抗菌藥物在外科感染中的合理

抗菌藥物在外科感染中的

合理應用江陰市人民醫(yī)院陳祥生Tel.868790081參考資料《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》草案

Ⅰ---ⅩⅩⅣ篇2003.6——2006.7發(fā)表于

“中華外科雜志”、“中華實用外科雜志”；《抗菌藥物臨床應用指導原則》

2004.8.19衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預防應用指南》

中華醫(yī)學會外科學分會、中華外科雜志編委會

《抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》

衛(wèi)生部[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號]近幾年雜志資料，結(jié)合本院情況和本人體會……2本著簡單實用的原則，匯報三個方面：一，

要重視抗菌藥物的合理應用二，外科感染的三類常見致病菌三，外科使用抗菌藥物的九個基本理念3一.要重視抗菌藥物的合理應用

據(jù)報道：目前我國使用抗菌藥物存在的突出問題：（1）使用率高；在醫(yī)院排名前10位的藥品中，抗菌藥物占2-6種，使用率＞80%,（衛(wèi)生部規(guī)定<50%、WHO規(guī)定<30%。）,廣譜>58%。（2）起點高；新特藥、進口藥及高價藥比例大。（3）聯(lián)合用藥率高；甚至3聯(lián)，個別有4聯(lián)者。（4）變換率高；無一定規(guī)范，憑個人習慣用藥，品種、劑量、次數(shù)、給藥途徑、療程選擇不當；（5）細菌送檢率低；一般僅10-20%，規(guī)定≥50%；

院內(nèi)感染病人的病原學送檢率應≥80%。41，療效下降，甚至失敗，給病人生命造成影響；2，不良反應增多；3，衛(wèi)生資源浪費；4，增加和強化細菌耐藥性。如：

肺炎鏈球菌耐青霉素從5%（1995年）↑35%（2004），

對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的比例更高達70%；

MRSA從20%（1989）↑50%（2003）；

喹諾酮類耐藥率迅速上升，有報道大腸桿菌達70%。

銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率從1%（1996）↑19%（2002）。可能面臨“后抗生素時代”，或陷入“無藥可選”的困境。5我院銅綠假單胞菌耐藥率

708株（2005、8—2007、9）耐藥率較低的前5位：1，頭孢哌酮/舒巴坦鈉（舒普深SCF）27.5%；

2，哌拉西林/他唑巴坦（TZP）60.3%；

3，亞胺培南（IMI）63.8%；

4，莫西沙星（MXF）68.4%；

5，慶大霉素（GM）70.0%6二，外科感染的三類常見致病菌一般認為：G－桿菌約60%；G﹢球菌約30-35%，其余為真菌（5-10%）。最常見：金葡菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌，分別占全部分離菌的15-19%，合計50%以上；比較常見：凝固酶陰性葡萄球菌、腸桿菌屬、不動桿菌、克雷伯菌屬、腸球菌、厭氧類桿菌、等；我院

2006.10.1-2007.9.30共檢出細菌3523例次，其中：G－菌占52.5%（1850），G﹢菌占20.8%（733）

真菌26.4%（931），白色念珠菌占念珠菌的73.4%?！毦V有較大變化。7G-桿菌中：1，銅綠假單胞菌占總數(shù)的17.1%

（708/3523）；2，大腸埃希氏菌占13.9%（574），其中ESBL+

（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）

占60.6%（348）；3，不動桿菌占總數(shù)的10.3%（

427）；4，肺炎克雷伯菌占7.6%（316），其中ESBL+

占43.4%G+球菌中：1，金葡菌占總數(shù)的14.7%（

609/3523），其中MRSA（耐甲氧西林金葡菌）占93.6%。2，表皮葡萄球菌占總數(shù)的3.5%（143），其中MRSE（耐甲氧西林表葡菌）占90.9%。8三，外科使用抗菌藥物的

九個基本理念（一）診斷為細菌性感染者方有用藥指征1，根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查初步診斷細菌性感染；2，病原檢查確診為細菌性感染；3，其他：由真菌、分支桿菌（包括TB）、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、部分原蟲的感染；

☆☆☆如果：1，缺乏細菌和上述病原微生物感染的證據(jù)；2，病毒性感染；均無指征應用抗菌藥物。9基本理念（二）預防感染不能迷信抗菌藥1，開放性損傷---徹底清創(chuàng)---才是預防感染的關(guān)鍵。2，術(shù)野感染和術(shù)后肺炎的預防---圍術(shù)期的綜合措施如：

術(shù)前：積極改善病人全身狀況和重要器官功能；科學備皮、處理并發(fā)?。ㄌ悄虿?、肝硬化、COPD）

術(shù)中：加強無菌操作和嚴格消毒；

術(shù)后：正確護理、并發(fā)病處理、合理用藥等。3，下列情況不宜常規(guī)預防用抗菌藥：休克、心衰、腫瘤、昏迷、應用腎上腺皮質(zhì)激素。10但不排斥部分手術(shù)預防用藥，

手術(shù)部位感染（SSI）的預防1，概念：手術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物，在1年內(nèi)）發(fā)生在切口和手術(shù)所涉深部器官或腔隙的感染，約占全部醫(yī)院感染的15%,外科患者醫(yī)院感染的35%~40%。不泛指術(shù)后一切感染（如肺炎等）目前將切口分為4類：感染率Ⅰ清潔切口：閉合創(chuàng)傷、手術(shù)未進炎癥區(qū)（心血管、N、乳甲）1%Ⅱ清潔-污染切口：

涉及呼吸、消化、泌尿生殖道但無污染

7%Ⅲ污染切口：

新鮮開放傷、急炎未化膿、三道明顯污染

20%Ⅳ污穢-感染切口：

陳舊傷口、已化膿或穿孔

40%112，預防性應用抗生素的具體適應證：⑴進入消化道、呼吸道、泌尿生殖道的手術(shù)（Ⅱ類切口）；⑵使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換、人工血管移植、人工關(guān)節(jié)置換、腹壁大塊人工材料修補⑶Ⅰ類清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，一旦感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)；⑷有感染高危因素

高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良

一句話，用于部分Ⅰ類Ⅱ類切口手術(shù)附：已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，應在術(shù)前即開始治療性抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應用，不列為預防性應用。123，預防用抗生素的選擇：原則：廣譜、有效(殺菌劑)、安全、價廉；⑴心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)，多為葡萄球菌，首選一代頭孢（唑啉、拉定）；⑵進入胸、腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，多為G-桿菌，多用二、三代頭孢（呋辛、曲松、噻肟）；⑶下消化道、某些婦產(chǎn)科及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)，需覆蓋腸道G-桿菌及厭氧菌，多用二、三代頭孢（或哌拉西林）加甲硝唑；⑷肝膽系統(tǒng)手術(shù),可用頭孢曲松或頭孢哌酮。附：------病人不宜用頭孢時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素；針對G-桿菌可用氨曲南加克林霉素；喹諾酮類、萬古霉素、氨基糖苷類一般不作預防用藥。13頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頭一

乳房手術(shù)頭一

腹外疝手術(shù)頭一經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)頭一+甲硝唑心臟手術(shù)頭一二周圍血管外科手術(shù)頭一二一般骨科手術(shù)頭一植入物骨科手術(shù)頭一二，曲松(內(nèi)固定、脊柱融合、關(guān)節(jié)置換)14胸外科手術(shù)(食管、肺)頭一二，曲松神經(jīng)外科手術(shù)頭一二、曲松泌尿外科手術(shù)頭一二，環(huán)丙胃十二指腸手術(shù)頭一二肝膽手術(shù)

頭二或曲松或哌酮/舒闌尾手術(shù)頭二或噻肟+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)頭二或曲松或噻肟+甲婦產(chǎn)科手術(shù)頭一二或曲松或噻肟涉及陰道

+甲剖宮產(chǎn)頭一（結(jié)扎臍帶后給）15有人提出：為什么不用青霉素？頭孢唑啉、拉定勝過青霉素，不僅對G+球菌作用強，且作用部分G-桿菌（大腸、變形、克雷伯、流感嗜血、產(chǎn)氣腸桿菌等）；青霉素抗菌譜：一放（線菌）螺（旋體）

二桿（白梭）球（G陰陽）第三季度我院細菌耐藥監(jiān)測出1384株菌株，G+菌255株占18.42%；前三位是：金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌，對青霉素耐藥率分別為96.2%、100%、97.6%；

164，預防性抗生素的應用方法：(1)切皮前30min給藥（應在手術(shù)室用）；(2)30min內(nèi)靜脈滴完（不宜加入大瓶液體滴）；(3)藥物有效濃度應能覆蓋手術(shù)全過程，常用的頭孢菌素血清半衰期為1~2h，當手術(shù)延長到3~4h，或失血量大于1500ml，應補充一個劑量；或一開始即用頭孢曲松T1/2為8h；

(4)短程使用，一般僅24h（無需用到拆線）。部分病人可用48--72h（限于有感染高危因素、或接受Ⅱ類手術(shù)、或應用假體及植入物）。

17基本理念（三）抗菌藥物替代不了外科干預：外科感染的治療---綜合措施---抗菌消炎、充分引流、維護機體免疫功能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)，治療并發(fā)癥等，抗菌藥物只是措施之一。在有手術(shù)指征的嚴重感染時，不能依賴抗生素！該出手時就出手！如：感染組織或臟器的切除、膿腫或感染性血腫的引流、感染性梗阻性管腔或腔隙的疏通、壞死組織或異物的清除、必要時持續(xù)沖洗等。18基本理念（四）重視微生物學檢查：

合理用藥的基礎(chǔ)------臨床診斷正確+微生物學檢測；

重視標本送檢：細菌培養(yǎng)、藥敏、產(chǎn)酶或其他檢測。1，早查：未用抗生素前就查，注意采集手段的科學性。2，快查：細菌培養(yǎng)加藥敏是基本檢查，但簡單的涂片染色，有時可很快有所啟發(fā)，

如發(fā)現(xiàn)霉菌絲或孢子；抗酸染色陽性桿菌；大便涂片見粗大G+桿菌或G+球菌葡萄狀；腦脊液涂片見G+球菌3，復查：如病情不見好轉(zhuǎn)、診斷不明應反復查，結(jié)合影象學檢查結(jié)果針對查（如膿腫穿刺）；廣泛收集標本認真查（如疑有二重感染時）；包括病理切片（如TB、曲菌）。19——細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果不能簡單對號入座

普通細菌培養(yǎng)陰性，不能否定厭氧菌、真菌、結(jié)核、支原體等；痰培養(yǎng)見銅綠假單胞菌，不能馬上診斷銅綠假單胞菌肺炎，應結(jié)合病情綜合分析，是否有假陽性或污染菌；如遇克雷伯桿菌或大腸桿菌

對部分三代頭孢及氨曲南耐藥，要想到可能產(chǎn)超廣譜酶ESBL，不宜再用三代頭孢；改用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類

或

碳青霉烯類；若遇陰溝腸桿菌、不動桿菌、拘椽酸桿菌、銅綠假單胞菌等對全部三代頭孢、頭霉素耐藥，細菌可能高產(chǎn)AmpC酶，應該用頭孢四代或碳青霉烯類，不再用青、二三代頭孢或加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑。如培養(yǎng)出腸球菌，不一定是腹膜炎的主要致病菌，只有當針對G-桿菌的藥物治療無效，且多次培養(yǎng)出腸球菌，才需對其進行治療。20基本理念（五）經(jīng)驗治療必須考慮的五條經(jīng)驗：

抗菌治療一般都開始于未獲得細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前。1，先初步估計病源菌種；⑴根據(jù)診斷，分析常見致病菌；皮膚、胃腸、肝膽胰、腹腔、神外、胸心、泌尿、骨科、燒傷⑵診斷不明，根據(jù)感染部位、性質(zhì)、膿液特點，估計致病菌；2，熟悉常見病原菌的抗生素選擇；

不拘泥于個人狹隘經(jīng)驗，應適當結(jié)合本院微生物學檢測資料3，了解藥物不良反應（ADR），把安全放在重要位置4，三種特殊的經(jīng)驗用藥法；

5，加強學習，深入了解本科室常用抗生素；

211，初步估計致病菌種

A，根據(jù)診斷，考慮常見致病菌⑴皮膚軟組織感染：

毛囊炎、癤、癰、淺表創(chuàng)面感染、新生兒皮下壞疽

多為金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌；

急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎多為化膿性鏈球菌

褥瘡

多為G-腸桿菌和厭氧菌；

另：氣性壞疽（梭菌性肌肉壞死及峰窩織炎）由厭氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌；徹底清創(chuàng)、應用青+克林。壞死性筋膜炎和進展性細菌協(xié)同性壞疽：菌種多，發(fā)病急，使用碳青霉烯類加甲硝唑。

22⑵胃腸外科感染：在胃酸缺乏、胃癌、胃出血或幽門梗阻的患者中,胃液的含菌量增高（105-107/ml），多為口腔菌群（鏈球菌、酵母菌、梭狀芽孢桿菌等）；消化道越向下，G-桿菌量越多，直腸細菌濃度可達1010-1012/ml或g糞便，其中90%以上為厭氧菌。術(shù)后感染,多為混合感染；

需氧的G-腸桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌等為主、少數(shù)為腸球菌和假單胞菌）和厭氧菌（脆弱類桿菌）；

長期免疫抑制藥、廣譜抗菌、皮質(zhì)激素和抗酸者可能出現(xiàn)真菌，

⊙

一代頭孢、抗G+球菌的青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類及萬古霉素，

不作為胃腸外科感染經(jīng)驗用藥；23⑶肝膽胰外科感染：肝膿腫：阿米巴性無菌生長；血行性金葡菌；腹膽源性

G-腸道桿菌、厭氧類桿菌、銅綠假單胞菌；膽囊炎,膽管炎：G-腸道桿菌（3/4）、厭氧類桿菌（以急性膽管炎多見），銅綠假單胞菌（發(fā)病數(shù)天后，尤其有膽腸吻合或膽道支架者），不動桿菌；

膽源性菌血癥（重癥膽管炎患者40-50%可發(fā)生），多為G-腸桿菌（大腸桿菌1/2、其次綠膿桿菌、不動桿菌）厭氧類桿菌（20%左右），梭狀芽胞桿菌（6%）。

24膽源性胰腺炎：同膽系感染菌種---

G-腸道桿菌，（包括綠膿桿菌），

厭氧類桿菌，腸球菌。起病久用抗菌素后可出現(xiàn)不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、假單胞菌屬、真菌等條件致病菌；重癥急性胰腺炎：常為混合感染,

G-（或/和G+）需氧菌和厭氧菌，存在真菌感染危險因素者，可合并真菌感染。

選用易透過血胰屏障、

局部抗菌濃度高者：

三代頭孢：噻肟、唑肟、曲松、他啶、頭孢哌酮/舒巴坦；

半合成青霉素類：美洛西林、哌拉西林；

氟喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星；其他：亞胺培南；克林霉素、甲硝唑；

而頭孢唑啉、頭孢布烯、萬古、氨基糖苷類不適合；25⑷腹腔感染：⑴原發(fā)性腹膜炎：G-腸桿菌（3/5），少量假單胞菌；厭氧菌1-5%?；旌细腥荆êc球菌、鏈球菌腸<10%）。⑵繼發(fā)性腹膜炎：多由空腔臟器穿孔、壞死(跨壁感染)或細菌在腹腔內(nèi)接種，上腹為主者，主要G-桿菌、少量銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸球菌；厭氧菌不突出。

下腹、盆腔為主者，厭氧菌、

G-桿菌。⑶腹、盆腔膿腫：后期膿腫形成與厭氧菌關(guān)系密切；

其它G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸球菌。⑷透析性腹膜炎：多為金葡菌，而G-桿菌僅10%；26⑸神經(jīng)外科感染：1，常見感染菌：主要為G+球菌（金葡菌為首，次為表葡菌、鏈球菌）、少部分混合感染（包括G-桿菌）。

開放性腦外傷或開顱術(shù)后引起的腦膜炎：

多由葡、鏈球菌引起，也可見腸道桿菌和銅綠假單胞菌;

閉合性腦外傷或伴有顱骨骨折、腦脊液漏：

常見肺炎球菌

和

嗜血流感桿菌；

分流術(shù)后：常由表皮葡萄球菌和腸道桿菌引起。272，根據(jù)抗菌藥物通過血腦屏障的能力可分三類：⑴能通過正常血腦屏障：氯，SD，SMZ+TMP，甲硝唑：⑵大劑量時能部分通過或能通過炎癥腦膜：青、頭孢、氨曲南，美洛培南，萬古，磷，氟喹諾酮類；⑶不能通過血腦屏障：氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素。3，經(jīng)驗選藥（腦膜炎）：⑴首選氨芐西林加頭孢3代，或頭孢噻肟加萬古霉素；⑵青霉素過敏者，氯霉素（或萬古）加SMZ-TMP；⑶腦脊液涂片革蘭染色找細菌，為選藥提供快速依據(jù)。28⑹胸心外科感染：⑴膿胸：兒童多為金葡菌、肺炎鏈球菌；亞急性或慢性者多為

厭氧菌和G-桿菌（大腸、綠膿）；

⑵縱隔感染：金葡、凝固酶陰性葡萄球菌、綠膿桿菌為主；⑶手術(shù)后肺炎(POP)：G-桿菌為多(大腸、肺炎克雷伯、綠膿、沙雷菌)，其次金葡菌；約1/5是混合感染。呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）：機械通氣（MV）4天后易見；

早期輕癥肺炎鏈球菌、MSSA、流感嗜血桿菌；

后期重癥以G-桿菌為主(1/2為假單孢菌)，少數(shù)

MRSA、真菌；⑷感染性心內(nèi)膜炎：多G+球菌（草綠鏈、金葡和腸球菌）

人造瓣膜心內(nèi)膜炎早期由金葡或腸桿菌；1年后鏈、葡常見；29（7）骨和關(guān)節(jié)感染（1）骨髓炎：⑴急性：多為金葡、鏈球菌，尤其青少年；老年可G-桿菌；⑵慢性骨髓炎：金葡（急性發(fā)作）、G-腸桿菌、綠膿桿菌。

⑶骨折復位內(nèi)固定術(shù)后：金葡、G-腸桿菌、綠膿桿菌；⑷足底釘刺傷后，綠膿桿菌多見，（2）化膿性關(guān)節(jié)炎⑴成人化膿性單關(guān)節(jié)炎：金葡菌(占2/3，類風關(guān)多見)，溶血鏈球菌(占1/5，糖尿病人多見)；少數(shù)G-桿菌(占1/10，老年和慢性病者多見)。⑵關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡術(shù)后：表葡菌，金葡菌，腸桿菌科

30（3）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核：TB菌（4）骨科人工植人物感染

早期感染（術(shù)后1月內(nèi)），

遲發(fā)感染（術(shù)后1月-2年，最常見），晚期感染（術(shù)后2年以上）。先針對葡萄球菌，苯唑、氯唑；頭孢一代；克林；若MRSA頻發(fā)，宜用萬古。

療效不好時覆蓋G-桿菌，加用頭孢三代或碳青霉烯類。

31（8）泌尿系感染主要是G-桿菌，少數(shù)可能是腐生葡萄球菌；⑴急性單純性下尿路感染：一般無明顯全身癥狀多為大腸埃希菌(70%~95%)和腐生葡萄球菌(5%~20%)；⑵急性腎盂腎炎：多有全身癥狀大腸埃希菌（占80%以上）,其他為G-桿菌和腐生葡萄球菌等；⑶復雜性尿路感染菌種多G-桿菌（銅綠假單胞菌、變形及不動桿菌等），且多為耐藥株；不去除導尿管很難控制。⑷真菌感染：

以念珠菌多見，不一定有典型癥狀。32（9）燒傷創(chuàng)面感染：⑴復雜的多菌種感染，但以G-桿菌（如腸道桿菌等）

為最主要，其他有金葡菌、銅綠假單胞菌等；⑵圍手術(shù)期，特別是大面積深度創(chuàng)面和已感染創(chuàng)面，多針對：銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌等，⑶創(chuàng)面真菌感染多為曲菌，⑷嚴重燒傷長期使用廣譜抗生素，可發(fā)生菌群失調(diào)，全身播散真菌感染，以念珠菌多見。

燒傷的感染性并發(fā)癥：肺炎、泌尿系、化膿性血栓性靜脈炎、化膿性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎（參考相關(guān)標題）。33經(jīng)驗治療考慮

1，初步估計致病菌種

B，診斷不明時，根據(jù)感染的部位、性質(zhì)、膿液特點，估計是哪類致病菌？

例如：皮膚、皮下組織感染以G+球菌可能性大；腹盆腔、會陰、大腿根部感染常見G-桿菌，包括厭氧菌；局部蜂窩織炎嚴重，當心鏈球菌；敷料綠染，有霉腥味，極可能是銅綠假單胞菌感染；分泌物有特殊糞臭味，提示厭氧菌感染可能；病程遷延，發(fā)熱持續(xù)，一般抗生素治療欠效，或口腔黏膜霉斑，當心真菌感染。34經(jīng)驗治療考慮2，熟悉常見病原菌的抗生素選擇。不拘泥于個人狹隘經(jīng)驗，適當結(jié)合本院微生物學檢測資料

⑴耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）可用糖肽類（萬古、或去甲萬古）、次選替考拉寧；可聯(lián)合利福平、氟喹諾酮類。附：我院對MRSA耐藥率低的前5位是：萬古霉素0%；呋喃妥因5.2%；利奈唑烷（惡唑烷酮類抗G+球菌）9.5%；莫西沙星18.1%；復方新諾明45.7%。

35⑵甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）或甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）：首選耐青霉素酶青霉素（苯唑、氯唑）、次選一、二代頭孢，或氟喹諾酮類，可聯(lián)合利福平⑶鏈球菌（肺炎鏈球菌除外）：首選青霉素、次選耐酶青霉素、阿莫西林，或大環(huán)內(nèi)酯類（紅、羅紅、阿奇）。——耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐藥率已超過50%，

選三代頭孢

或氟喹諾酮類，嚴重者萬古類。36⑷G-桿菌：

廣譜青霉素（或加酶抑制劑）、三代頭孢、氨基糖苷類、氟喹諾酮類，二代頭孢(呋辛，孟多)；A，產(chǎn)氣桿菌、陰溝腸桿菌、拘椽酸桿菌（高產(chǎn)AmpC酶）

四代頭孢（吡肟、匹羅）；或碳青霉烯類；氟喹諾酮類。B，不動桿菌：若耐β-內(nèi)酰胺類（含加酶抑制劑）氨基糖苷類、喹諾酮類，

改用碳青霉烯類，多粘菌素B；附：我院不動桿菌耐藥率較低的前5位是：舒普深7.5%；

亞胺培南14.2%；莫西沙星25.8%；哌拉西林/他唑巴坦29.2%；氨芐西林/舒巴坦36.7%；37C，大腸桿菌、克雷伯桿菌(ESBL)：①添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類（氨芐/舒巴坦、阿莫/克拉維酸、替卡/克拉維酸、哌拉/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）②碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南）；③氨基糖苷類；④氟喹諾酮類。

附：我院大腸埃希菌耐藥率較低的前5位是：呋喃妥因0.9%；亞胺培南2.7%；哌拉西林/他唑巴坦3.5%；

舒普深10.6%；頭孢吡肟42.5%；

附：我院克雷伯菌耐藥率較低的