危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)

危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）-------2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南第一部分

危重癥與營養(yǎng)支持危重癥的代謝反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)：神經(jīng)－激素－炎癥介質(zhì)反應(yīng)代謝亢進(jìn)及紊亂

糖代謝的特點(diǎn)：胰島素抵抗－糖氧化利用效率下降糖異生增加，糖原分解－糖產(chǎn)生增多脂類的代謝特點(diǎn)：脂肪成為主要的熱量供應(yīng)者脂肪動(dòng)員增加，糖向脂肪酸轉(zhuǎn)化增加－高游離脂肪酸，甘油三脂血癥不飽和脂肪酸及膽固醇、類脂代謝

蛋白質(zhì)的代謝特點(diǎn)：分解代謝亢進(jìn)，合成代謝亦亢進(jìn)，總體表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，而這一過程很難用補(bǔ)充外源性氨基酸糾正,但輸入外源性蛋白可以促進(jìn)肝臟合成蛋白。不穩(wěn)定蛋白質(zhì)、內(nèi)臟蛋白質(zhì)、肌肉組織危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級(jí)）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級(jí)）延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級(jí)）在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）營養(yǎng)支持途徑隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短營養(yǎng)支持途徑選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級(jí)）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。危重病人能量補(bǔ)充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等營養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害第二部分

腸外營養(yǎng)支持（PN）應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等應(yīng)用指征存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。應(yīng)用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級(jí)）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)的補(bǔ)充微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級(jí)）降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)PN時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級(jí)）關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加氨基酸/蛋白質(zhì)推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級(jí)）高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化水、電解質(zhì)的補(bǔ)充對(duì)危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時(shí)水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒的補(bǔ)充量（B級(jí)）可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)腸外營養(yǎng)支持途徑推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級(jí)）營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布第三部分

腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)多項(xiàng)臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）多項(xiàng)2級(jí)臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加微誤吸及不同程度胃癱經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。經(jīng)空腸營養(yǎng)推薦意見2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級(jí)）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長于6周腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇配方主要營養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人幾種制劑的研究3項(xiàng)2級(jí)研究高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時(shí)間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時(shí)間上無顯著差異1項(xiàng)研究：標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑兩者對(duì)預(yù)后無顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率1項(xiàng)2級(jí)研究：比較了高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑對(duì)顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營養(yǎng)的病人有較高的細(xì)菌感染發(fā)生率，高蛋白組的氮平衡較高，但均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否第四部分

不同危重癥的代謝特點(diǎn)

與營養(yǎng)支持原則Sepsis和MODS推薦意見1：嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130kcal:1gN（D