妊娠合并肺動脈高壓的診治

妊娠合并肺動脈高壓的診治天津市第五中心醫(yī)院2023級麻醉科住院醫(yī)師李杰病例回憶患者，女性，23歲，主因孕32+4周，咳嗽、下肢水腫1月余，加重伴胸悶氣短1周入院；既往活動量大時有胸悶氣短體現(xiàn)，體力差，未正規(guī)檢驗和治療，孕期未行圍產期檢驗和監(jiān)測；查體：T36.6℃，BP145/100mmHg，HR131次/分，RR24次/分，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，左側第二肋間可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，無心包摩擦音；心臟彩超：先心病動脈導管未閉，肺動脈高壓（140mmHg），三尖瓣關閉不全，二尖瓣輕度關閉不全；分娩方式:子宮下段剖宮產術。術中管理入室監(jiān)測生命體征：BP140/95mmHg，HR115次/分,5L/min面罩吸氧，SPO294%；術中監(jiān)測：右側橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓，中心靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP12cmH2O）；麻醉方案：L1-2間隙硬膜外麻醉（2%利多卡因）；循環(huán)維持：麻黃堿、去甲腎上腺素；胎兒娩出后，血壓和SPO2均下降，SPO2降至88%，頭高位，腹部加壓，面罩吸氧，調整水電酸堿平衡，手術歷時80min，總入量300ml，總出量600ml。術后ICU術畢吸氧安返ICU，BP100/60mmHg，HR120次/分，RR24次/分，SPO275%；術后第二日患者連續(xù)低氧血壓，SPO270%，出現(xiàn)頭暈惡心癥狀，予以無創(chuàng)通氣治療，氧合情況改善不理想，SPO2維持在70%；術后6日，患者排便后出現(xiàn)SPO2連續(xù)下降，維持在40%-60%；術后8日，患者咳嗽后出現(xiàn)胸悶氣短煩躁，血流動力學和SPO2急劇惡化，無創(chuàng)通氣和血管活性藥物無效，交代病情后，家眷放棄，自動出院。定義肺動脈高壓是指多種疾病引起肺血管構造和/或功能的變化，體現(xiàn)為以肺血管阻力逐漸升高為特點的臨床綜合征；正常人靜息狀態(tài)下的平均肺動脈壓(PAP)為11-17mmHg(1mmHg=0.133kPa),正常上限為20mmHg；靜息狀態(tài)下經(jīng)肺動脈導管測定的平均肺動脈壓≥25mmHg,即定義為PH。

超聲檢測：肺動脈收縮壓≥30mmHg作為診療原則；30-49mmHg為輕度，50-79mmHg為中度，≥80mmHg為重度。2023ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.概述.肺動脈高壓(pulmonaryhypertension，PH)病情及臨床體現(xiàn)因患病原因及分類不同而差別明顯，妊娠本身為PH的危險原因之一，可合并多種類型PH；當代醫(yī)療水平下，妊娠合并肺動脈高壓患者的死亡率仍高達30-56%；機理主要與孕產婦肺小動脈對高心排的失代償最終造成心力衰竭有關，血液高凝狀態(tài)和體循環(huán)阻力的降低使此類患者具有更大風險。目前還沒有有關妊娠合并PAH治療的指南!只有某些經(jīng)過PAH新的治療措施和采用多學科治療措施改善母兒預后的有關病例報告。

第五屆世界肺動脈高壓論壇推薦PH分類

根據(jù)病因不同,將PH分為5類：第1類:動脈型PH：IPAH(特發(fā)性)、遺傳性PH、藥物和毒物誘導的PH、疾病有關性PH（結締組織病有關性PH、HIV感染有關性PH、先天性心臟病有關性PH、血吸蟲病有關性PH、慢性溶血性貧血所致PH、新生兒連續(xù)性PH）第1'類:肺靜脈閉塞病和(或)肺毛細血管瘤病第2類:左心疾病所致PH第3類:肺部疾病/低氧所致PH：慢性阻塞性肺疾病、間質性肺疾病、伴有限制和阻塞性通氣功能障礙的其他肺疾病、睡眠呼吸紊亂、肺泡低通氣疾病、慢性高原暴露、肺發(fā)育異常第4類:慢性血栓栓塞性疾病所致PH第5類:原因不明和(或)多原因所致PH：血液系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性疾病、代謝病等

妊娠合并PH最常見的是繼發(fā)于先天性心臟缺損分流的晚期并發(fā)癥艾森曼格綜合征和IPAHSimonneauG.JAmCollCardiol.2023.正常肺循環(huán)肺循環(huán)涉及右心室、肺動脈、毛細血管及肺靜脈主要功能是進行氣體互換血流動力學有如下四大特點：壓力低、阻力小、流速快、容量大光學干涉斷層成像技術（OCT）顯示：-肺動脈內膜薄，中層血管平滑肌不發(fā)達，順應性較體循環(huán)血管好-肺血管阻力遠低于體循環(huán)-當肺血流負荷增長時肺血容量增長（＜3倍）PVR不增長正常肺循環(huán)跨肺壓差=meanPAP-LVEDPmeanPAP=PVR*CO—血容量—前負荷—后負荷—心肌收縮力—心率—毛細血管橫截面積—血管平滑肌張力—血液粘滯度毛細血管閉塞程度毛細血管痙攣程度病理變化NormalpulmonaryarteryAbnormalpulmonaryartery根據(jù)肺血管病變發(fā)生順序,分為6級:Ⅰ級肺小動脈肌層肥厚;Ⅱ級肺小動脈肌層肥厚和細胞性內膜增生;Ⅲ級內膜纖維性增生形成板層樣的變化;Ⅳ級叢樣病變形成;Ⅴ級肺小動脈內膜和中膜廣泛纖維化,含鐵血黃素從容;Ⅵ級出現(xiàn)壞死性動脈炎。Circulation.2023;119:2250–2294Ⅰ~Ⅱ級屬可逆性病變,Ⅲ級為臨界狀態(tài),Ⅳ~Ⅵ級均屬不可逆性病變。

肺高壓引起肺血管受體及血管內膜細胞釋放肺血管腎上腺素血管收縮受體增長，舒張受體降低血管內皮源性舒張因子合成降低，敏感性降低血管內皮源性收縮因子合成增長，清除能力低下

縮血管因子增長，舒血管因子降低

妊娠合并肺動脈高壓的病理生理妊娠SVR↓CO↑高凝狀態(tài)氧耗↑右向左分流↑血栓栓塞↑右室衰右室擴張缺氧低血壓左心室充盈↓COPVR↑休克呼吸衰竭失血血管迷走神經(jīng)反射靜脈回流↑分娩血容量↑酸中毒右室缺血InternationalJournalofClinicalPractice,vol.65,no.172,pp.6–14,2023雌孕激素血液淤滯血流緩慢孕激素診療和評估病史、癥狀及體征chestpain,cough,andshortnessofbreath.Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling,dizziness,orsyncope.血化驗BNP,renal,liverandneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion.心電圖、胸片右心導管檢驗——金原則多普勒超聲心動圖——assessRVandLVandvalvularstructureandfunction

肺動脈高壓的病情及預后評估心功能NYHA（紐約心臟協(xié)會1979）分級心功能I-II級是妊娠基本條件，心功能Ⅲ-Ⅳ級預后不良PAH分級輕度PAH患者預后很好，中度以上尤其是重度患者預后不良6分鐘步行試驗（6MWT）脈搏血氧飽和度低于85%者，妊娠后胎兒活產率＜12%血清尿酸超聲心動圖靜息時肺動脈收縮壓力≥80㎜Hg提醒預后不良，射血分數(shù)＜40%高危

肺動脈高壓風險評估分級妊娠合并肺動脈高壓的治療措施方法藥物注意事項改變生活方式氧療多休息以減少心肌需氧量，低鹽飲食休息時側臥位在睡眠及呼吸困難時吸氧，使PaO2>70mmHg抗凝推薦使用低分子肝素鈉圍生期抗凝治療應密切監(jiān)護，減少出血及血腫的風險利尿劑建議托拉塞米，呋塞米禁用甲基丙烯酸及螺內酯密切監(jiān)護，避免液體負荷過重保持電解質平衡正性肌力藥多巴胺去甲腎上腺素升壓素正性肌力作用，有利于右心室和肺間的循環(huán)，升高循環(huán)壓力，緩和右室缺血，維持循環(huán)血壓而不使右室功能惡化血管擴張藥鈣通道阻滯劑NO前列環(huán)素西地那非內皮素拮抗劑（波生坦）只在血管擴張劑實驗為有反應型使用NO可經(jīng)鼻腔或氣管內給予依前列醇為B級，伊洛前列素為C級西地那非較安全但用藥經(jīng)驗有限禁忌使用，易致畸形麻醉醫(yī)師在妊娠合并PH患者圍術期作用完善的術前評估，尤其是正確評估肺動脈高壓及肺血管病變的可逆程度；圍術期肺保護和循環(huán)支持；預防和防止可能因麻醉和手術原因引起/加重肺動脈高壓的原因；針對肺動脈高壓右心衰治療；胎兒取出后的正確處理；縮宮素的使用。

圍手術期處理原則兩條原則：1.預防低血壓（右心室缺血風險）2.預防肺動脈壓急性升高（肺動脈高壓危象、右心衰風險）妊娠合并肺動脈高壓的治療沒有原則方案，良好的預后依賴多學科詳細制定的個體化治療措施妊娠合并PH患者的術前評估及處理1.多學科團隊，麻醉師，PH教授，產科醫(yī)生2.評估手術適應癥：盡量防止急診手術評估手術的風險及優(yōu)點3.評估PH的病因和嚴重程度：病史及臨床檢驗心電圖胸片肺功能檢驗BNP6分鐘步行試驗多普勒超聲心動圖右心導管檢驗（患者有右心衰體現(xiàn)時）4.評估合并癥5.盡量在手術前定好PH治療方案，控制好右心功能。使用PH特殊治療方案及利尿劑。6.抗凝：抗凝治療中的患者在術前可停止抗凝因其他原因行抗凝治療的患者應根據(jù)中斷藥物及手術出血的風險決定是否繼續(xù)用藥CHEST2023;144(1):329–340

PH患者術中及術后處理一般治療--繼續(xù)術前肺動脈高壓治療藥物--控制液體平衡--防止血容量過多/過少--確保止疼足效--維持循環(huán)灌注壓--防止循環(huán)血管擴張劑--維持竇性節(jié)律--必要時用升壓藥物--使右室后負荷增長降到至少--糾正低氧血癥及酸中毒--肺特異性血管擴張藥--預防并主動治療右室缺血和右心衰插管--阿片類藥物，咪達唑侖，依托咪酯降低交感神經(jīng)性和心肺反應--迅速插管防止呼吸性酸中毒--應對好插管后低血壓誘導--阿片類藥物，利多卡因--肌松藥監(jiān)護--循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動脈血壓無創(chuàng)檢測--中心靜脈壓或肺動脈壓插管檢測--混合靜脈O2--經(jīng)食管超聲心動圖麻醉時機械通氣--使用低流量通氣保護肺（6ml/kg，壓力<30cmH2O）--經(jīng)過增長FiO2而非PEEP來優(yōu)化氧合作用維持--吸入性麻醉藥--阿片類及肌松藥

PH患者術中及術后處理右心缺血及右心衰治療原則I）動態(tài)監(jiān)測II）維持足夠的全身灌注壓III）診療并治療并發(fā)癥IV）降低右室后負荷V)預防右室缺血和急性右心衰VI）如有指征，開始機械循環(huán)支持--維持足夠右室前負荷：CVP：12-15mmHg--升壓藥維持收縮壓：多巴胺或者去甲腎上腺素MSBP>60-65mmHg--維持正常心肌收縮力子癇前期，心律失常，感染，電解質紊亂，貧血--主動治療缺氧--治療酸中毒呼吸（維持PaCO2:35-45mmHg）代謝（維持正常PH值）--預防低氧血癥和戰(zhàn)栗--預防AWpressure大幅波動--肺細血管擴張藥物使肺血管阻力的增長↓--機械循環(huán)支持（超濾）--主動脈球囊反搏--體外膜肺氧合

肺高壓引起肺血管受體及血管內膜細胞釋放肺血管腎上腺素血管收縮受體增長，舒張受體降低血管內皮源性舒張因子合成降低，敏感性降低血管內皮源性收縮因子合成增長，清除能力低下

縮血管因子增長，舒血管因子降低

通氣策略麻醉狀態(tài)下，因為重力作用，下側肺部的通氣降低而血流增多，當氣道壓和PEEP為0時，可出現(xiàn)部分肺的肺不張；而增大氣道壓和PEEP又增長了肺泡內和肺泡間的小動脈的壓迫時PVR增長。機械通氣期間應權衡PVR通氣參數(shù)的設定，優(yōu)化通氣/血流比值，合理選擇呼吸參數(shù)，如PEEP，氣道壓，潮氣量

分娩時機及注意事項分娩時間:

孕34周左右計劃終止妊娠，腰硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宮產（KielyDG,CondliffeR,WebsterV,etal.Im-provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach.BJOG.2023;117:565–574.）.根據(jù)個體情況，部分患者PH較輕，孕期情況穩(wěn)定，可較晚分娩（34-37W）（PieperPG,LameijerH,HoendermisES.Preg-nancyandpulmonaryhypertension.BestPractR