基于評價(jià)指標(biāo)體系的部分醫(yī)院部分疫病安排模型的比較研究

基于評價(jià)指標(biāo)體系的部分醫(yī)院部分疫病安排模型的比較研究

1動態(tài)動態(tài)均衡模型的建立眾所周知，醫(yī)院里有病人。患者應(yīng)該通過團(tuán)隊(duì)接受某些服務(wù)，比如去診所、藥房、給注射室、針灸和住院。在今天，隨著醫(yī)療沖突的加劇，醫(yī)院的效率已成為一個重要因素。此外，選擇和使用救援方式是患者治療的錯誤，這也會延誤患者的治療時(shí)間，并在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院資源的浪費(fèi)。因此，建立合理有效的醫(yī)療-住院協(xié)議模型尤為重要。目前,由于技術(shù)的限制和基于公平性的考慮,幾乎所有的醫(yī)院都采用FCFS(Firstcome,Firstserve)模型.而病床安排模型的評價(jià)指標(biāo)體系方面,目前主要有TOPSIS評價(jià)法(參考文獻(xiàn))和秩和比法(參考文獻(xiàn)).其中,TOPSIS法計(jì)算簡便,對指標(biāo)變化的適應(yīng)性也較好,但其對具體指標(biāo)的選取并沒有給出詳細(xì)的解釋說明且該方法對理想解和負(fù)理想解的選取依賴性較大.秩和比法雖對指標(biāo)的選擇無特殊要求,且可顯示微小變動使結(jié)果更精確,但由于其并不涉及個指標(biāo)間權(quán)重的確定,因此并不能充分體現(xiàn)指標(biāo)間重要性的差異.因此,本文以該眼科及其住院部為背景,試圖解決一下幾個問題:1)分析確定合理的評價(jià)指標(biāo)體系,用以評價(jià)不同病床安排模型的優(yōu)劣;2)就該住院部當(dāng)前的情況,建立合理的病床安排模型,以根據(jù)已知的第二天擬出院病人數(shù)來確定第二天應(yīng)該安排哪些病人住院;3)對所建立的模型利用已建立的指標(biāo)體系做出評價(jià),并與FCFS模型進(jìn)行比較分析.2模型分析2.1病房安排模型通過對參考文獻(xiàn)的研究,本文認(rèn)為綜合全面地評價(jià)這個病床安排模型要求本文不僅要從醫(yī)院的角度出發(fā)使整體效率最高,同時(shí),還應(yīng)該從病人的角度出發(fā)考慮他們在排隊(duì)過程中的滿意程度.并且,本文不能僅僅局限于對于已有現(xiàn)狀的分析,還應(yīng)當(dāng)綜合考慮一個安排模型的發(fā)展趨勢,這樣才能增加評價(jià)結(jié)果的科學(xué)性和預(yù)見性.為此,本文首先引入“流動趨勢”這一指標(biāo).流動趨勢(L):病人流入率和病人流出率的比值,即L=ν1ν2(L≥0).(1)其中,ν1表示單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入到醫(yī)院這個系統(tǒng)的人數(shù)(即單位時(shí)間內(nèi)的門診人數(shù)),ν2表示單位時(shí)間內(nèi)離開醫(yī)院這個系統(tǒng)的人數(shù)(即單位時(shí)間的出院人數(shù)).對第j(j=1,2…)位病人均有以下等式成立:dj=pj+zj+hj,(2)其中dj(j=1,2…)為第j位病人的逗留時(shí)間(出院日期-門診日期),pj(j=1,2…)為第j位病人的排隊(duì)時(shí)間(入院日期-門診日期),zj(j=1,2…)為第j位病人的準(zhǔn)備時(shí)間(第一次手術(shù)時(shí)間-入院時(shí)間),hj(j=1,2…)為第j位病人的恢復(fù)時(shí)間(出院日期-第一次手術(shù)時(shí)間).因此,合理的安排模型應(yīng)該盡量使得dj的每一個組成指標(biāo)盡量小以達(dá)到總和的最優(yōu).經(jīng)過仔細(xì)的分析和篩選,本文提取了以下3個相對獨(dú)立的指標(biāo)作為衡量一個病床安排模型的依據(jù):1)流動趨勢L由定義可知:當(dāng)L>1時(shí),現(xiàn)有服務(wù)系統(tǒng)不能滿足當(dāng)前的病人需求,該病床服務(wù)系統(tǒng)在短期內(nèi)會呈現(xiàn)日益緊張的趨勢,即排隊(duì)隊(duì)長增長;當(dāng)L<1時(shí),現(xiàn)有服務(wù)系統(tǒng)能夠超額滿足當(dāng)前的病人需求,該病床服務(wù)系統(tǒng)在短期內(nèi)會呈現(xiàn)日益寬松的趨勢,即排隊(duì)隊(duì)長減短;當(dāng)L=1時(shí),現(xiàn)有服務(wù)系統(tǒng)恰能滿足當(dāng)前的病人需求,該病床服務(wù)系統(tǒng)在短期內(nèi)會維持相對穩(wěn)定的狀態(tài),即排隊(duì)隊(duì)長不變.該指標(biāo)反映的是一個病床安排模型對現(xiàn)有病人需求量的滿足程度,并可以用于描述該安排模型所得效果在短期未來的變化趨勢.2)平均準(zhǔn)備時(shí)間ˉz=1nn∑j=1zj(j=1,2?,n)(天).(3)根據(jù)題意,不同種類的疾病具有不同的必要準(zhǔn)備時(shí)間(如白內(nèi)障需要1～2天準(zhǔn)備時(shí)間,青光眼和視網(wǎng)膜疾病需要2～3天的準(zhǔn)備時(shí)間),而非必要準(zhǔn)備時(shí)間則是指超出必要準(zhǔn)備時(shí)間的那部分.從病床使用率的角度來看,多余的這部分準(zhǔn)備時(shí)間實(shí)際上造成了床位的浪費(fèi).所以,平均準(zhǔn)備時(shí)間ˉz反映了該模型中對于病床的利用效率.3)平均排隊(duì)時(shí)間ˉp=1nn∑j=1pj(j=1,2?,n)(天).(4)滿意度一般用以衡量病人對一個服務(wù)系統(tǒng)的滿意程度,在該題中與顧客的等待時(shí)間呈負(fù)相關(guān),所以本文選取平均排隊(duì)時(shí)間作為衡量滿意度的一個標(biāo)準(zhǔn).另外,平均排隊(duì)時(shí)間的長短可以從另一個側(cè)面反映不同的安排順序的優(yōu)劣程度.它與平均準(zhǔn)備時(shí)間這一指標(biāo)有所不同:平均準(zhǔn)備時(shí)間重點(diǎn)反映不同安排在時(shí)間效率上的差異;而該指標(biāo)則側(cè)重反映在相同時(shí)間效率下,整體滿意度的情況.例如:現(xiàn)有A,B,C3名患者先后來到門診部看病并等待住院.其中,A需住院10天,B需5天,而C只需1天.若根據(jù)FCFS規(guī)則,則將按ABC的順序入住醫(yī)院,A,B,C的等待時(shí)間分別為0,10,15天,得ˉp=8.33(天).但若考慮使ˉp最小則應(yīng)按照CBA的順序入院,此時(shí)ˉp=2.33(天),雖然兩種排列順序從時(shí)間效率上來看都是在16天內(nèi)完成了3名病人的治療,但卻在整體滿意度上有著顯著差別.接下來,需要確定3個指標(biāo)的權(quán)重.第一個指標(biāo)是一個反應(yīng)總體效率及變化趨勢的指標(biāo),它概括地反映了這個安排模型在時(shí)間效率上的優(yōu)劣程度.而后兩個指標(biāo)則是從兩個不同的側(cè)面來對這個安排模型進(jìn)行衡量.參考《公立醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)體系的研究》與《特色醫(yī)療技術(shù)綜合評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建》中通過使用Delphi專家咨詢法求出的各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重:“衡量總體醫(yī)療水平效果的指標(biāo)、衡量實(shí)用性的效率性指標(biāo)、衡量的社會認(rèn)可程度的效用類指標(biāo)各自的權(quán)重大致比例為0.4∶0.3∶0.3.”考慮到其權(quán)威性和相關(guān)實(shí)踐的反復(fù)驗(yàn)證,本文不妨參考其做法,將上述3個指標(biāo)的重要性權(quán)重設(shè)定為:0.4∶0.3∶0.3.由于這三個指標(biāo)的單位量綱不同,在評價(jià)時(shí)要將這些指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理后再利用給出的權(quán)重加權(quán)得到綜合指標(biāo).2.2fcs規(guī)則的改進(jìn)本文以該眼科部門為例建立一個新的病床安排模型.該眼科門診每天開放,住院部共有病床79張.該醫(yī)院眼科手術(shù)主要分4大類:白內(nèi)障、視網(wǎng)膜疾病、青光眼和外傷.目前已掌握2008年7月13日至2008年9月11日這段時(shí)間里各類病人的情況(門診日期、入院日期、第一/二次手術(shù)日期及出院日期).白內(nèi)障手術(shù)較簡單,而且沒有急癥.目前該院是每周一、三做白內(nèi)障手術(shù),此類病人的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間只需1、2天.如果要做雙眼是周一先做一只,周三再做另一只.外傷疾病通常屬于急癥,病床有空時(shí)立即安排住院,住院后第二天便會安排手術(shù).其他眼科疾病比較復(fù)雜,但大致住院以后2～3天內(nèi)就可以接受手術(shù),主要是術(shù)后的觀察時(shí)間較長.這類疾病手術(shù)時(shí)間可根據(jù)需要安排,一般不安排在周一、周三,且可不考慮急癥情況.該醫(yī)院眼科手術(shù)條件比較充分,在考慮病床安排時(shí)可不考慮手術(shù)條件的限制,但考慮到手術(shù)醫(yī)生的安排問題,通常情況下白內(nèi)障手術(shù)與其他眼科手術(shù)(急癥除外)不安排在同一天做.當(dāng)前該住院部對全體非急癥病人是按照FCFS(Firstcome,Firstserve)規(guī)則安排住院.首先,本文從dj的每個分量入手,分別討論原FCFS規(guī)則所存在的問題及其解決對策.因?yàn)閔j與每個病人的身體狀況和手術(shù)的進(jìn)行情況有關(guān),不是通過合理安排能夠控制和改變的,所以本文對這一指標(biāo)的優(yōu)化暫時(shí)不予考慮.根據(jù)題目所給條件,所有病人手術(shù)之前所需的準(zhǔn)備時(shí)間都是基本確定的:急癥1天,白內(nèi)障(單眼和雙眼)1～2天,其他眼科2～3天.通過對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì),本文得到在FCFS模型下的準(zhǔn)備時(shí)間統(tǒng)計(jì)圖(見圖1):其中,急癥因?yàn)槠涮厥庑?準(zhǔn)備時(shí)間全部為1天,本文不再做圖分析.從圖1不難發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜和青光眼疾病病人的準(zhǔn)備時(shí)間都控制在所給的一個良好的范圍之內(nèi)(2～3天).因此,本文認(rèn)為目前醫(yī)院的FCFS規(guī)則對這兩種疾病的安排就準(zhǔn)備時(shí)間這個指標(biāo)而言是高效率的.但是,單眼和雙眼的白內(nèi)障病人則分別有37%和60%在病床上準(zhǔn)備了超過實(shí)際所需的時(shí)間,這浪費(fèi)了醫(yī)院的病床資源.于是,本文認(rèn)為目前醫(yī)院的FCFS規(guī)則對白內(nèi)障病人而言在準(zhǔn)備時(shí)間這個指標(biāo)上是低效率的.下面,本文首先從這一角度對原模型進(jìn)行改進(jìn).通過分析,本文發(fā)現(xiàn)造成這種低效率情況的原因主要是因?yàn)榘變?nèi)障手術(shù)只有在星期一和星期三才能完成,并且出于節(jié)約病床和更好地促進(jìn)病人恢復(fù)等方面的考慮,雙眼白內(nèi)障病人都被安排在星期一和星期三分別進(jìn)行第一次和第二次手術(shù).這樣,一旦白內(nèi)障病人在住入病房時(shí)錯過了最佳入院時(shí)間(如星期天和星期二)就需要等待一段相對而言較長的非必要準(zhǔn)備時(shí)間.因此,新的病床安排模型的第一條原則為:1)若明天為星期六和星期日:在滿足急癥病人的需求之后,盡量滿足雙眼白內(nèi)障病人的需求;2)若明天為星期一或星期二:在滿足急癥病人的需求之后,盡量滿足單眼白內(nèi)障病人的需求;3)對于其他眼科疾病的病人,只要兩天準(zhǔn)備時(shí)間過后時(shí)間不沖突的即可進(jìn)行相應(yīng)手術(shù).根據(jù)以上原則,新模型能在準(zhǔn)備時(shí)間這一指標(biāo)上改善了原有的FCFS規(guī)則.進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),最初的FCFS模型并沒有將等待入院的病人按照疾病種類的不同進(jìn)行分類,這樣雖然在一定程度上保證了病人之間的公平性,但很可能導(dǎo)致在效率相同的條件下使整體的滿意率很低.于是,在總效率相等的情況下,本文考慮通過提高滿意度來進(jìn)一步優(yōu)化新的病床安排模型.由于滿意度和整體的平均等待時(shí)間成反比,而每位病人的等待時(shí)間又和前面病人的恢復(fù)時(shí)間相關(guān)聯(lián).具體來說,如果其他情況相同(排除急癥的情況)但恢復(fù)時(shí)間不同的兩位不同病癥的病人同時(shí)等待排隊(duì),顯然,讓恢復(fù)時(shí)間較短的病人排在前面可以使整體的平均等待時(shí)間最短.雖然這時(shí)可能會出現(xiàn)不公平的情況:門診時(shí)間較晚的病人反而先住入醫(yī)院.但從全體病人的角度來考慮,即便不能在時(shí)間提高效率,這樣的安排方法也會使平均滿意度更高,一定程度上優(yōu)化了原有的安排模型.因此,新的病床安排模型的第二條原則為:在其他情況(排除急癥)相同的等待者中,盡量使恢復(fù)時(shí)間短的病人先入院接受治療.通過對所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì),各種疾病的平均恢復(fù)時(shí)間如表1所示:其中ˉh1為白內(nèi)障(單眼),ˉh2為白內(nèi)障(雙眼),ˉh3為青光眼,ˉh4為視網(wǎng)膜疾病,ˉh5為外傷(下同).以上數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持了本文在滿足急癥病人需求的基礎(chǔ)上首先考慮白內(nèi)障患者以縮短準(zhǔn)備時(shí)間的第一條原則,同時(shí),也說明青光眼患者的恢復(fù)時(shí)間平均較視網(wǎng)膜疾病患者低20%左右.根據(jù)第二條原則,青光眼患者的優(yōu)先性應(yīng)該高于視網(wǎng)膜疾病患者.雖然從理論上來說將所有青光眼患者都安排在視網(wǎng)膜疾病患者的前面可以使ˉp最低,但這樣的可操作性并不強(qiáng).因此,本文考慮在一個相對較短的周期內(nèi)使青光眼病人安排在視網(wǎng)膜疾病病人的前面,這樣就能達(dá)到既提高滿意度又不完全喪失公平性的結(jié)果.下面,本文將一周內(nèi)各種疾病病人進(jìn)入系統(tǒng)的平均數(shù)量統(tǒng)計(jì)在表2中:表2說明每周至少要分別安排治療ˉmi位第i類病人才能保證整個排隊(duì)隊(duì)伍的長度保持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)甚至逐漸縮短.給出了各類病人每周最少接待量后,還需要就可能出現(xiàn)的剩余病床的分配原則予以進(jìn)一步的討論.新的病床安排模型的第三條原則為:1)如果剩余床次出現(xiàn)在星期二和星期日,根據(jù)第一條原則首先都給白內(nèi)障患者(星期二的給單眼白內(nèi)障,星期日的給雙眼白內(nèi)障患者);2)如果剩余床次出現(xiàn)在星期五,根據(jù)第二條原則全部給與青光眼患者.新的病床安排模型的第四條原則為:得到第二天各類疾病的住院人數(shù)后,雖然各人的體質(zhì)不同,但都可以認(rèn)為其恢復(fù)時(shí)間是服從一定分布函數(shù)的,因此,此時(shí)所有同類病人即可視為同質(zhì)的,先后順序根據(jù)其門診的先后順序來確定.綜上,本文給出以下病床安排模型如表3所示:3模型建立與改進(jìn)通過對題中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),本文得到原來FCFS模型下的各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)如表4所示.1)流動趨勢:(2)平均準(zhǔn)備時(shí)間ˉz見表5:由于白內(nèi)障的必要等待時(shí)間比青光眼和視網(wǎng)膜疾病的少1天,并且,經(jīng)過對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)本文證實(shí)白內(nèi)障準(zhǔn)備時(shí)間中1、2天所占比例與其他眼科疾病2、3天所占比例大致相等.因此,為了避免由不同疾病種類間必要等待時(shí)間不同而造成的判定誤差,本文將白內(nèi)障的平均等待時(shí)間在所求結(jié)果的基礎(chǔ)上再加上1天.3)平均排隊(duì)時(shí)間pˉ=12.68天.接下來,編寫MATLAB程序,將8月11日至8月24日2個星期的病床根據(jù)新建立的模型重新進(jìn)行病床安排,并將改進(jìn)模型得到的指標(biāo)以FCFS模型為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,再根據(jù)前面