裂癥；8、腦血管疾??；9、惡性腫瘤（非放化療）；10、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染?；加卸喾N指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。指定慢性病的申請(qǐng)手續(xù)、審核程序、年審制度及慢性病?？颇夸浘鶇⒄粘擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（十五）年度最高支付限額的累計(jì)參保人員住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額為6萬(wàn)元；首個(gè)保險(xiǎn)年度，參保人享受的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)最高支付限額為3萬(wàn)元。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，居民隨身份轉(zhuǎn)換改變社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的，按參加不同險(xiǎn)種期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別計(jì)算年度最高支付限額。（十六）跨險(xiǎn)種的待遇銜接城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，隨身份轉(zhuǎn)換改變社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的（如居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換），在醫(yī)療待遇等待期內(nèi)，可繼續(xù)享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新險(xiǎn)種生效之日起享受新險(xiǎn)種待遇。（十七）繳費(fèi)年限參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，不累計(jì)為參加本區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。四、基金支付（十八）基金支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人在享受醫(yī)保待遇期內(nèi)因疾病、意外事故、符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的基本醫(yī)療費(fèi)用。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的范圍，按照本區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。符合計(jì)劃生育政策的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照番禺區(qū)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍及《試行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（十九）基金不予支付的情形有下列情形之一的，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：1、未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；2、自殺、自殘的（精神病除外）；3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；4、明確由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故；5、在國(guó)外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的；6、國(guó)家、省、市規(guī)定不予支付的其他情形。五、就醫(yī)管理（二十）住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病的就醫(yī)管理參保人住院必須選擇本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定的廣州醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保基金不予支付（異地就醫(yī)除外）。參保人在本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定的廣州醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療的就醫(yī)管理，參照本區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人在與本區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院登記時(shí)須提供本人身份證原件和復(fù)印件；符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠辦理住院登記時(shí)，須同時(shí)出示計(jì)生部門審批的有效證件。參保人入院時(shí)因各種原因未能出示身份證辦理住院登記手續(xù)的，必須在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定記帳報(bào)銷處理；超過(guò)三個(gè)工作日補(bǔ)辦登記手續(xù)的，補(bǔ)辦手續(xù)之前的所有醫(yī)療費(fèi)用均由參保人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付；在出院時(shí)才補(bǔ)辦登記手續(xù)的，所有發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。出院結(jié)算時(shí)，屬于應(yīng)由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記帳再按月向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由參保人直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付。（二十一）異地就醫(yī)管理1、屬于下列情形之一的，可享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：（1）參保人在境內(nèi)同一異地居住半年以上，辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病治療的；（2）在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病治療的；（3）異地急診住院或急診留觀經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審批同意的。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。2、異地就醫(yī)申請(qǐng)及確認(rèn)六、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯（二十二）居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯的范圍首次參保的在校學(xué)生在當(dāng)年10月31日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日起至繳費(fèi)當(dāng)月在本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。七、醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷（二十三）零星報(bào)銷的范圍1、因客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理正常記帳的醫(yī)療費(fèi)用；2、住院期間，因病情需要但受醫(yī)院條件限制，需轉(zhuǎn)往本區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和檢查的費(fèi)用；3、自行前往本區(qū)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用；4、待遇追溯期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；5、非他方責(zé)任造成的交通事故、意外事故，所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；6、符合本細(xì)則第（二十一條）規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。（二十四）特殊情況醫(yī)療費(fèi)用審批（二十五）零星報(bào)銷方式區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將醫(yī)?；鹬Ц恫糠值馁M(fèi)用劃撥到參保人的零星報(bào)銷個(gè)人帳戶。首次辦理零星報(bào)銷的參保人可于20個(gè)工作日后攜帶身份證及零星報(bào)銷收單回執(zhí)到指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取零星報(bào)銷存折，提取實(shí)際報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用；再次辦理報(bào)銷的，可持原零星報(bào)銷存折到區(qū)內(nèi)指定銀行的任一網(wǎng)點(diǎn)提取已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。八、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（二十六）住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病的費(fèi)用結(jié)算參保人住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的結(jié)算方式結(jié)算。（二十七）跨醫(yī)保年度住院參保人員跨年度住院，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按出院年度結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)付一次。（二十八）跨險(xiǎn)種結(jié)算參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種待遇變更的（如居民醫(yī)療保險(xiǎn)與