口腔頜面骨損傷

濱州醫(yī)學(xué)院李宗山口腔頜面骨損傷1

概論2

骨折及/或脫位；頜面部外傷包括：

牙折及/或脫位；

異物嵌入。軟組織損傷

并產(chǎn)生：形態(tài)的、功能的、代謝的系列變化。3合并其它臟器的損傷--危及生命頜面部解剖結(jié)構(gòu)的破壞口頜系統(tǒng)功能的影響面容的影響心理上的創(chuàng)傷4

部位、

數(shù)量、影像學(xué)可準(zhǔn)確提供：病變的類型、

移位情況。

頜骨骨折5

一骨折的分類一牙槽突骨折：多伴牙折及牙脫位上頜前牙區(qū)多見。

二下頜骨折：

1頦孔區(qū)骨折2頦部骨折3下頜角部骨

4髁狀突骨折

三上頜骨骨折：大體分LefortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型。四顴骨顴弓骨折五鼻骨骨折一般規(guī)律類髁突內(nèi)彎移位前脫帽類髁突骨折伴前脫臼類6

骨折X線片觀察要點7

一骨折的部位與數(shù)目：單/多發(fā)？直接/間接？

二骨折的類型：完全性/不完全性？粉碎性/嵌入性/凹陷性？橫行？斜行？縱行？不規(guī)則形？骨游離/缺失？異物？

三骨折的移位：外力方向、肌牽引方向、

頜早接觸及開頜

四骨折線與牙齒的關(guān)系：

骨折線上有無牙齒/牙胚？有無牙折、脫位脫落，有無病變牙？五骨折線與正常骨縫或營養(yǎng)管的鑒別：

骨折的特點：僵硬、小梁中斷、邊緣銳利，可不規(guī)則。骨縫與營養(yǎng)管：有邊緣硬化、柔合，走向固定。

指導(dǎo)臨床治療方案及動態(tài)觀察療效。

8二骨折的基本X線表現(xiàn)

一骨折線：低密度透光線，多形性二異常致密線：斷端重疊或嵌插式折三骨小梁扭曲紊亂四游離碎骨片五壓縮變形六骨縫分離9

三骨折的愈合

與全身其它部位骨折過程相同。骨折處血腫形成(48小時±)→血腫機化(約2-3W)→纖維性骨痂（X不顯影）

→骨樣骨痂（X不顯影）→骨性骨痂（X顯影）→塑型改建。骨折線邊緣從清晰到模糊，逐漸密度增高，逐漸骨折線消失。1010/9/20231111

影響骨折愈合的因素很多，如斷端的對位、固定、制動、年齡、營養(yǎng)、局部血供、異物……。骨折，既骨連續(xù)性的中斷，在X線上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨小梁中斷，骨折端的移位等，因此，本章所述骨折，主要看骨折線及骨折移位。

機化Organization：新生的毛細血管及纖維母細胞等組成的肉芽組織取代血腫或壞死組織的過程。12骨折愈合不良

女38歲右面部三年前被木棍擊傷，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

行頜間結(jié)扎治療半月?，F(xiàn)咀嚼仍感右下頜不適。

查：頜關(guān)系紊亂，右下頜可觸及凹陷。

圖示：右下頜骨角部陳舊性骨折，骨折線清晰兩斷

端圓鈍、硬化。13檢查方法14

頜面骨骨折的檢查方法

一口內(nèi)片：只適用于腭部骨折。

二一般平片：對顴弓、下頜骨折最合適。

三曲面體層：適用于下頜骨多發(fā)骨折。

四CT平掃及重建：顯示最佳應(yīng)用最廣。

五MR：只在特殊情況下應(yīng)用。

15頜面骨骨折的影像表現(xiàn)16第一部分

常規(guī)X線

與

曲面體層17

骨折X線片觀察要點18

一骨折的部位與數(shù)目：單/多發(fā)？直接/間接？

二骨折的類型：完全性/不完全性？粉碎性/嵌入性/凹陷性？橫行？斜行？縱行？不規(guī)則形？骨游離/缺失？異物？

三骨折的移位：外力方向、肌牽引方向、

頜早接觸及開頜

四骨折線與牙齒的關(guān)系：

骨折線上有無牙齒/牙胚？有無牙折、脫位脫落，有無病變牙？五骨折線與正常骨縫或營養(yǎng)管的鑒別：

骨折的特點：僵硬、小梁中斷、邊緣銳利，可不規(guī)則。骨縫與營養(yǎng)管：有邊緣硬化、柔合，走向固定。

指導(dǎo)臨床治療方案及動態(tài)觀察療效。

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曲面體層片的局限性

由于運動中成像，部分下頜角區(qū)的骨折可能顯示不清造成漏診。而頦部及上頜骨的骨折其漏診率亦較高，故在有條件的醫(yī)院，應(yīng)以CT檢查為主。在?？漆t(yī)院無CT設(shè)備時，應(yīng)配合其它片位觀察。萬勿過度依賴曲面體層片。20

一牙槽突骨折

一特點：多見于（上頜）前牙區(qū)，常伴牙折、牙脫位或脫落。二臨床表現(xiàn)：外傷史。局部軟組織撕裂、淤血、腫脹，搖動一牙，鄰近牙和牙槽骨隨之搖動。骨折片移位、咬合錯亂

21

三影像檢查：（一）方式選擇：頜片、根尖片、體腔片、曲面體層片、CT冠狀掃描。（二）影像表現(xiàn)：1縱行/斜行/橫行的線狀異常透光區(qū)，僵直而硬。需與營養(yǎng)血管鑒別，后者邊緣有硬化，柔和。2牙折、脫位/落。22左下切牙間牙槽骨縱行骨折23牙槽突骨折

前牙被足球撞傷5小時。上唇淤血、觸疼，牙齦出血，上切牙松動。兩上中切牙間牙槽骨縱行骨折并少量牙槽骨缺失。24鋼絲結(jié)扎、牙弓夾板固定牙槽骨骨折處理25

二下頜骨骨折

26華特氏位10/9/202327病史回顧臨床體格檢查X線攝片CT掃描普通CT頭顱后前位全景片三維CT螺旋CT頜骨骨折診斷27一概述

1、特點：

（1）部位較大且前突，易受外力打/撞擊致骨折；（2）升、降頜肌粗大有力，故除外力作用方向外，骨折端移位方向主要受肌肉牽引的作用。（3）弓形結(jié)構(gòu)，除直接骨折外多有間接受力骨折；（4）如下牙槽神經(jīng)受損傷，同側(cè)下唇感覺消失；（5）易有多發(fā)骨折，而間接骨折癥狀往往被直接骨折癥狀掩蓋，故以曲面體層片為主附以局部片為好，勿漏診。282、骨折段移位骨折的部位外力的大小和方向骨折線的方向和傾斜度骨折段上是否有牙咀嚼肌的牽拉作用

決定因素293、主要升降頜肌復(fù)習(xí)（1）升頜肌—司閉口，主要附著于下頜升支上。

嚼肌顳肌翼內(nèi)?。ㄉ饷妫ㄠ雇徊浚ㄉ?nèi)面）（2）降頜肌—司開口，主要附著于下頜體上。（口底主要肌肉）

二腹肌下頜舌骨肌頦舌骨?。?）翼外?。菏湛s時開口。單側(cè)收縮下頜向?qū)?cè)移位。

（原認(rèn)為上頭收縮時閉口：93.4期中華口腔雜志洪民研究：雙頭均有開口作用。）30起止點功能降頜肌二腹肌乳突切跡下頜骨內(nèi)面二腹肌窩中間腱舌骨降下頜拉舌骨向上前下頜舌骨肌下頜舌骨線舌骨體同上頦舌骨肌頦棘同上同上翼外肌蝶骨大翼下面翼外板外面上頭：關(guān)節(jié)盤前緣及部分關(guān)節(jié)囊下頭：髁突頸雙側(cè)收縮開口單側(cè)收縮下頜向?qū)?cè)升頜肌嚼肌上頜骨顴突及顴弓下緣下頜支下頜角外側(cè)提下頜微前伸顳肌顳窩及顳深筋膜下頜骨喙突提下頜，后分纖維有后退及側(cè)動下頜功能翼內(nèi)肌翼外板內(nèi)面腭骨錐突上頜結(jié)節(jié)下頜支下頜角內(nèi)側(cè)提下頜，并有前伸及側(cè)動下頜功能前伸：雙翼外肌為主后退：顳肌束為主314、下頜骨外形結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)：

頦部骨折頦孔區(qū)骨折下頜角部骨折髁狀突骨折32男48歲面部摔傷20天。局部腫脹，張口受限，咬合紊亂。曲面體層片：下頜正中雙線骨折并重疊移位。左下頜角前骨折，短斷段前上移位，后牙開頜。33

二頦部骨折：頦部正位片1、正中單發(fā)骨折：線形透光區(qū)，無或很少、很輕移位。

下頜多發(fā)骨折：F18歲滑冰時頦部著地摔傷2小時。下頜開口后前位片:頦部正中縱行骨折，雙髁狀突間接骨折。右髁突內(nèi)彎移位，成角畸形；左髁突頭小塊骨折并內(nèi)下移位。342、斜行骨折：較長段可因頦舌骨肌牽拉向下后內(nèi)移，略有重疊。

353、雙骨折或粉碎性骨折：中段頦舌骨肌牽拉后下移位，兩側(cè)中線移位，下牙弓變窄。364、可伴發(fā)髁狀突骨折，勿漏診。37三頦孔區(qū)骨折（雙尖牙區(qū)骨折）：

多單發(fā)，但應(yīng)注意對側(cè)升支、角部等骨折。

1單發(fā)：

短斷段向上前（內(nèi)）移位—升頜肌牽引長斷段向下、內(nèi)移位—降頜肌牽引

2雙頦孔區(qū)骨折：

中段骨游離并向下后移位，前牙前傾，舌根后墜——有窒息危險。3839

四下頜角部骨折——側(cè)位升支切線位1骨折線在升頜肌之前且前上后下行走時，短段前上移，長段后下移；2其它形式骨折多無移位；3骨折線在頰舌側(cè)不同一平面時可不見骨折線，用正位投照看下頜管壁是否連續(xù)。下頜角部骨折3年，骨不連40

五髁狀突骨折—多為間接骨折，單或雙側(cè)。

片位：升支側(cè)位、切線位，薛氏位、經(jīng)咽側(cè)位，下頜開口后前位。表現(xiàn)：多在髁頸部骨折，雙側(cè)骨折，下頜升支被拉向上方，后牙早接觸，前牙開頜，

41一、分類421、一般規(guī)律類：骨折后髁突無脫位，可有前下移位，愈后好；2、髁狀突內(nèi)彎移位：

髁狀突內(nèi)彎移位不在關(guān)節(jié)凹內(nèi)（開口后前位）兒童經(jīng)數(shù)年可復(fù)，成人不可復(fù)。3、前脫帽類：髁頭部一小部分骨折，小碎骨片多被翼外肌牽向前、上、內(nèi)移位。4、髁狀突骨折伴前脫臼類：

髁狀突移脫至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方；5、兒童青枝骨折，需雙側(cè)對比。6、嵌入式：髁頭部嵌入顱中窩內(nèi)。罕見。43保守治療開放手術(shù)切口選擇固定方法－鋼絲－克氏鋼針－金屬小鈦板－頜下切口－耳前切口二、治療44下頜骨多發(fā)骨折18歲滑冰摔倒2小時。下頜骨開口后前位：

右髁突骨折內(nèi)彎移位成角；左髁突頭部小塊骨折，內(nèi)下移位。45男48歲車禍致頭面部傷3天，開口困難。雙髁狀突骨折，后牙早接觸，前牙開頜。4610/9/20234710/9/20234810/9/202349

三上頜骨骨折

一特點：

1框架式支撐，骨折相對較少。2可同時合并眼眶及顱底骨折，常伴“眼鏡征”。此時以后者為主要矛盾，勿延誤病情。3多合并上頜竇內(nèi)積血、滲液及變形。4表情肌細弱，牽引力小，骨折移位與暴力方向、重力相關(guān)。50

二臨床表現(xiàn)面部淤血、腫脹或皮肉損傷、變形。眼周淤血、可伴耳、鼻、口流腦脊液的顱底骨折征。上頜骨骨折51

三X-線表現(xiàn)

骨折易發(fā)生在骨質(zhì)薄弱環(huán)節(jié)，常見部位：牙槽突，上頜竇，骨縫。波及周邊骨質(zhì)單或雙側(cè)。

片位：華氏位片、頜片、顱底片等。

骨折的分型：根據(jù)1901年法國醫(yī)師Le—Fort分型

：

大體依骨折線走向分為三型：

Le—FortⅠ型Le—FortⅡ型Le—FortⅢ型

上頜骨骨折52

Le—FortⅠ型：骨折線經(jīng)梨狀孔下緣-----牙槽突底部—上頜結(jié)節(jié)------止于頜骨翼突縫。Le—FortⅡ型：骨折線橫過鼻根，通過淚骨區(qū)----上頜骨顴骨縫-----向下外后方終止于上頜骨翼突縫。致單/雙側(cè)上頜骨與周圍骨骼分離。Le—FortⅢ型：骨折線橫過鼻根-----經(jīng)淚骨----橫過

眶底—經(jīng)顴骨額骨縫—顴骨顴弓縫向后下方終止于上頜骨翼突縫。

53上頜骨骨折54LeFortI型骨折

LeFortII型骨折LeFortIII型骨折55

上頜骨顴骨聯(lián)合骨折，顱面分離，多伴顱底骨折。此外，上頜竇積液變形，雙眼眶不對稱等。上頜骨骨折可以多種形式出現(xiàn)，非典型者多。多有粉碎骨折及或異物嵌入。上頜骨骨折頜面外傷月余，張口及進食困難。面中部塌陷、壓痛。華氏位片：左上頜骨及顴骨骨折，左眼眶擴大，下壁下移，上頜都強辯小，密度增高。56

左上頜竇前外后壁骨折左顴骨骨折

CT常規(guī)掃描：左上頜竇前外后壁骨折并輕度塌陷，竇腔密度增高；左顴骨骨折并外移位。面部軟組織腫脹。

CT檢查有其明顯的優(yōu)越性，是平片所不能取代的。57

四顴骨顴弓骨折顴骨解剖58體部①上內(nèi)—眶面參與構(gòu)成眶的外下壁②前外—頰面朝向前外，隆突③后內(nèi)—顳面凹向后內(nèi)，參與顳下窩前外側(cè)壁的構(gòu)成59①向上—額突鄰接額骨顳突和蝶骨大翼三突②向下內(nèi)—上頜突與上頜骨顴突相連③向后—顳突與顳骨顴突相連，構(gòu)成顴弓60一、分類-Zingg分類CB單純顴弓骨折A2A3A1A單純側(cè)眶壁骨折單純眶底骨折單純骨折四柱骨折粉碎性骨折6162A1A2A3BCZingg分類62簡單分型I型骨折線，骨縫裂開II型一線骨折，二線骨折，三線骨折成M型III型復(fù)雜性骨折63二、臨床表現(xiàn)顴面部塌陷張口受限復(fù)視瘀斑神經(jīng)癥狀64顴骨折以華氏位或顴弓切線位顯示較好，多合并上頜骨骨折且多向內(nèi)塌陷，上頜竇可積液。顴骨骨折多并發(fā)顴弓骨折，可壓迫咀嚼肌致開口受限。顴弓骨折以顴弓位或顱底位較好，可見1線、2線或3線骨折，后者呈M形。65

雙顴弓骨折女44歲被摩托車撞傷面部36天。面中部塌陷伴進食困難，咬合錯亂。顴弓軸位片：右顴弓一線骨折，左顴弓二線骨折，均移位不明顯。66右顴弓三線“M”型骨折右顴弓3天前鈍器傷，顴部凹陷，開口度1指。顴弓軸位片：三線骨折呈“M”型。67左顴骨、顴弓粉碎性骨折伴左上頜骨骨折68三、治療巾