護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范

溫宿縣人民醫(yī)院五官科：魏煒護(hù)理病歷的書寫及醫(yī)療糾紛的防范主

要

內(nèi)

容一、有關(guān)護(hù)理病歷有關(guān)問(wèn)題的解讀二、護(hù)理統(tǒng)計(jì)中存在的問(wèn)題與分析三、護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范要求四、提升護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療糾紛防范意識(shí)一.護(hù)理病歷有關(guān)問(wèn)題解讀1、病歷和護(hù)理病歷的概念病歷是記載患者的患病情況和診療過(guò)程中全部詳細(xì)事宜的載體，是醫(yī)生在診療過(guò)程中觀察療效，調(diào)整改療，做出正確判斷和處理的主要根據(jù)，是病員在接受診療過(guò)程中的客觀資料。護(hù)理病歷是其中不可缺乏的一部分。護(hù)理病歷是護(hù)士對(duì)病人的病情變化，治療情況及采用的護(hù)理措施的全程統(tǒng)計(jì)，是臨床工作的原始文字統(tǒng)計(jì)，是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整改療方案的主要根據(jù)之一。

一.護(hù)理病歷有關(guān)問(wèn)題解讀

2、護(hù)理病歷書寫特征（1）為特殊讀者而寫，記載對(duì)患者的觀察、醫(yī)囑，主客觀資料及護(hù)理成果等。（2）反應(yīng)患者病情的主客觀情況，必須涉及患者主訴及護(hù)士觀察情況。（3）護(hù)理統(tǒng)計(jì)具有連續(xù)性。（4）護(hù)理統(tǒng)計(jì)反應(yīng)權(quán)利關(guān)系。一.

護(hù)

理

病

歷

相

關(guān)

問(wèn)

題

解

讀3、老式護(hù)理病歷統(tǒng)計(jì)模式的缺陷整體護(hù)理統(tǒng)計(jì)主觀資料多，表格繁瑣，過(guò)于泛化，在護(hù)理診療的引導(dǎo)下套搬套用，反應(yīng)不出個(gè)性化病情，易造成與醫(yī)療不一致。功能制護(hù)理統(tǒng)計(jì)過(guò)于簡(jiǎn)樸，統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵圍繞著醫(yī)囑的落實(shí)，缺乏所實(shí)施護(hù)理措施的統(tǒng)計(jì)和落實(shí)醫(yī)囑過(guò)程中的舉證根據(jù)，忽視了非操作性護(hù)理措施的統(tǒng)計(jì)，許多反應(yīng)護(hù)理活動(dòng)特色的統(tǒng)計(jì)不歸檔，使護(hù)士缺乏這種責(zé)任感和法律意識(shí)，從而缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，已不是應(yīng)目前醫(yī)療護(hù)理行為舉證倒置的要求。一.

護(hù)

理

病

歷

相

關(guān)

問(wèn)

題

解

讀4.從法律的角度認(rèn)識(shí)和了解，現(xiàn)行護(hù)理病歷書寫的主要性。護(hù)理病歷是真實(shí)而客觀的文字統(tǒng)計(jì)，若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時(shí)，完整，可靠的護(hù)理統(tǒng)計(jì)可提供當(dāng)初診療的真實(shí)過(guò)程，而成為主要的法律證據(jù)或線索。護(hù)理病歷記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反應(yīng)了病人病情的演變，是具有法律效力的。二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

析

1、體溫單統(tǒng)計(jì)中存在的問(wèn)題：住院病人離院測(cè)不到體溫或病人感覺(jué)正常而拒測(cè)體溫的現(xiàn)象常見(jiàn)，體溫描繪出現(xiàn)空缺，曲線不能連續(xù)。有的護(hù)士隨意編造虛假數(shù)據(jù)，影響了統(tǒng)計(jì)的真實(shí)性。在舉證責(zé)任倒置的情況下，因?yàn)樽o(hù)士的這種編造數(shù)據(jù)的行為往往會(huì)使出目前法庭上的病歷受到患方甚至法官的質(zhì)疑。為此，本著實(shí)事求是的態(tài)度，對(duì)于因病人外出而缺漏的項(xiàng)目，應(yīng)該保持空缺，但應(yīng)注明“離院”、“拒測(cè)”等字樣。其次存在血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等統(tǒng)計(jì)不實(shí)。尤其大便次數(shù)，有的護(hù)士想當(dāng)然，每天給病人統(tǒng)計(jì)大便一次，而不去仔細(xì)問(wèn)詢，成果病人因環(huán)境變化或術(shù)后臥床術(shù)日無(wú)大便卻未被護(hù)士發(fā)覺(jué)，因而延誤處理時(shí)間。二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

析2.醫(yī)囑單統(tǒng)計(jì)中存在的問(wèn)題：（1）醫(yī)囑執(zhí)行者與署名者不符。臨床處理醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑并非一人所為，卻隨意別人代簽全簽；（2）盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時(shí)。該行為不論是否造成傷害，一旦出現(xiàn)糾紛，護(hù)士無(wú)法提供書面證據(jù)為自己辯護(hù)。如某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，原因是注射安痛定過(guò)敏。據(jù)護(hù)士講述當(dāng)初患者體溫39℃，告知醫(yī)生，醫(yī)生口頭囑注射安痛定2ml，護(hù)士未堅(jiān)持讓醫(yī)生先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當(dāng)注射發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)后，醫(yī)生則不認(rèn)可有過(guò)此項(xiàng)口頭醫(yī)囑，最終擬定護(hù)士為越權(quán)，承擔(dān)索賠；二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

（3）對(duì)有疑問(wèn)或不確切的醫(yī)囑不及時(shí)溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行。如醫(yī)生醫(yī)囑為“0.9%NS1000ml、5%GS1000ml、胰島素32u，ivgtt”護(hù)士對(duì)該醫(yī)囑沒(méi)有提出任何疑義，也沒(méi)有與醫(yī)生溝通，憑想當(dāng)然將32單位的胰島素分別以8單位裝入個(gè)瓶液體內(nèi)，成果患者出現(xiàn)低血糖體現(xiàn)，經(jīng)及時(shí)處理后癥狀緩解。所以當(dāng)事人受到了處分。（4）執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不精確。如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行，在沒(méi)有驗(yàn)證皮試是否過(guò)敏的情況下（既20分鐘后）簽時(shí)。不然一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，也會(huì)因統(tǒng)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，而引起糾紛。二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

3.護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書寫中存在的問(wèn)題（要點(diǎn)分析）（1）護(hù)理統(tǒng)計(jì)客觀性的缺陷護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷有混同：假如是病人的主觀感受，必須注明“患者的主訴┄┄”，如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士，亂扔?xùn)|西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)。護(hù)士應(yīng)把病人的異常體現(xiàn)真實(shí)統(tǒng)計(jì)。又如：“病人血壓偏高”為主觀統(tǒng)計(jì)，護(hù)士應(yīng)描述血壓的測(cè)量數(shù)值；再如護(hù)士統(tǒng)計(jì)“病人夜間睡眠尚可”，而醫(yī)生查房時(shí)病人卻主訴一夜未睡，護(hù)士應(yīng)該巡視病房時(shí)問(wèn)詢病人夜間睡眠情況再作統(tǒng)計(jì)，并以“患者主訴┄┄”形式統(tǒng)計(jì)。二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

（2）護(hù)理統(tǒng)計(jì)單真實(shí)性缺陷

統(tǒng)計(jì)內(nèi)容前后矛盾抄襲醫(yī)生病程統(tǒng)計(jì)涂改現(xiàn)象突出

二、

護(hù)

理

病

歷

書

寫

中

常

見(jiàn)

問(wèn)

題

分

（3）護(hù)理統(tǒng)計(jì)的精確性和確切性缺陷（4）護(hù)理統(tǒng)計(jì)的完整性和連續(xù)性缺陷（5）護(hù)理統(tǒng)計(jì)的規(guī)范性缺陷（6）護(hù)理統(tǒng)計(jì)不及時(shí)性缺陷值得注意的是：護(hù)理統(tǒng)計(jì)是一把雙刃劍一方面完善護(hù)理統(tǒng)計(jì)，能夠變化以往護(hù)理統(tǒng)計(jì)的欠缺，舉不出證據(jù)的局面，對(duì)護(hù)士起到保護(hù)作用。另一方面，假如工作不到位或不能及時(shí)發(fā)覺(jué)病情變化，貽誤了治療或急救時(shí)機(jī)，造成患者的人身?yè)p害，一樣，客觀的護(hù)理統(tǒng)計(jì)也是保護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益的根據(jù)。三.

護(hù)

理

記

錄

書

寫

規(guī)

范

要

求1、書寫要求及質(zhì)量原則（原則）統(tǒng)計(jì)要用藍(lán)黑墨水填寫，內(nèi)容及時(shí)、精確、客觀、精確、真實(shí)完整、要點(diǎn)突出，簡(jiǎn)樸扼要。體溫、脈搏、呼吸分別以藍(lán)、紅、黑鉛筆繪制。統(tǒng)計(jì)應(yīng)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)精確，統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘，以二十四小時(shí)制表達(dá)。文字工整，筆跡清楚，表述精確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來(lái)的筆跡。三.

護(hù)

理

記

錄

書

寫

規(guī)

范

要

求上級(jí)護(hù)理人員有審查下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)的責(zé)任，修改時(shí)，用紅墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在上方注明修改內(nèi)容日期，修改員簽全名，以保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辯。急救急?；颊?，未能及時(shí)書寫護(hù)理病志。，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)的人員，必須為取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的注冊(cè)護(hù)士。見(jiàn)習(xí)護(hù)士進(jìn)修護(hù)士必須在本院護(hù)士指導(dǎo)下完畢統(tǒng)計(jì)并分別簽字。如見(jiàn)習(xí)護(hù)士∕注冊(cè)護(hù)士。住院病案歸擋前護(hù)士張檢驗(yàn)后要在住院案首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士?jī)?nèi)簽全名。四.

提

高

護(hù)

理

病

歷

書

寫

質(zhì)

量實(shí)際工作中怎樣作好統(tǒng)計(jì)總結(jié)起來(lái)應(yīng)注意如下幾方面1、臨床資料主訴。主訴屬于客觀資料的范圍，值得一提是，一定要是患者本身的主要不適，主觀感覺(jué)等，而不是護(hù)理人員的主觀感覺(jué)，所以應(yīng)以“患者主訴————”來(lái)論述。原有及新出現(xiàn)的癥狀、體征，這是體現(xiàn)病情變化過(guò)程的客觀資料，也是體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)連續(xù)性的要求。對(duì)患者目前病情或情況判斷有明顯意義的資料。如休克病人，應(yīng)統(tǒng)計(jì)血壓、神志、尿量、輸液量、末梢循環(huán)等，用以觀察和判斷休克是否好轉(zhuǎn)。統(tǒng)計(jì)病人自覺(jué)癥狀，情緒、心理。對(duì)于這些方面的描寫一定要注意自覺(jué)的癥狀，盡量按病人的原話統(tǒng)計(jì)，如病人緊張手術(shù)等。

幾主要的試驗(yàn)室陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊檢驗(yàn)成果。這里不是指全部的檢驗(yàn)成果，而是統(tǒng)計(jì)那些有利于病情觀察的檢驗(yàn)成果而且統(tǒng)計(jì)是只統(tǒng)計(jì)實(shí)際成果，不對(duì)成果加以分析和評(píng)價(jià)，以體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)的客觀性。如服用洋地黃類藥物的病人，可統(tǒng)計(jì)血鉀的濃度，糖尿病病人可統(tǒng)計(jì)血糖、尿糖的成果?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況。如入院、手術(shù)、出院、進(jìn)行了有創(chuàng)傷性的操作等。（1）入院統(tǒng)計(jì)。應(yīng)統(tǒng)計(jì)主訴簡(jiǎn)要現(xiàn)病史，和此次發(fā)作有關(guān)的過(guò)去史，采用的護(hù)理措施及效果（2）手術(shù)統(tǒng)計(jì)。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、回病室后病人的情況、傷口引流情況，采用的護(hù)理措施及效果。（3）出院統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)病人出院當(dāng)日的病情，存在的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)病人的出院指導(dǎo)及指導(dǎo)的效果等。（4）有創(chuàng)傷性的操作。應(yīng)統(tǒng)計(jì)操作的名稱、操作時(shí)間、操作后的病人情況。如多種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等。

統(tǒng)計(jì)住院期間出現(xiàn)的突發(fā)事件。如失蹤、墜床、病人企圖傷人或自殺，無(wú)理漫罵，對(duì)輸液內(nèi)有異物的爭(zhēng)議等情況，均應(yīng)如實(shí)統(tǒng)計(jì)。2.護(hù)理措施護(hù)理措施應(yīng)從觀察、對(duì)病人及家眷的教育，護(hù)理治療措施3方面考慮，詳細(xì)可歸納為（1）觀察內(nèi)容。如生命體征的變化，藥物的不良反應(yīng)等，值得一提的是：病人有癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見(jiàn)，囑“觀察”，觀察一樣是醫(yī)囑，要統(tǒng)計(jì)囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及成果。（2）護(hù)理治療措施。a對(duì)病情和治療有影響的護(hù)理操作，如吸氧、吸痰、術(shù)前準(zhǔn)備、溫水擦浴。b臨時(shí)給藥。應(yīng)統(tǒng)計(jì)藥名、劑量、給藥后病人的反應(yīng)。c皮試陽(yáng)性程度。不但統(tǒng)計(jì)在醫(yī)囑單上，在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上也應(yīng)做統(tǒng)計(jì)d預(yù)防并發(fā)癥的措施。如褥瘡的預(yù)防措施，術(shù)后肺部感染的預(yù)防等。（2）護(hù)理治療措施。e急救措施的統(tǒng)計(jì)。要詳細(xì)論述病情變化經(jīng)過(guò)和所采用的詳細(xì)措施，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過(guò)程，藥物治療（藥名、劑量、用藥途徑）。氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。急救結(jié)束后，務(wù)必精確統(tǒng)計(jì)停止急救時(shí)間。急救過(guò)程中如不能及時(shí)完畢統(tǒng)計(jì)，應(yīng)在急救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)全統(tǒng)計(jì)(3)對(duì)病人及家眷的教育。A.健康教育統(tǒng)計(jì)教育的形式、主要內(nèi)容。醫(yī)生告之（病人病情、轉(zhuǎn)歸、治療方案；而護(hù)士則根據(jù)醫(yī)生診療幾治療方案，側(cè)重于對(duì)病人的飲食、睡眠、排泄、服藥、活動(dòng)及鍛煉、環(huán)境和制度進(jìn)行宣傳告之，不要超出職權(quán)范圍。B.統(tǒng)計(jì)向患者及家眷交代的預(yù)防意外發(fā)生的事項(xiàng)，以防止發(fā)生意外時(shí)引起糾紛，如絕對(duì)臥床休息等。(4)上級(jí)護(hù)士長(zhǎng)查房。護(hù)士長(zhǎng)查房是發(fā)覺(jué)護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題，及時(shí)采用措施確保護(hù)理質(zhì)量的有效形式，故要統(tǒng)計(jì)查訪的時(shí)間和查訪者，但因其詳細(xì)內(nèi)容中有對(duì)病人病情的分析過(guò)程，古詳細(xì)內(nèi)容應(yīng)統(tǒng)計(jì)在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指準(zhǔn)備采用的措施，是將已做的事實(shí)