器官移植醫(yī)學5年制

疫苗

抗生素

DNA

器官移植

克隆技術20世紀醫(yī)學成就移植醫(yī)學

移植學Transplantology外科學免疫學

SurgeryImmunology20世紀醫(yī)學之巔重點和難點

重點： 移植相關術語的基本含義、移植分類 主要器官移植的方法 排斥反應的類型及發(fā)生機理 常用免疫抑制治療的臨床應用

難點：

器官移植的免疫學基本理論

排斥反應的防治措施

復習思考題

名詞解釋：同質(zhì)移植、同種移植、異種移植、結(jié)構(gòu)移植、細胞移植、組織移植超級性排斥反應、急排、慢排

簡述排斥反應的類型及主要機理。

移植抗原的種類及其作用？

移植前免疫學檢查的項目及意義？

防治急排的常用藥物及其主要作用？

幻想階段

實驗研究階段

臨床早期階段

臨床發(fā)展階段移植簡史戰(zhàn)國時期列子記載

扁鵲:魯國的公扈、趙國的齊嬰,互換心臟

移植簡史幻想階段

手術關－血管吻合

排斥反應

臟器保存器官移植要克服三大難關1902-1912Carrel 首次用血管吻合法同種貓腎移植 存活12日 死于排斥 解決了移植的第一難關實驗研究階段臨床早期階段第1例人類尸體腎移植（YuYuVornory，1936）臨床早期階段

PeterMedawar 揭開了排斥反應之迷 為解決移植的第二難關拉開序幕Murray（美）1954 同卵雙生姐妹間的活體腎移植 －首例不用抗排藥獲長期存活Murray（美）和Hamburger（法）1959 異卵雙生同胞腎移植-X線照射Murray（美）1962

同種尸體腎移植-硫唑嘌呤臨床早期階段Murray的貢獻

由手術植入很好的器官完全可維持生命

第一例長期存活的腎移植

第一例親屬活體腎移植

第一例同質(zhì)移植：印證移植－排斥問題

第一例最大手術（供體）為了他人健康器官移植史上的重要突破

Carrel血管吻合技術

PeterMedawar揭開排斥反應之迷

免疫抑制劑的問世、臨床應用

短期低溫保存器官的成功 國際臨床器官移植首開記錄年份作者移植類型1954Murray親屬活體腎移植1963Starzl全肝胰（節(jié)段）原位移植1964Detterling小腸移植（節(jié)段、親屬）1966Kelly胰腎聯(lián)合移植1967Barnard心原位移植（同種）1981Reitz心肺聯(lián)合移植1983Williams,Starzl腹部多器官移植器官移植已成為治療各種器官晚期疾病的最有效措施。全球已有80余萬名移植患者，移植后大部分患者不僅移植器官有良好的功能，而且全身健康，和正常人一樣生活、工作。移植：用手術或其它方法，將保持活力 的移植物移植到自己或另一個 個體內(nèi)的某一部位器官移植：用手術的方法，將保持活力 的器官移植到自己或另一個 個體內(nèi)的某一部位移植的基本概念器官移植特點：

移植物始終保持活力

吻合移植物的血管、恢復植物的血循環(huán)

同種異體移植，術后不可避免地 會出現(xiàn)排斥反應移植的基本概念同質(zhì)移植:供、受者遺傳基因型完全相同 或基本近似的個體間的移植 如:單卵雙生子、近交系動物同種移植：同一種族遺傳基因不同的個體間 的移植異種移植:

不同種屬個體間的移植移植的基本概念原位移植：移植物植入受者受者原來的解 剖位置（心臟、肝移植）異位移植：移植物植入受者原來不同的 解剖位置（腎、胰腺移植）移植的基本概念細胞移植：將有活力的細胞群，制成懸液， 植入受者體內(nèi)。 部位:血液、體腔、各種組織、各種 器官內(nèi)或包膜下。組織移植：皮膚、骨、肌腱、血管、 角膜、腦組織、胸腺移植的基本概念支架移植或結(jié)構(gòu)移植：

移植物在移植過程中已喪失活力

提供機械結(jié)構(gòu)，作為支架，或使來自受者的同類細胞得以生長存活

不會出現(xiàn)排斥反應移植的基本概念

移植抗原(組織相容性抗原): 代表個體特異性的同種抗原 主要組織相容性復合物(MHC)

受者體內(nèi)兩套APC 受者APC:間接識別 供者APC:直接識別移植免疫的主要特點

MHC是編碼人類白細胞抗原的一組基因群

6號染色體短臂，224個基因座位

功能性基因128個，產(chǎn)物：HLA

能引起強而迅速排斥反應

I類：HLA－A、B、C，人體幾乎所有細胞 II類：DR,DQ,DP,APC、B細胞主要組織相容性復合物T細胞介導的排斥反應

T細胞對抗原的識別

T細胞活化

T細胞激活、分化增殖

T細胞介導的效應T細胞對抗原識別

APC：巨噬細胞、樹突細胞

識別APC表面的MHC分子＋抗原肽

Th細胞(CD4):MHCII類抗原

Tc細胞(CD8):MHCI類抗原

直接識別與間接識別T細胞介導的排斥反應

Th細胞激活：淋巴因子

IL－2！

CD8+

T細胞分化、增殖I類抗原靶器官

CD4+T細胞分化、增殖II類抗原靶器官激活的巨噬細胞和NK細胞參與損傷T細胞介導的排斥反應

B細胞識別供者血型抗原或MHC抗原

抗體生成時間與排斥類型 移植前：超排 移植后早期：加速性排斥 移植后遠期：慢排B細胞介導的排斥反應抗體在急排中的損傷作用

調(diào)理作用

免疫黏附作用

抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用

（ADCC）

補體依賴性細胞毒作用（CDC）B細胞介導的排斥反應急排機理：細胞免疫概念：

移植器官恢復血供后數(shù)分鐘至1～2天內(nèi)的排斥反應

預存抗體

抗原抗體反應超急性排斥反應原因:

ABO血型不同

預存抗體：多次輸血、多次妊娠、 長期血透、再次移植、支原體感染

非免疫因素: 缺血時間過長 灌注保存不佳超急性排斥反應抗原＋抗體＋補體

直接破壞靶細胞

補體激活產(chǎn)生的活性片段 血管通透性和中性粒細胞浸潤 小血管和毛細血管內(nèi)皮細胞損傷 纖維蛋白原沉積、纖維素樣壞死 大量血小板聚集、微血栓形成結(jié)局：器官實質(zhì)不可逆性廣泛出血、壞死超急性排斥反應

血管排斥反應

移植后數(shù)天之內(nèi)

直接破壞靶細胞抗原刺激迅速產(chǎn)生抗體 特點:小動脈纖維素樣壞死 明顯微血栓形成 細胞浸潤較少

處理:血漿置換、免疫吸附加速性排斥反應急性排斥反應

術后數(shù)天～數(shù)月高發(fā)期1～3月

移植器官功能改變

T細胞免疫為主主要病理變化：

間質(zhì)水腫

間質(zhì)彌散性炎性細胞浸潤， 主要為淋巴細胞

中、小動脈為主的血管內(nèi)膜炎

小動脈管壁纖維素樣壞死急性排斥反應治療：

大劑量甲基強的松龍

ATG/ALG

OKT3急性排斥反應慢性排斥反應數(shù)月至1年以后，移植器官功能緩慢減退

免疫因素:HLA配型、急排、 免疫抑制不足

非免疫因素: 缺血/再灌注、高濾過、 高血壓、高血脂、糖尿病、蛋白尿、感染、CsA慢性排斥反應的機理機理不完全清楚 體液介導的血管內(nèi)皮損傷 內(nèi)皮增生、纖維化慢性排斥反應的機理病理：

血管內(nèi)膜增生

管腔閉塞

間質(zhì)纖維化■

ABO血型:必須相同或相容■檢測受者特異性預存抗體

群體反應性抗體 （PRA，panelreactiveantibody）

淋巴細胞：受者血清＋供者淋巴細胞 ＋補體■HLA配型:HLA-A,B,DR■冷凝集原檢測移植前免疫學檢查及意義多器官原位聯(lián)合灌洗 減少熱 缺血時間保證器官質(zhì)量切取后離體灌洗器官的切取和保存

器官保存的原則

低溫

防止：酸中毒、細胞腫脹 維持：細胞能量代謝

防止缺血/再灌注損傷器官保存的方法

簡單低溫保存法

持續(xù)低溫機械灌流法

冷凍保存法常用器官保存液

細胞外液型液體，如乳酸林格白蛋白液

仿細胞內(nèi)液型如Collin’s液

非體液型等滲性保存液

—HTK液(histidine-tryptophane-ketoglutarate）

組氨酸、色氨酸、酮戊二酸鹽） —UW液常用器官保存液UW液（1988）美國威斯康星大學乳糖鹽： 非滲透性陰離子棉子糖：羥乙基淀粉: 膠體防止細胞間隙擴大磷酸鹽緩沖： 防止酸中毒腺苷： 再灌注時生成ATP谷胱甘肽： 別嘌呤醇：防止氧自由基損害(一)腎上腺皮質(zhì)激素

抑制APC細胞提呈抗原

抑制細胞因子(IL1,6)合成

阻止混合淋巴細胞反應

抑制CTL的生長常用免疫抑制劑(二)鈣神經(jīng)素抑制劑(CalcineurinI)：

環(huán)孢素A（CyclosporinA，CsA）1972

他克莫司（FK506）1984 抑制多種早期T細胞激活基因（IL-2及IL-3、IL-4基因）的轉(zhuǎn)錄

常用免疫抑制劑(三)