如何做好臨床微生物的質(zhì)量控制

怎樣做好臨床微生物的質(zhì)量控制蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科

周惠琴

臨床微生物檢驗是對人體的多種物質(zhì)進(jìn)行微生物學(xué)檢驗，整個檢驗過程涉及病人樣品的采集、運送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏感試驗，出具檢驗報告。臨床微生物檢驗，在感染性疾病及有關(guān)病患的診療治療預(yù)防及研究工作中起著越來越主要的作用，為了保障檢驗成果的精確性和可靠性，日常工作中要注意開展質(zhì)量控制。臨床微生物檢驗質(zhì)控工作的特點環(huán)節(jié)多涉及的知識面廣復(fù)雜性高、需要超強(qiáng)的責(zé)任心臨床微生物質(zhì)控的內(nèi)容檢驗前階段:指從臨床醫(yī)生開醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序開啟時終止的環(huán)節(jié)，涉及：檢驗申請；標(biāo)本的采集與運送檢驗中階段:標(biāo)本分析檢驗后階段:危急值報告,報告產(chǎn)生,報告修正,報告判讀。全部檢驗流程產(chǎn)生檢驗錯誤有資料表白檢驗前階段:46-68.2%檢驗中階段:4-15%檢驗后階段:18.5-47%標(biāo)本的采集有意義的報告來自于質(zhì)量好的標(biāo)本。要想取得敏感性與特異性的微生物檢驗報告,是始于病人并非來自微生物試驗室門口。微生物試驗室與標(biāo)本搜集者應(yīng)及時溝通并制定標(biāo)本質(zhì)量采集手冊。標(biāo)本的采集標(biāo)本質(zhì)量采集手冊，涉及：患者準(zhǔn)備不同部位標(biāo)本的采集措施標(biāo)本運送要求（時間、溫度等）延遲運送時標(biāo)本的貯藏措施安全運送標(biāo)本的措施（密閉容器等符合生物安全要求）標(biāo)本標(biāo)識標(biāo)本采集指南應(yīng)以便標(biāo)本采集、運送者取閱！微生物標(biāo)本搜集質(zhì)量的原則標(biāo)本的搜集應(yīng)盡量的接近感染部位，并將污染可能降至最低。必須于合適時機(jī)搜集標(biāo)本，以發(fā)覺感染有關(guān)的病原體。執(zhí)行醫(yī)囑檢驗項目，必須取得足量的標(biāo)本。使用合適搜集標(biāo)本容器，以擬定能得到全部的病原體。在使用抗生素前搜集全部微生物檢驗標(biāo)本。微生物標(biāo)本搜集質(zhì)量的原則標(biāo)本容器運送時必須有合適的標(biāo)示與密封。運送期間會造成部分病原體的降低故應(yīng)盡量縮短標(biāo)本運送時間，盡量的使用運送培養(yǎng)基。對于不合適搜集的標(biāo)本及不恰當(dāng)?shù)臋z驗醫(yī)囑應(yīng)作退件處理。血液呼吸道分泌物膿液及無菌體液糞便尿液微生物標(biāo)本起源血液標(biāo)本采集臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血流感染的患者，需做血液細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原。及時、精確地從患者血液中分離出病原菌，才干正確實施有效地抗菌治療，從而有利于提升治愈率和降低醫(yī)療費。時機(jī)應(yīng)在用抗菌素治療前,最佳在患者發(fā)冷發(fā)燒前半小時采血為宜。次數(shù)與間隔發(fā)燒原因不明患者24-48h后可再采血2次,間隔不少于60分鐘。采血急性感染患者

從兩臂分別采2份血樣。感染性心內(nèi)膜炎患者

24h內(nèi)采血3次,每次間隔不少于30分鐘。膿液標(biāo)本采集

要盡量防止病灶表面細(xì)菌污染。開放性膿腫，采樣前無菌鹽水沖洗傷口，拭去表面污染膿液，挑取病灶深部膿液；封閉性膿液，嚴(yán)格對病灶皮膚或黏膜表面的消毒后用無菌干燥注射器穿刺抽取，置無菌容器內(nèi)送檢,同步應(yīng)注意對厭氧菌的培養(yǎng)，切開排膿時用無菌拭子采集深部膿液。呼吸道標(biāo)本采集

標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞直接影響到對下呼吸道病原學(xué)的診療標(biāo)本的采集要盡量降低上呼吸道正常菌群干擾應(yīng)在用藥前或停藥1天后留取標(biāo)本。泌尿道標(biāo)本采集應(yīng)在用藥前或停藥5天后留取標(biāo)本,并使尿液在膀胱內(nèi)停留6-8h以上。盡量防止或降低尿道口正常菌群干擾。采集中段尿液。尿量不宜太多，容器蓋子與尿液不應(yīng)直接接觸留取導(dǎo)尿管尿要排空導(dǎo)尿管內(nèi)陳舊尿液，若留置尿管超出三天應(yīng)防止采用。糞便標(biāo)本的采集

應(yīng)在發(fā)病早期而且盡量在用抗生素治療前采集，稀便不少于1ml，固體便不少于1克，無便患者可用直腸拭子采集標(biāo)本。要盡量挑取含膿、黏液、血等病理變化或水樣糞便送檢。直腸拭子采樣量要足夠，拭子上肉眼應(yīng)可見糞便。檢驗過程試劑

設(shè)備人員培養(yǎng)基

檢驗中的質(zhì)量保證

人員一、人員資質(zhì) 工作人員要有醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)背景，接受微生物學(xué)的基本理論和基本技能的培訓(xùn)。二、人員比對為了規(guī)范試驗室人員成果判讀的統(tǒng)一性需進(jìn)行人員間的多種比對常有：多種涂片成果辨認(rèn)K-B法抑菌環(huán)直徑的測量多種生化反應(yīng)成果的判讀多種培養(yǎng)基上生長的菌落的辨別等試劑質(zhì)控臨床微生物試驗室常用的試劑涉及染色液、診療血清以及多種生化反應(yīng)試劑等。每天對氧化酶、觸酶，每七天需對多種染色液，需要時對診療因子進(jìn)行質(zhì)控。應(yīng)每3個月對診療血清進(jìn)行一次質(zhì)控。不使用過期的血清。常用的生化試劑應(yīng)注意試劑在貯存時的避光、冷藏等要求，確保試劑的穩(wěn)定性。不使用過期的試劑。培養(yǎng)基明確標(biāo)識： 能夠取得生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、質(zhì)量控制、貯存條件等信息。自制培養(yǎng)基： 檢測每批號相應(yīng)的性能，如無菌試驗、生長克制試驗等。１、一般性狀外觀透明、清亮、無混濁、無沉淀，顏色符合要求，表面濕潤但無水汽、平整、光潔無凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻。厚度一般厚度在3mm，但MH平板厚度不得不不小于4mm。斜面的長度不得超出試管長度的2/3。pH是細(xì)菌生長的主要條件之一，合格培養(yǎng)基的pH應(yīng)在要求值上下0.2的范圍內(nèi)。2、無菌試驗新制備的培養(yǎng)基要隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣品作無菌試驗。對于壓力蒸氣滅菌后傾注的固體培養(yǎng)基，抽樣后放35℃±1℃溫箱培養(yǎng)24h；滅菌后經(jīng)無菌操作分裝的液體培養(yǎng)基要全部放入35℃±1℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)24h；對有些無需高壓滅菌只需煮沸消毒的選擇性培養(yǎng)基要取部分瓊脂，放入無菌肉湯管培養(yǎng)24h。上述試驗證明無細(xì)菌生長時才算合格。若有細(xì)菌生長，闡明培養(yǎng)基制備過程中已受雜菌污染，除了尋找原因外，不應(yīng)再使用。3、細(xì)菌生長試驗全部的培養(yǎng)基在使用前除了做無菌試驗外還必須用已知的原則菌株做細(xì)菌生長試驗以測定培養(yǎng)基性能是否符合要求。原則菌株分2種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長并產(chǎn)生經(jīng)典生物學(xué)性狀的，對培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性生化反應(yīng)的菌株。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科

細(xì)菌室培養(yǎng)基質(zhì)控及儲存細(xì)則編號XJ-SOP-051表02蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科

細(xì)菌室生化鑒定管質(zhì)控及儲存細(xì)則編號XJ-SOP-051表03紙片藥敏試驗的室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)質(zhì)控：連續(xù)做30天，如失控超出3次還需繼續(xù)，如失控低于3次可改為每七天1次。糾控：每七天質(zhì)控中發(fā)生失控應(yīng)糾控，措施：連續(xù)5天，每天1次，每次反復(fù)5個紙片，如找到明確失控原因，可立即改為每七天1次，不然繼續(xù)。設(shè)備制定并執(zhí)行原則操作程序定時實施維護(hù)、保養(yǎng)、監(jiān)測，并統(tǒng)計。新設(shè)備或經(jīng)搬運、維修后的設(shè)備：性能評估及功能驗證，確保試驗成果的精確性。溫度依賴檢測設(shè)備：定時監(jiān)測溫度，使用過程中注意溫度變化。定時監(jiān)測特殊設(shè)備性能：CO2孵育箱內(nèi)CO2濃度；生物安全柜內(nèi)氣流；壓力滅菌器滅菌效果等。專用設(shè)備的使用、維護(hù)、保養(yǎng)、監(jiān)測等需遵照制造商的提議。

性能評估及功能驗證全自動血培養(yǎng)儀用10-20株質(zhì)控菌株（涉及肺炎鏈球菌嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌）制備不同濃度菌液培養(yǎng)，統(tǒng)計報陽時間及檢出情況。全自動細(xì)菌鑒定儀用ATCC原則菌株檢測其鑒定及藥敏的正確性。每一次的室間質(zhì)評也能夠?qū)x器進(jìn)行驗證。檢驗質(zhì)量的不斷完善以我科糞培養(yǎng)為例統(tǒng)計表白糞便中致病菌檢出總例數(shù)沙門菌屬所占比例志賀菌屬所占比例2009年2900%620.7%2010年4100%614.6%2011年46510.9%510.9%2012年551221.8%59.1%2013年411946.3%614.6%糞便培養(yǎng)致病菌檢出率統(tǒng)計成果2023-2023年用S.S培養(yǎng)基。2023年用XLD培養(yǎng)基替代S.S培養(yǎng)基。2023年以來用SBG替代NG增菌液。不完全溶血的金葡菌不完全溶血的金葡菌正常β溶血的金葡菌不完全溶血的金葡菌我們對目前本市醫(yī)院常用的三個品牌（梅里埃、安圖、科瑪嘉）的成品及我室自配的哥倫比亞血平板進(jìn)行對照試驗，同步用十株不完全溶血的金葡菌分別接種于上述血平板上，成果在24h均未得到透明的β溶血環(huán)，48h后只有梅里埃生產(chǎn)的血平板產(chǎn)生了β溶血環(huán)。不完全溶血的金葡菌我們對9月份檢出的全部金葡菌統(tǒng)計發(fā)覺有27.8%(15/54)出現(xiàn)該現(xiàn)象。全部不完全溶血的金葡菌均為MRSA株,占全部MRSA的48.4%。是平板的質(zhì)量?細(xì)菌生物學(xué)特征變化?有關(guān)自動化鑒定儀任何一種微生物鑒定儀對微生物的鑒定都不是100%正確，我們常從下面幾種方面來防止錯誤的產(chǎn)生：規(guī)范操作流程，盡量統(tǒng)一試驗室內(nèi)每個工作人員對細(xì)菌菌落等的描述。注意藥敏成果與所鑒定的細(xì)菌是否匹配。與標(biāo)本的起源,臨床體現(xiàn)是否相符合等。報告單的審核1.藥敏成果與細(xì)菌鑒定成果是否協(xié)調(diào)；熟悉細(xì)菌天然耐藥情況。弗勞地枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌對一代頭孢、氨基青霉素、氨基青霉素/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合克制劑、頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢呋辛天然耐藥。變形桿菌屬對多粘菌素、四環(huán)素、呋喃妥因天然耐藥，一般變形桿菌同步對氨芐西林耐藥。銅綠假單胞菌對四環(huán)素、一代頭孢、二代頭孢、氨基青霉素、氨基青霉素/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合克制劑、厄他培南、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、氯霉素、甲氧芐啶、復(fù)方新諾明、卡那霉素天然耐藥。報告單的審核2.某個藥的成果是否符合它在本類藥中的活性等級。對第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，一樣對第一代和第二代頭孢菌素（除了頭霉素類）耐藥，因為它們可能具有有效的beta-內(nèi)酰胺酶對氨基青霉素/beta內(nèi)酰胺克制劑復(fù)合抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，一樣對相應(yīng)的beta內(nèi)酰胺抗生素單獨耐藥。

報告單的審核3.某些菌對某種藥是否尚無或極少有耐藥報告。腸桿菌科（任何種）碳青霉烯類—I或R。嗜麥芽窄食單胞菌碳青霉烯類—S。任何細(xì)菌對全部常規(guī)試驗中的抗生素都R。腸球菌屬萬古霉素—R、利奈唑胺—R。糞腸球菌氨芐西林或青霉素—R、奎奴普汀-達(dá)福普汀—S。金黃色葡萄球菌利奈唑胺—NS、奎奴普汀-達(dá)福普汀—I或R、萬古霉素—I或R了解多種耐藥規(guī)則金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥，則不應(yīng)使用青霉素、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶克制劑復(fù)合物、頭孢菌素（具有抗MRSA活性的頭孢菌素類抗生素除外）和碳青霉烯類藥物治療。腸球菌不應(yīng)采用頭孢菌素、氨基糖甙類、克林霉素和復(fù)方新諾明進(jìn)行治療，因其臨床無效。D試驗陽性：大環(huán)內(nèi)酯耐藥的葡萄球菌如對克林霉素敏感和中介，則有可能