新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的分析與護(hù)理

新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的分析與護(hù)理2023年07月16日---xxx一、新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的類(lèi)型及分析（一）新生兒常見(jiàn)醫(yī)源性皮膚損傷1、粘貼敷料的措施不正確2、皮膚消毒劑的影響3、割傷劃傷4、摩擦傷5、壓傷6、燙傷（二）藥物外滲護(hù)理原因分析1、藥源性原因2、患兒原因3、護(hù)士原因（一）新生兒常見(jiàn)醫(yī)源性皮膚損傷醫(yī)源性皮膚損傷是指在醫(yī)療上因?yàn)椴僮鞑划?dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)病無(wú)關(guān)的皮膚損傷1、粘貼敷料的措施不正確 一般的黏膠中均具有乳膠顆粒，因?yàn)樾律鷥浩つw的特點(diǎn)，更易引起過(guò)敏。粘貼敷料時(shí)，若將敷料繃緊，先貼于皮膚的一部分，再貼剩余的部分，就會(huì)引起敷貼下皮膚張力的變化，因?yàn)樾律鷥浩つw解剖構(gòu)造上的特點(diǎn)，在外力的作用下，更易造成張力性損傷，這可能為許多人所忽視。國(guó)內(nèi)學(xué)著分析，致傷原因主要是一般的紙膠粘貼時(shí)間長(zhǎng)，尤其是輻射床、藍(lán)光箱和保暖箱內(nèi)的患兒，加熱后膠布的黏性增長(zhǎng)、膠布撕下時(shí)，動(dòng)作粗暴等引起患兒皮膚損傷。應(yīng)用呼吸機(jī)及鼻塞式連續(xù)氣道正壓通氣時(shí)，因?yàn)榛純翰∏槲Ｖ?、紙膠粘貼時(shí)間長(zhǎng)，范圍大，易出現(xiàn)皮膚過(guò)敏甚至撕脫情況。2、皮膚消毒的影響 新生兒入院時(shí)急救緊急，穿刺消毒液未徹底干燥即粘貼敷貼，其受損的原因與皮膚消毒劑的影響不無(wú)關(guān)。3、割傷劃傷

進(jìn)行頭皮靜脈穿刺時(shí)，一般將穿刺處毛發(fā)剔除，而在剃發(fā)過(guò)程中，極易造成頭皮上的肉眼所忽視的微細(xì)損傷。患兒指甲長(zhǎng)，有躁動(dòng)，易抓死自生皮膚；還有衣被破損或是線纏繞指（趾）端，引起指（趾）端發(fā)紫甚至壞死。4 、摩擦傷 主要見(jiàn)于躁動(dòng)患兒，尤其是裸體暴露于藍(lán)光箱及暖箱保暖的患兒。藍(lán)光箱床的底面及四面是硬質(zhì)的有機(jī)玻璃板、暖箱睡墊的周?chē)彩禽^硬的材質(zhì)?；純阂蚩蕹常顒?dòng)過(guò)多碰撞、摩擦引起突處皮膚破損，活動(dòng)過(guò)多引起雙足外踝皮膚擦傷，因大腿內(nèi)側(cè)與一次性尿褲粘貼處摩擦引起皮膚發(fā)紅，甚至破損；給患兒擦澡時(shí)用力過(guò)猛，也是引起摩擦傷。5、壓傷 使用改良鼻塞連續(xù)氣道正壓，鼻塞對(duì)鼻中隔的壓傷；NCPAP(經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣），NCPAP管道裝置本身有一定重量，為了預(yù)防管道內(nèi)水分倒入鼻腔，NCPAP管道必須低于鼻腔，從而對(duì)鼻腔產(chǎn)生一定的壓力，這種壓力長(zhǎng)時(shí)間作用于局部皮膚，引起組織缺血缺氧、甚至壞死；早產(chǎn)兒因?yàn)槠つw幼嫩菲薄，早產(chǎn)兒多伴有貧血，局部供血少，再加上早產(chǎn)兒對(duì)疼痛和不適反應(yīng)差，不會(huì)體既有強(qiáng)烈的疼痛的哭鬧和煩躁，所以產(chǎn)生局部組織損傷及壞死的概率就更大了，使用的留置針的，肝素帽對(duì)皮膚造成壓傷，針頭帽、棉棒等異物遺留于新生兒衣被內(nèi)引起皮膚損傷；常臥于同一姿勢(shì)或血氧探頭，輻射臺(tái)的皮膚傳感器固定時(shí)間長(zhǎng)，局部皮膚受壓過(guò)久引起皮膚損傷。6、燙傷 急救臺(tái)感溫探頭脫落或未貼緊皮膚，沒(méi)有及時(shí)發(fā)覺(jué)致?tīng)C傷；沐浴用水或熱水袋，暖箱、藍(lán)光箱、烤燈使用不當(dāng)引起燙傷。（二）藥物外滲護(hù)理原因分析1、藥源性原因 新生兒皮膚細(xì)嫩，血管壁薄，通透性高，過(guò)酸或過(guò)減均可造成酸堿平衡失調(diào)，影響上皮細(xì)胞吸收水分，血管通透性增長(zhǎng)，組織缺血缺氧，干擾血管內(nèi)液的正常代謝和功能，引起靜脈損傷。人體血漿滲透壓的正常范圍為280-310Mosm/l。當(dāng)輸入高滲液體時(shí)，因?yàn)槿芤旱母邼B可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，發(fā)生萎縮和壞死，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥。新生兒見(jiàn)外滲藥物涉及外滲性的化學(xué)物質(zhì)、高分子抗生素、高營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)和血管收縮劑等。外滲患兒局部皮膚體現(xiàn)：皮膚呈蒼白或紅暈，靜脈血管周?chē)鷿u漸腫脹。頭皮靜脈輸液外滲局部一般會(huì)有腫塊鼓起，較易發(fā)覺(jué)；上肢靜脈腫脹呈彌散性，較難覺(jué)察。在靜脈滴注脂肪乳劑外滲時(shí)，局部皮膚不紅腫，但有白色顆粒狀沉積物稍突出體現(xiàn)；苯巴比妥靜脈外滲皮膚會(huì)出現(xiàn)蒼白或微紅、青紫、丘疹、水泡、紫黑色甚至潰爛；如使用20%甘露醇、10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、抗生素、抗病毒類(lèi)藥物、能量合劑和多巴胺等藥物外滲所致皮膚損傷時(shí)，若為輕度炎癥變化：局部組織出現(xiàn)大片紅腫、腫痛、沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線；若為重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水泡，更嚴(yán)重著皮膚直接由紅變?yōu)樽虾谏纬蓾儭?/p>

輸鈣外滲圖片脂肪乳外滲圖片2、患兒原因 新生兒的皮膚幼嫩，角質(zhì)層薄，皮下毛細(xì)血管豐富，局部防御能力差。新生兒血管細(xì)短、管壁薄、彈性差、耐受力差，早產(chǎn)兒比足月兒的血管更細(xì)、彈性更差。新生兒靜脈穿刺部位面積小，難以固定，加之不受約束等常易引起靜脈輸液外滲。3、護(hù)士原因 選擇靜脈穿刺的部位不當(dāng)，靜脈穿刺技術(shù)不熟練，固定措施不正確，觀察巡視不到位。

（一）靜脈外滲造成的皮膚損傷1、加強(qiáng)輸液操作管理2、透明質(zhì)酸酶的應(yīng)用3、酚妥拉明的應(yīng)用4、留置針的透明敷貼的選擇（二）壓傷的預(yù)防及處理（三）燙傷的預(yù)防和處理二、常見(jiàn)醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防及處理（一）靜脈外滲造成的皮膚損傷 1、加強(qiáng)輸液操作管理 仔細(xì)評(píng)估、選擇合適的部位及血管，提升穿刺成功率；針柄處根據(jù)情況用小棉球襯墊，禁止覆蓋穿刺點(diǎn)；輸液針柄用條形膠布交叉固定于肝素帽上；輸注特殊藥物時(shí)有明確的床頭標(biāo)識(shí)，15-30分鐘觀察1次，做到“一看二模三對(duì)比”，如有滲漏及時(shí)報(bào)告，根據(jù)藥物性質(zhì)采用不同處理措施；沐浴時(shí)使用一次性手套保護(hù)留置針；需長(zhǎng)久輸入強(qiáng)刺激性藥物的患兒選用PICC，諸多護(hù)理機(jī)構(gòu)限制外周靜脈輸注葡萄糖的濃度不超出12.5%，而氨基酸濃度不超出2%，鈣和鉀的濃度也要比中心靜脈輸注的愈加稀釋。

必須重在預(yù)防、增長(zhǎng)安全意識(shí)，提升認(rèn)識(shí)水平，加強(qiáng)巡視觀察。對(duì)使用血管刺激性強(qiáng)和滲透壓高的藥物及末梢循環(huán)差的患兒，應(yīng)選擇粗大，血流豐富的靜脈穿刺，不宜選擇手、足小靜脈，防止選擇接近神經(jīng)，韌帶，關(guān)節(jié)的手背，腕和肘窩部靜脈。某些滲透壓較高的液體如靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)該防止在外周靜脈滴注，如必須輸注時(shí)應(yīng)注意稀釋?zhuān)⒆⒁廨斪⒌乃俣群团湮榻伞?/p>

2、透明質(zhì)酸酶的應(yīng)用 怎樣一種發(fā)生靜脈外滲的新生兒都是透明質(zhì)酸酶的合用者。這么能夠降低疼痛和組織損傷的程度，同步能夠時(shí)靜脈外滲的機(jī)體朝著一種比很好的方向發(fā)展，透明質(zhì)酸酶是一種黏多糖，它能夠提升藥物的分布和吸收，如發(fā)生靜脈外滲，需立即拔針，抬高外滲處的肢體，外滲處的皮膚不能采用濕熱敷，抬高肢體將會(huì)增進(jìn)靜脈的修復(fù)，濕熱敷可能使組織軟化，但隨即將會(huì)使軟化的組織發(fā)生壞死，治療必須迅速或在發(fā)生靜脈外滲后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。及時(shí)發(fā)覺(jué)和治療是最主要的，透明質(zhì)酸酶的使用能夠使之向好的成果發(fā)展，提議以每毫升15單位的濃度給藥，透明質(zhì)酸酶能夠使藥物在短時(shí)間內(nèi)迅速吸收，從而防止組織的壞死和脫落，外滲靜脈周?chē)は伦⑸渫该髻|(zhì)酸酶，用1毫升的注射器向穿刺點(diǎn)和4個(gè)部位分次注射0.2毫升的溶液。每次注射時(shí)需要更換針頭，防止交叉感染。 3、酚妥拉明的應(yīng)用 對(duì)于靜脈使用多巴胺以及腎上腺素而出現(xiàn)局部皮膚發(fā)白，應(yīng)立即于以處理； （1）甲磺酸酚妥拉明注射液，配制成1mg/ml皮下注射，再用余液外用濕敷壞死皮膚。酚妥拉明是短效的非腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周?chē)茏枇?，改善微循環(huán)，其半衰期短，約1.5小時(shí)，使用時(shí)要嚴(yán)密觀察心率與血壓，如出現(xiàn)血壓降低，心率增快，休克，低血糖、心律失常等，應(yīng)慎用。 （2）在外敷藥物同步，需輕柔按摩患處，加緊血液循環(huán)，促使外敷藥物充分吸收，有利于壞死皮膚盡快修復(fù)。 4、留置針的透明敷貼的選擇 可選用低敏性、透氣性能良好的透明敷貼，降低致敏的可能性。正確使用皮膚消毒劑，應(yīng)待消毒劑完全自然敷料干燥后，再粘貼敷料。正確粘貼敷料，將敷料自然下垂，將穿刺點(diǎn)置于敷料的中央，從穿刺點(diǎn)向四面輕壓透明敷貼。

靜脈輸液外滲雖是臨床之常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，致新生兒皮膚壞死也偶有發(fā)生，若藥物外滲于血管周?chē)M織，輕者引起局部腫脹疼痛，重者引起組織壞死，甚至造成功能障礙增長(zhǎng)患兒痛苦，由此而引起醫(yī)療糾紛，加重護(hù)士的工作壓力，給護(hù)理工作帶來(lái)極大不便，所以必須引起高度注重。及時(shí)發(fā)覺(jué)外滲是確保皮膚完整的首要條件，護(hù)理人員加強(qiáng)巡回次數(shù)，巡回仔細(xì)觀察新生兒的靜脈注射位置，如對(duì)比左右肢體粗細(xì)程度、皮膚色澤和彈性，發(fā)覺(jué)異常立即采用針對(duì)性治療措施。外滲早期護(hù)理人員輔助抬高患肢，有利于腫脹、疼痛的減輕。（二）壓傷的預(yù)防及處理 NCPAP是臨床常用的治療新生兒呼吸衰竭的無(wú)創(chuàng)輔助通氣方式，廣泛用于新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、新生兒肺炎、呼吸暫停、拔管撤離呼吸機(jī)后的過(guò)渡等?；純罕遣繐p傷的發(fā)生率高，主要體現(xiàn)為壓瘡、皮膚發(fā)紅、潰爛甚至壞死，少數(shù)患兒甚至發(fā)生鼻孔變形。鼻中隔損傷不但造成早產(chǎn)兒皮膚醫(yī)源性損傷感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，一樣給患兒帶來(lái)痛苦，給加長(zhǎng)增長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)承擔(dān)。為確保NCPAP很好的密封性，又不會(huì)引起皮膚不適、鼻組織的壓迫性壞死和疼痛，應(yīng)用親水性敷料粘貼于患兒鼻部，防止早產(chǎn)兒鼻中隔受損，能夠取得良好的效果。根據(jù)患兒的鼻孔間距大小，將親水性敷貼用剪刀進(jìn)行裁剪。親水性敷料是一種具有低過(guò)敏、親水性的敷料，透氣、防水、防菌，常用于增進(jìn)傷口愈合，也可用于保護(hù)完好無(wú)損但有可能受損的皮膚，親水性敷料有一定厚度，柔軟，貼合性好，能夠降低鼻塞對(duì)鼻中隔的壓力，降低鼻塞和鼻塞低托與早產(chǎn)兒皮膚機(jī)械性摩擦。除了壓力外，該措施應(yīng)用簡(jiǎn)樸，效果確切，能夠在臨床推廣。（三）燙傷的預(yù)防和處理 經(jīng)常檢驗(yàn)急救臺(tái)感溫探頭貼緊皮膚，床溫感溫器有無(wú)被其他物品覆蓋，沐浴時(shí)做好水溫監(jiān)測(cè)，熱水浴時(shí)先放冷水，在放沖熱水，水溫控制在37-39度，以手臂內(nèi)側(cè)試水溫以熱而不燙為宜；安全使用暖箱，光療箱，輻射臺(tái)，加強(qiáng)巡視，2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，并統(tǒng)計(jì)溫箱，做好交班；不主張使用紅外線烤燈照射，若需要使用時(shí)應(yīng)注意距離被照射部位約33cm，同步必須有人守護(hù)，以防灼傷。一旦發(fā)生燙傷，現(xiàn)場(chǎng)立即用冷水沖洗或冷敷創(chuàng)面，創(chuàng)面未污染，水皰表皮完整者，不清除水皰，創(chuàng)面用滅菌生理鹽水沖洗后，水泡低位穿孔引流，用無(wú)菌紗布輕試創(chuàng)面，再外用重組人表生長(zhǎng)因子衍（yan）生物噴灑創(chuàng)面，然后用燙傷膏例如磺胺嘧啶銀紗布換藥覆蓋無(wú)菌紗布包扎，隔天換藥一次。對(duì)于水皰表皮已破損者，則清除皰皮，動(dòng)作要輕柔，以防再損傷，然后用生理鹽水沖洗，外噴重組人表皮生長(zhǎng)因子衍生物用燙傷膏油紗布換藥包扎。對(duì)于小面積燙傷和某些特殊部位的燙傷，如頭面部、頸部、會(huì)陰部、臀部創(chuàng)面，予滅菌生理鹽水沖洗后暴露，外噴重組人表皮生長(zhǎng)因子衍生物，輕輕擦拭上燙傷膏冷霜，每天2次，并保持創(chuàng)面清潔干燥。后期用具有生肌作用的燒傷濕潤(rùn)膏換藥。為降低危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員需從思想上注重，加強(qiáng)防范意識(shí)，采用多種有效的護(hù)理干預(yù)措施，提升危重新生兒醫(yī)療護(hù)理的安全性。加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增長(zhǎng)其責(zé)任心，提升其認(rèn)知水平，加強(qiáng)巡視觀察，在進(jìn)行多種操作過(guò)程中動(dòng)作要輕柔、規(guī)范。同步認(rèn)識(shí)到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的存在，經(jīng)過(guò)規(guī)范護(hù)理操作健全護(hù)理制度，提升護(hù)理人員素質(zhì)，加強(qiáng)管理，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序及環(huán)節(jié)質(zhì)控預(yù)防危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序是以整體護(hù)理觀指導(dǎo)，以患者為中心進(jìn)行護(hù)理，將PDCA的中文含義為：計(jì)劃（Plan）——實(shí)施（Do）——檢驗(yàn)（Check）——行動(dòng)（Act）。循環(huán)管理應(yīng)用于危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷預(yù)見(jiàn)中。 為高滲性液體，輸液滲漏到皮膚或皮下能夠引起局部疼痛，假如不及時(shí)處理,會(huì)出現(xiàn)皮膚顏色變化,甚至發(fā)生組織壞死。處理的措施能夠用硫酸鎂加上地塞米松、利多卡因在滲漏局部濕敷，能夠起到止痛和抗炎和增進(jìn)吸收的作用，每天一到二次。必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)。 措施一：馬鈴薯外敷法 操作措施：將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2小時(shí)更換一次。 措施二：75%乙醇濕敷。乙醇有局部麻醉和鎮(zhèn)痛效果，濕敷能夠擴(kuò)張血管，加速血液循環(huán)，增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能，從而降低靜脈炎的發(fā)生。也能起到消腫作用。但酒精過(guò)敏者禁用。 措施三：采用50%硫酸鎂聯(lián)合如意金黃散外敷治療： 操作措施：發(fā)生脂肪乳外滲后立即停止輸液用碘伏棉簽消毒靜脈穿刺處后用無(wú)菌輸液貼保護(hù)，予以50%的硫酸鎂20mL,倒在無(wú)菌紗布(2塊)上濕敷于外滲處,4h后更換用茶水40mL調(diào)成糊狀的如意金黃散(16g),敷于外滲血管處4h,交叉更換外敷藥物直到達(dá)成滿(mǎn)意治療效果后停止。 措施四：用透明質(zhì)酸酶1支加生理鹽水10-ml做局部環(huán)行封閉。。輸脂肪乳外滲的處理

輸甘露醇外滲的處理

用50%硫酸鎂熱敷者，濕熱敷（47℃）者，外滲處1周后消腫。

能量外滲用利多卡因+氫化可的松

輸鈣外滲：50硫酸鎂敷

謝謝！thanks!2023年07月16日xxx一、下列_ABCDEF___屬于新生兒常見(jiàn)醫(yī)源性皮膚損傷A、粘貼敷料的措施不正確B、皮膚消毒劑的影響C、割傷劃傷D、摩擦傷