尿毒癥心力衰竭血液透析SOP

尿毒癥心力衰竭血液透析SOP定義心力衰竭（heartfailure，HF）是指因為任何心臟構造或功能異常造成心室充盈和/或射血功能受損，心排量不能滿足機體代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，器官和組織血液灌注不足為臨床體現(xiàn)的一組綜合征，主要臨床體現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及液體潴留。心力衰竭是多種心血管疾病的嚴重終末階段，是急性及慢性腎衰竭患者的主要死亡原因之一。心力衰竭的分級

心力衰竭的嚴重程度一般采用美國紐約心臟病學會（NewYorkheartassociation,NYHA）的心功能分級原則。Ⅰ級：心臟病患者日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心力衰竭癥狀。Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下出現(xiàn)心力衰竭癥狀。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心力衰竭癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心力衰竭癥狀，活動后加重。透析患者心力衰竭的常見病因

容量負荷過重飲水過多、營養(yǎng)不良、貧血及心臟瓣膜關閉不全等。壓力負荷過重高血壓、主動脈瓣狹窄及肺動脈高壓等疾病。缺血性心肌病變冠心病心肌缺血及心肌梗死等。心肌炎和原發(fā)性心肌病多種類型的心肌炎及擴張性心肌病等。心肌代謝性疾病尿毒癥性心肌病、糖尿病心肌病變、心肌淀粉樣病變、甲亢或甲減心肌病變等。透析治療參數(shù)設置不當或操作失誤，造成透析液大量反超，可誘發(fā)急性左心衰竭。急性左心衰竭的診療

起病急驟，可在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)忽然呈現(xiàn)，也可在數(shù)日內(nèi)逐漸加重。嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，呼吸頻率可達30～40次/min。頻繁咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰。心臟聽診心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。兩肺可聞及廣泛的水泡音和/或哮鳴音。體重增長過多，干體重下降，眼瞼及或下肢明顯水腫，容量負荷過重。胸部X線檢驗肺門血管影模糊、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚。B型利鈉肽（b-typenatriureticpeptide，BNP）和N末端B型利鈉肽原（n-terminalpro-b-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）濃度增高，可為心力衰竭臨床診療提供主要價值，尤其是當呼吸困難的病因未知時。但是慢性腎衰竭時腎臟代謝利鈉肽作用降低，可造成患者BNP和NT-proBNP基礎水平升高，臨床上需要動態(tài)觀察其變化。慢性左心衰竭的診療

勞力性呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。

咳嗽、咳痰和咯血。體力下降、倦怠乏力。雙側肺底細濕啰音。液體負荷過重體現(xiàn)，出現(xiàn)眼瞼水腫、胸腔積液、腹水及雙下肢水腫。心臟B超提醒心臟構造或功能疾病的證據(jù),如左室肥厚、心肌搏動減弱、瓣膜鈣化、瓣膜狹窄或關閉不全、心包積液或縮窄以及左室射血分數(shù)減低等。慢性右心衰竭的診療

透析患者右心衰竭主要見于肺動脈高壓、三尖瓣或肺動脈瓣的疾病及肺心病等。體循環(huán)淤血引起各臟器功能變化的臨床癥狀，多體現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐，或者肝區(qū)疼痛、右上腹飽脹不適等。體循環(huán)淤血引起的體征，涉及頸靜脈充盈、肝臟腫大、雙下肢水腫或胸腹腔積液。心臟B超檢驗提醒肺動脈高壓、三尖瓣關閉不全等。透析患者心力衰竭的防治

早期要改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學情況長久目的為提升生活質量及生存率。透析患者心力衰竭的預防

加強患者營養(yǎng)治療，戒煙、禁酒，合適運動。有效控制并發(fā)癥控制高血壓和透析中低血壓，防止透析過程中的血壓過分波動。有效糾正貧血，維持血紅蛋白110～120g/L。控制骨礦物質代謝異常，維持血鈣、血磷和PTH在理想范圍（透前校正血鈣2.10～2.50mmol/L；透前血磷1.13～1.78mmol/L；透前血iPTH150～300pg/ml）；控制飲食和藥物的鈣攝入，防治血管鈣化。采用碳酸鹽透析有效糾正患者的代謝性酸中毒，控制透析前二氧化碳結合力（CO2CP）或HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L。透析患者心力衰竭的預防

加強患者容量管理

提議患者低鹽飲食，每日鈉鹽攝入量＜5g，并以3g如下為宜?？刂仆肝鲩g期體重增長率＜5%干體重。對于容量負荷明顯增長的患者應合適增長透析時間，或采用緩慢透析或夜間透析的方式，防止患者容量負荷迅速波動，理想超濾率＜10～13ml/（kg?h）。定時評估調(diào)整干體重，實現(xiàn)干體重達標。對于干體重超標：胸部X線顯示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、女性＞53%以及透析前水腫的患者，應主動超濾治療。提議應用生物電阻抗、超聲測量下腔靜脈等措施，客觀評估患者的體液狀態(tài)，早期發(fā)覺容量負荷增長。透析患者心力衰竭的預防

定時評估透析充分性，患者單次透析spKt/V≥1.2且URR≥65%；保障透析時間，喪失殘腎功能的患者，每七天血液透析時間≥12h；殘腎功能＞2ml/min的患者，每七天血液透析時間≥10h。使用超純透析液，改善微炎癥狀態(tài)。加強透析治療過程中的管理，防止透析液反超的發(fā)生。透析結束回血流速應緩慢，預防患者血容量迅速上升。心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，提議采用血液濾過或血液透析濾過治療模式。控制心力衰竭的誘因和治療并發(fā)的心肺疾病全部透析患者都應對造成心力衰竭的基本病因和危險原因進行評價和主動治療?？刂菩牧λソ哒T因1）及時、有效控制多種感染，尤其是上呼吸道和肺部感染。2）慎用增長心力衰竭風險的藥物：噻唑烷二酮類（格列酮類）、非甾體抗炎藥、環(huán)氧化酶2克制劑、地爾硫zaozi001（合心爽）和維拉帕米等。主動治療并發(fā)的心肺疾?。郝宰枞苑尾?、肺梗死、瓣膜狹窄或關閉不全、冠脈病變及心律失常（尤其是伴快心室率的心房顫抖）等。急性左心力衰竭的治療

先明確心力衰竭的病因，了解是否存在容量負荷過重，以及循環(huán)灌注情況。假如容量負荷過重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，應盡早實施血液凈化治療（涉及單純超濾、血液透析和CRRT），以降低體內(nèi)過多容量。假如患者存在心源性休克和/或呼吸衰竭，需立即提供循環(huán)支持和/或通氣支持；病情穩(wěn)定后根據(jù)容量負荷評估情況，予以血液凈化治療。急性左心力衰竭的治療流程

急性左心力衰竭的治療

1.降低靜脈回流：端坐位2.吸氧、必要時予機械通氣3.超濾脫水：0.5-1L/30min4.鎮(zhèn)定：嗎啡3-5mgiv,高齡、COPD者慎用5.血管擴張藥：

血管擴張藥的應用配法：硝酸甘油50mg+NS40ml

硝普鈉50mg+5%葡萄糖50ml

正性肌力藥物對于容量充分但血壓仍低（收縮壓＜90mmHg）和/或有低灌注癥狀/體征的患者可短期靜脈使用正性肌力藥以增長心輸出量和血壓，改善外周灌注。多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)去甲腎上腺素急性左心力衰竭的治療

其他藥物及非藥物治療洋地黃類藥物能輕度增長心輸出量、降低左心室充盈和改善癥狀。對于快心室率房顫者，可應用0.2～0.4mg去乙酰毛花苷（西地蘭）緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。對于急性心肌梗死患者，急性期24h內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。β受體阻滯劑可作為控制房顫患者心室率的一線藥物，也可使用胺碘酮控制房顫患者的心室率。非藥物治療主要有主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic