老年患者精神科診斷及隨診情況分析

老年患者精神科診斷及隨診情況分析

近年來(lái)，醫(yī)院各學(xué)科醫(yī)生和患者越來(lái)越重視精神衛(wèi)生，精神疾病的診斷和治療發(fā)展顯著延遲。本研究采用回顧性方法復(fù)習(xí)本院住院老年患者的精神科會(huì)診情況,分析綜合醫(yī)院住院老年患者精神衛(wèi)生服務(wù)需求的特點(diǎn),旨在為老年精神醫(yī)學(xué)在綜合醫(yī)院內(nèi)的發(fā)展提供參考。1對(duì)象和方法1.1目標(biāo)為2006年7月至2009年6月間會(huì)診的全院各科住院及急診所有≥65歲的老年患者。1.2方法1.2.1“隨診患者”的種類收集3年間需要心理醫(yī)學(xué)科協(xié)助的老年患者的性別、年齡、病史、所在科室、會(huì)診原因(由發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)的醫(yī)師記錄并解釋,會(huì)診的精神科醫(yī)師據(jù)此歸類)、精神檢查記錄、精神科診斷(會(huì)診醫(yī)師根據(jù)國(guó)際疾病分類第10版診斷標(biāo)準(zhǔn)做出)、治療建議等資料及隨診次數(shù)(接受≥2次會(huì)診者歸為“隨診患者”,隨診邀請(qǐng)由病房醫(yī)師發(fā)出)。1.2.2住院老年患者省間差異及會(huì)診率為計(jì)量資料用均值和方差描述,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比描述;組間差異用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。會(huì)診率=會(huì)診例次/同期該科室住院老年患者例數(shù)×100%;隨診率=隨診患者例數(shù)/會(huì)診患者例數(shù)×100%。2結(jié)果2.1不同年齡性別患者會(huì)診率3年間共420例患者接受622次精神科會(huì)診。男198例(47.1%),女222例(52.9%),年齡65~96歲,平均(78.2±8.5)歲。隨診患者67例,會(huì)診2次42例,3次14例,≥4次11例,會(huì)診次數(shù)最多51例。會(huì)診率第1年1.06%(105/9883),第2年2.39%(233/9744),第3年2.60%(284/10938)。第2、3年高于第1年,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.154,df=1,P<0.001;)。第2年與第3年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.944,df=1,P=0.345)。2.2非手術(shù)、手術(shù)科室分布特需病房會(huì)診率最高(8.74%),各類科室會(huì)診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=796.633,df=3,P<0.001)。非手術(shù)科室中前3位科室為:中醫(yī)科(6.97%)、免疫(4.60%)、消化內(nèi)科(4.25%)。手術(shù)科室中前3位為:骨科(1.47%)、神經(jīng)外科(1.35%)和口腔科(1.23%)。急診患者總數(shù)難以統(tǒng)計(jì),不能計(jì)算會(huì)診率。特需病房隨診率最高(22.95%),各類科室隨診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.039,df=3,P=0.257)。見(jiàn)表1。2.3監(jiān)外執(zhí)行診斷指征“精神癥狀”為“一般條款”,其根據(jù)“一般條款”第5期為“隨診”。根據(jù)“精神癥狀”及“精神癥狀”全院會(huì)診原因前3位分別為:“隨診”、“目前情緒癥狀”及目前“精神癥狀”,手術(shù)科室為“既往精神障礙”,非手術(shù)科室為“目前情緒癥狀”,重癥監(jiān)護(hù)病房為“目前精神癥狀”,特需為“隨診”。見(jiàn)表2。2.4神經(jīng)癥性、應(yīng)激性障礙及焦慮狀態(tài)患者的診量選擇診斷為“神經(jīng)癥性、應(yīng)激性障礙及焦慮狀態(tài)”最多;診斷為“精神分裂癥及偏執(zhí)狀態(tài)”的患者隨診率的比例高于總隨診率,診斷為“神經(jīng)癥性、應(yīng)激性障礙及焦慮狀態(tài)”患者低于總隨診率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。3患者會(huì)診原因分析綜合醫(yī)院患者中,老年人的軀體疾病相對(duì)嚴(yán)重而復(fù)雜,精神問(wèn)題也更加值得重視。Anderson等認(rèn)為約60%的老年住院患者可能伴有精神障礙。國(guó)外有研究顯示老年患者的會(huì)診率可高達(dá)42%。本研究顯示,自開(kāi)展會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神衛(wèi)生服務(wù)以來(lái),老年患者的會(huì)診率逐年上升,說(shuō)明老年患者的精神問(wèn)題不僅普遍存在,而且各科醫(yī)師已有較強(qiáng)的意識(shí)和能力識(shí)別,潛在的會(huì)診的需求已經(jīng)形成,因此一旦獲得便利的途徑,會(huì)診率便迅速提高。本研究得出的隨診率達(dá)15.95%,與同類報(bào)道接近。隨診的邀請(qǐng)也是由各臨床科室的醫(yī)師發(fā)出的,說(shuō)明其他科室在患者的精神問(wèn)題得到初步的診斷和干預(yù)之后,仍有一部分需要精神?？频某掷m(xù)協(xié)助。本研究總體看來(lái),精神癥狀并不是占比例最大的會(huì)診原因,情緒癥狀所占比例更多。這一結(jié)果與既往研究不同。國(guó)內(nèi)對(duì)老年患者進(jìn)行了同類分析的研究均為院際會(huì)診,占比例最大的會(huì)診原因是“精神病發(fā)作”或“行為障礙”,故認(rèn)為精神科會(huì)診仍為傳統(tǒng)的反應(yīng)式的方法。而本研究的精神科會(huì)診是院內(nèi)會(huì)診的常規(guī)程序,并按不同科室類別分別統(tǒng)計(jì),可以看出非手術(shù)科室首位的會(huì)診原因是“目前情緒癥狀”,而且“不能解釋的軀體癥狀”也較多,而“目前精神癥狀”僅占16%。提示如果醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)設(shè)了精神科,會(huì)診更加便捷及時(shí),會(huì)診模式就會(huì)自然發(fā)生轉(zhuǎn)變,醫(yī)生對(duì)老年患者的情緒問(wèn)題及情緒心理相關(guān)的軀體癥狀已有相當(dāng)主動(dòng)的識(shí)別和干預(yù)意識(shí),而且這一點(diǎn)在非手術(shù)科室尤為突出。國(guó)內(nèi)一些關(guān)于成人聯(lián)絡(luò)會(huì)診的研究也有類似觀點(diǎn)。手術(shù)科室“隨診”原因所占比例小,“既往精神障礙”原因的比例反而最高。這可能是因?yàn)槭中g(shù)科室在診治老年患者時(shí)評(píng)估較細(xì)致,對(duì)精神障礙的既往史持重視和謹(jǐn)慎的態(tài)度;也提示這些科室有可能對(duì)患者當(dāng)前的情緒癥狀和精神癥狀識(shí)別能力偏弱或不夠重視。因此為手術(shù)科室患者制定有效的評(píng)估系統(tǒng)和靈敏的識(shí)別手段可能是最符合其需要的工作。本研究還發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)病房會(huì)診率和隨診率都高于手術(shù)科室和非手術(shù)科室,僅略低于特需,說(shuō)明重癥監(jiān)護(hù)病房的老年患者不僅需要對(duì)軀體情況加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療,其精神科問(wèn)題一樣迫切需要處理,其需求比普通病房更強(qiáng)。其首位會(huì)診原因?yàn)椤澳壳熬癜Y狀”,這是符合該病房工作特點(diǎn)的,反映出其主要的需求仍是解決直接影響治療和病房秩序的問(wèn)題,保證對(duì)危及生命的疾病的順利診治。精神科診斷顯示,器質(zhì)性精神障礙(癥狀)很多見(jiàn),約占1/4,但并非最多見(jiàn)的診斷,“神經(jīng)癥性、應(yīng)激性障礙及焦慮狀態(tài)”比例達(dá)1/3,與“情感性障礙及抑郁/躁狂狀態(tài)”之和為50.47%。國(guó)內(nèi)研究中老年患者會(huì)診的精神科診斷為焦慮障礙和抑郁障礙的比例為30%左右。歐洲某大型綜合醫(yī)院2007年的聯(lián)絡(luò)會(huì)診數(shù)據(jù)顯示,老年患者的診斷分布為:抑郁障礙占29.2%,焦慮障礙占10.4%,譫妄占29.2%。故綜合醫(yī)院住院老年患者中情緒問(wèn)題很多見(jiàn),且隨著聯(lián)絡(luò)會(huì)診工作的深入必將日益突出。診為“精神分裂癥及偏執(zhí)狀態(tài)”的患者隨診率較高,會(huì)診工作的臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題常出現(xiàn)的言行紊亂、沖動(dòng)躁鬧等癥狀容易干擾醫(yī)療工作,而各臨床科室對(duì)此又缺乏應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn),故迫切需要精神科會(huì)診“保駕護(hù)航”。“器質(zhì)性精神障礙及軀體疾病所致精神癥狀”的患者隨診率也較高,差異接近顯著,可能也是同樣的原因。因此,診斷為這兩類障礙的患者,精神科的工作有必要較為主動(dòng)積極,最好主動(dòng)安排定期隨訪。國(guó)外指南建議常規(guī)查房或隨訪(每4~8h),可資借鑒。而“神經(jīng)癥性、應(yīng)激性障礙及焦慮狀態(tài)”的患者隨診率明顯低于總體,可能提示此類問(wèn)題比較容易經(jīng)過(guò)單次會(huì)診得到滿意的效果,或各科對(duì)此類問(wèn)題的應(yīng)對(duì)和干預(yù)能力較好,但也可能是各科的關(guān)注僅限于獲得診斷,而對(duì)后續(xù)干預(yù)未能給予足夠重視。這些患者在住院期間獲得了早期識(shí)別,其后是否得到了足療程的正規(guī)治療,應(yīng)當(dāng)由精神科后續(xù)隨診去關(guān)注,也很有必要在首次會(huì)診時(shí)就注意安排患者今后的門(mén)診隨訪。本研究的不足之處主要有:因登記方法所限,會(huì)診原因一項(xiàng)僅記錄了最主要的原因,難以全面反映臨床醫(yī)師要求會(huì)診的目的。特別是一些原因