會陰裂傷修補

會陰裂傷修補

煙臺市煙臺山醫(yī)院趙明瑜

第一頁，共四十七頁。產(chǎn)婦陰道分娩過程中常出現(xiàn)不同程度會陰裂傷，不僅導致產(chǎn)時大出血，還會發(fā)生產(chǎn)傷性肛門括約肌損傷〔OASIS〕OASIS發(fā)生率增長迅速2000年〔1.8%〕2022年〔5.9%〕陰道分娩后6個月，3.6%Ⅲ度裂傷、30.8%Ⅳ度裂傷會出現(xiàn)糞失禁，30年后出現(xiàn)糞失禁的比例仍然有6.9%第二頁，共四十七頁。會陰裂傷分類標準2022年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(RCOG)及國際尿失禁咨詢委員會〔ICI)發(fā)布?會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷處理指南?Ⅰ度會陰部皮膚和/或陰道粘膜損傷Ⅱ度有會陰部肌肉損傷，但無肛門括約肌損傷Ⅲ度有肛門括約肌復合損傷Ⅲa肛門外括約肌〔EAS〕裂傷厚度≤50%Ⅲb肛門外括約肌〔EAS〕裂傷厚度≥50%ⅢcEAS和內括約肌〔IAS)均受損Ⅳ度內、外括約肌及直腸粘膜均發(fā)生損傷OASIS陰道分娩后引起的Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷第三頁，共四十七頁。直腸扣眼裂傷：Rectalbuttonholetear

直腸粘膜損傷但尚存有完整的肛門括約肌，按定義并不能稱為Ⅳ度裂傷，稱為直腸扣眼裂傷

如果未能識別和修復那么可能導致直腸陰道瘺第四頁，共四十七頁。危險因素

亞洲人初產(chǎn)婦出生體重＞4000g肩難產(chǎn)

持續(xù)性枕后位第二產(chǎn)程延長，時間持續(xù)越久，危險越高陰道助產(chǎn)

第五頁，共四十七頁。預防1.告知產(chǎn)婦會陰切開術的保護作用存爭議2.有會陰切開指征時，推薦行會陰側切術，應確保會陰擴張時沿中線60度角切開3.胎頭著冠時保護會陰

4.第二產(chǎn)程輕微按壓會陰

5.既往分娩過程中發(fā)生過OASIS的患者，再次妊娠時應注意分娩方式的選擇第六頁，共四十七頁。一項回憶性隊列研究(2004-2022年639402名產(chǎn)婦第二胎的妊娠結局)在第一次分娩時發(fā)生會陰裂傷，第二次分娩時嚴重會陰撕裂的風險增加了5倍第七頁，共四十七頁。會陰切開術初產(chǎn)婦行會陰切開術的誤區(qū)

1.預防會陰嚴重裂傷

2.預防產(chǎn)后盆底肌肉松弛

3.防止新生兒顱內出血

4.會陰切開刀口整齊易縫合目前沒有已經(jīng)發(fā)表的研究證明這些假設的正確性第八頁，共四十七頁。會陰切開術研究發(fā)現(xiàn)會陰切開術

1.增加Ⅲ、Ⅳ度會陰撕裂的風險

2.會陰水腫

3.產(chǎn)后排尿困難

4.增加產(chǎn)后感染風險

5.再次妊娠后的會陰撕裂6.不能防止盆底損害以及將來的尿失禁及糞失禁第九頁，共四十七頁。澳洲婦科泌尿學組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷相關處理的指南2022醫(yī)院確診的曾經(jīng)Ⅲ、Ⅳ度會陰撕裂修補患者，經(jīng)肛門超聲及肛門內測壓無病癥者，防止損傷性分娩，有經(jīng)驗者操作，預防性會陰側切。如產(chǎn)程中可能發(fā)生損傷性分娩，可疑巨大兒，枕后位，產(chǎn)程進展遲滯，建議剖宮產(chǎn)第十頁，共四十七頁。

澳洲婦科泌尿學組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷相關處理的指南2022

病癥中等，保守處理，飲食指導，處理便秘因素，可預防性應用乳果糖，行物理治療和生物反響治療，建議剖宮產(chǎn)病癥嚴重或大的缺損或低壓力，再次括約肌修補，建議剖宮產(chǎn)第十一頁，共四十七頁。第十二頁，共四十七頁。澳洲婦科泌尿學組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷相關處理的指南2022

手術策略是本指南的重點

1.適當?shù)氖中g設施和麻醉方式

2.麻醉下檢查：必要時窺鏡評估和肛門指診以評估是否還有其他分娩損傷并明確會陰裂傷的分度

3.修補的順序是從內到外：先修補宮頸和陰道上部的裂傷，再修補會陰部

第十三頁，共四十七頁。澳洲婦科泌尿學組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷相關處理的指南2022

手術策略是本指南的重點

4.針對會陰Ⅳ度裂傷：修補直腸粘膜時使用3-0延遲可吸收線

5.如果肛門內括約肌裂傷的斷端可以識別，以3-0延遲可吸收線端端間斷褥式縫合

6.查找肛門外括約肌的斷端并以Allis鉗夾

第十四頁，共四十七頁。澳洲婦科泌尿學組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷相關處理的指南2022手術策略是本指南的重點7.肛門外括約肌損傷的對合方法包括端-端縫合以及全層重疊縫合。選擇2-0的縫線褥式縫合。端-端縫合即是將裂傷的兩斷端點對點縫合沒有重疊；在肛門外括約肌完全撕裂的病例中，由外科醫(yī)生來選擇進行全層重疊縫合還是端-端吻合縫合〔證據(jù)等級：Ⅰb級，推薦等級：A級〕第十五頁，共四十七頁。第十六頁，共四十七頁。

第十七頁，共四十七頁。診斷病癥體征輔助檢查：四維或三維會陰部位彩超、直腸內壓測定第十八頁，共四十七頁。診斷在初次進行了產(chǎn)科原因導致的肛門括約肌損傷并修補的婦女，經(jīng)會陰彩超檢查仍然發(fā)現(xiàn)有40%的患者有括約肌的缺陷，這種缺陷與患者有糞失禁的病癥有關第十九頁，共四十七頁。美國克里夫蘭診所四級分類1.無明顯大便失禁2.可控制大便，但不可控制排氣3.可控制固體大便、對稀便失禁和不可控制排氣4.不可控制大便糞失禁的嚴重指標包括：對排氣、直腸粘液、稀便、成形便的失禁：每月1-3次，每周1次，每周2次，每天1次，每天超過1次第二十頁，共四十七頁。陰蒂體尿道口坐骨海綿體肌球海綿體肌會陰膜會陰淺橫肌肛門外擴約肌提肛肌陰蒂頭陰蒂腳前庭球處女膜前庭大腺會陰中心腱肛門臀大肌尾骨會陰部解剖第二十一頁，共四十七頁。肛門內外括約肌Delancey.ObstetGynecol1997;90:924.第二十二頁，共四十七頁。肛門內括約肌(IAS)3cm與結腸相接的平滑肌纖維靜息期張力(70-80%)第二十三頁，共四十七頁。肛門外括約肌(EAS)2cm橫紋肌纖維近端與恥骨直腸肌相鄰擠壓力第二十四頁，共四十七頁。肛門內外括約肌Delancey.ObstetGynecol1997;90:924.第二十五頁，共四十七頁。肛門內外括約肌EASIAS第二十六頁，共四十七頁。第二十七頁，共四十七頁。第二十八頁，共四十七頁。第二十九頁，共四十七頁。第三十頁，共四十七頁。直腸粘膜

確定傷口的頂端自傷口頂端開始縫合以3/0人工合成可吸收線連續(xù)或間斷縫合防止縫合到直腸粘膜第三十一頁，共四十七頁。陰道直腸膈

自后部縫合直腸陰道筋膜以2/0人工合成可吸收線連續(xù)縫合目的是減少死腔，加強陰道直腸膈防止縫進直腸腔第三十二頁，共四十七頁。括約肌

確定括約肌的末端以艾利斯鉗鉗夾以2/0PDS-Ⅱ縫合至少4點不要牽拉過緊第三十三頁，共四十七頁。End-to-endrepair第三十四頁，共四十七頁。Overlaprepair第三十五頁，共四十七頁。重疊vs端端肛門失禁:從42%下降到8%〔排氣〕外括約肌缺陷：從85%降低到15%SultanAHetal1999第三十六頁，共四十七頁。陰道自陰道頂端上開始使用人工合成可吸收線縫合

關閉處女膜環(huán)

第三十七頁，共四十七頁。會陰體

新法縫合或陰道連續(xù)縫合對缺損進行評估關閉1或2層進行“冠狀縫合〞或完全縫合第三十八頁，共四十七頁。會陰

連續(xù)縫合關閉皮下由于增加疼痛，不建議行作皮內縫合完全縫合至陰道內打結

第三十九頁，共四十七頁。各類組織損傷修復的縫合方法肛門直腸粘膜，連續(xù)或間斷縫合，盡量不穿透直腸粘膜肛門內括約肌，可分別采用間斷縫合或連續(xù)縫合肛門外括約?。和耆珨嗔芽蛇x擇重疊或端-端縫合，局部撕裂〔所有Ⅲa和局部Ⅲb裂傷〕者，使用端-端縫合OASIS損傷修復應防止8字縫合第四十頁，共四十七頁。術后管理在OASIS修復術后使用廣譜抗生素，以降低產(chǎn)后感染和傷口裂開的風險建議修復術后使用通便藥，以降低傷口裂開風險發(fā)生腹瀉的患者，不必常規(guī)應用容積性瀉藥第四十一頁，共四十七頁。術后管理OASIA術后進行物理治療有利于患者的恢復對接受括約肌修復術的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-12周應進行隨訪如果產(chǎn)婦隨訪時主訴有失禁或疼痛，應考慮接受婦科或結直腸外科會診第四十二頁，共四十七頁。并發(fā)癥感染裂開血腫直腸陰道瘺直腸皮下瘺會陰膿腫肛門失禁性交困難第四十三頁，共四十七頁。并發(fā)癥的病因感染性交用力過大血腫吸煙組織對合不佳腸道炎性疾病肥胖結締組織病會陰部不衛(wèi)生既往盆腔放療史營養(yǎng)不良血液病貧血子宮內膜異位癥便秘第四十四頁，共四十七頁?？偨Y盡可能防止切開分娩時保護會陰進行止血及完成組織良好對合對修復和直腸檢查警惕術后感染并謹慎處理第四十五頁，共四十七頁。第四十六頁，共四十七頁。內容總