心力衰竭與超聲評價(jià)

心力衰竭與超聲評價(jià)一、心力衰竭有關(guān)的基本概念2心力衰竭的定義心力衰竭(簡稱心衰)是因?yàn)槿魏涡呐K構(gòu)造或功能異常造成心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床體現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。3（中國心力衰竭診療和治療指南2023）心力衰竭的病因我國部分地域42家醫(yī)院10714例心衰住院病例回憶性調(diào)查成果顯示其病因居前三位依次為：冠心病高血壓風(fēng)濕性心臟瓣膜病4（中國心力衰竭診療和治療指南2023）心力衰竭的分類根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為：慢性心衰在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰。5心力衰竭的分類根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為：急性左心衰急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力忽然升高、周圍循環(huán)阻力增長，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。6心力衰竭的分類根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為：急性左心衰急性心衰已成為年齡>65歲患者住院的主要原因，又稱急性心衰綜合征，其中約15％～20％為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，6個(gè)月的再住院率約50％，5年病死率高達(dá)60％。7心力衰竭的分類ACCF/AHA頒布的心力衰竭治療指南（2023）根據(jù)LVEF將心衰分為兩類：第一類左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低(≤40％)的心衰(HF-REF)，（替代老式的收縮性心衰）。第二類射血分?jǐn)?shù)左心室LVEF保存(≥50％)的心衰(HF-PEF)，（替代老式的舒張性心衰），又分為LVEF臨界(41％～49％)和LVEF改善(＞40％)。8心力衰竭的分期ACCF/AHA頒布的心力衰竭治療指南（2023）：A期，心衰高危但無構(gòu)造性心臟病或心衰癥狀；B期，有構(gòu)造性心臟病但無心衰體征或癥狀；C期，有構(gòu)造性心臟病且或曾有心衰癥狀；D期，頑固性心衰且需要特殊干預(yù)。9心力衰竭的分期中國心力衰竭診療和治療指南（2023）：10心力衰竭嚴(yán)重程度分級NYHA心功能分級Ⅰ級：活動(dòng)不受限，無心衰。日常體力活動(dòng)不引起明顯的疲乏、心悸、氣促或心絞痛。一般稱心功能代償期。Ⅱ級：體力活動(dòng)輕度受限，輕度心衰。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)（如常速步行1.5-2km或登三樓）引起明顯的疲乏、心悸、氣促或心絞痛。Ⅲ級：體力活動(dòng)明顯受限，中度心衰。休息時(shí)無癥狀，但輕于日?；顒?dòng)（常速步行0.5-1km或登二樓）即可引起明顯的疲乏、心悸、氣促或心絞痛。一般稱中度心衰。Ⅳ級：體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，重度心衰。休息時(shí)也有上述癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為IVa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級。11心力衰竭嚴(yán)重程度分級AMI的Killip分級：Ⅰ級：無心衰，無肺部啰音，無S3Ⅱ級：有心衰，兩肺中下部有啰音，占肺野下1/2，可聞及S3Ⅲ級：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍及兩肺（超出肺野下1/2肺野）Ⅳ級：心源性休克12主要合用于AMI患者心力衰竭嚴(yán)重程度分級6min步行試驗(yàn)輕度心衰：步行距離>450m中度心衰：步行距離150～450m重度心衰：步行距離<150m14二、心力衰竭的診療15急性心力衰竭的診療臨床體現(xiàn)起病特點(diǎn)：急性心衰發(fā)作迅速，能夠在幾分鐘到幾小時(shí)(如AMI引起的急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化。主要癥狀：疲乏、呼吸困難、外周水腫、肺水腫或心原性休克。16急性心力衰竭的診療臨床體現(xiàn)早期體現(xiàn)：患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增長15～20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜問陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等；檢驗(yàn)可發(fā)覺左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提醒已經(jīng)有左心功能障礙。17急性心力衰竭的診療臨床體現(xiàn)發(fā)作期體現(xiàn)：急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐驚感，呼吸頻率可達(dá)30～50次／min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。18急性心力衰竭的診療臨床體現(xiàn)發(fā)作期體現(xiàn)：心源性休克：連續(xù)性低血壓：收縮壓降至90mmHg如下，且連續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持；血液動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2.2L/min-1·m2(有循環(huán)支持時(shí))或1.8L/min-1·m2(無循環(huán)支持時(shí))；組織低灌注狀態(tài)：可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量明顯降低(＜30ml／h)，甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。19（中國心力衰竭診療和治療指南2023）急性心力衰竭的診療輔助檢驗(yàn)生物學(xué)標(biāo)志物檢測利鈉肽：有利于急性心衰診療和鑒別診療(Ⅰ類，A級)：BNP＜100ng／L、NT-proBNP＜300ng／L為排除急性心衰的切點(diǎn)。老齡、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低：50歲如下的成人血漿NT-proBNP濃度>450ng／L，50歲以上血漿濃度＞900ng／L，75歲以上應(yīng)＞1800ng／L，腎功能不全(腎小球?yàn)V過率＜60ml／min)時(shí)應(yīng)＞1200ng／L）。20（中國心力衰竭診療和治療指南2023）急性心力衰竭的診療輔助檢驗(yàn)生物學(xué)標(biāo)志物檢測利鈉肽：有利于評估嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級)：NT-proBNP＞5000ng／L提醒心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；＞1000n∥L提醒長久死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。中段心房利鈉肽前體(MR-proANP，分界值為120pmoL／L)在某些研究中證明，也用于診療急性心衰。21（中國心力衰竭診療和治療指南2023）急性心力衰竭的診療輔助檢驗(yàn)生物學(xué)標(biāo)志物檢測心肌壞死標(biāo)志物：測定cTnT或cTnI旨在評價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)可升高3-5倍以上。心肌纖維化標(biāo)志物：可溶性ST2及半乳糖凝集素-322急性心力衰竭的診療輔助檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖在心力衰竭診療中的應(yīng)用左室大小室壁運(yùn)動(dòng)EF（指南原則≤40%）FSCOdp/dt23左心室收縮功能監(jiān)測收縮功能所需切面：24迅速肉眼評估左心室整體收縮功能最常用切面補(bǔ)充觀察基底和靠心尖部位向心性收縮及長軸方向運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充觀察基底和靠心尖部位向心性收縮及長軸方向運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充觀察基底和靠心尖部位向心性收縮及長軸方向運(yùn)動(dòng)計(jì)算每搏量和心輸出量，根據(jù)體表面積計(jì)算心指數(shù)左心室收縮功能監(jiān)測測定措施肉眼評估左心室射血分?jǐn)?shù)：最常用TGmidSAX，結(jié)合LV4C、LV2C;容量法測定、計(jì)算LVEF原理：EF=［（EDV－ESV）／EDV］×100%措施：simpson’s法（LV4CorLV2C）25左心室收縮功能監(jiān)測測定措施M型超聲測定LVEF、FS原理：EF=［（LVIDd－LVIDs）／LVIDd］×100%措施：取經(jīng)胃乳頭肌中部左室短軸切面，測量左心室舒張期和收縮期直徑計(jì)算左心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）原理：EF=［（LVEDA－LVESA）／LVEDA］×100%措施：取經(jīng)胃乳頭肌中部左室短軸切面，描記左心室舒張期和收縮期面積26左心室收縮功能監(jiān)測測定措施計(jì)算每搏量和心輸出量原理：CO=SV×HR=CSALVOT×VTILVOT×HR=CSAAV×VTIAV×HR措施：取食管中段主動(dòng)脈瓣或左心室長軸切面測量LVOT直徑，計(jì)算LVOT面積，即CSALVOT=π（DLVOT／2）2取食管中段主動(dòng)脈瓣短軸切面，描記法測定主動(dòng)脈瓣口面積取經(jīng)胃底深部左室長軸切面，CW測定經(jīng)LVOT或AV瓣口的前向血流，描記法取得血流時(shí)間積分（VTILVOTorVTIAV）測定血流峰值間距離，經(jīng)過ECG取得HR計(jì)算取得CO2728主動(dòng)脈瓣口面積測量29DeepTGLAX測定AV之VTI30DeepTGLAX測定AV之VTI31DeepTGLAX測定AV之VTI32DeepTGLAX測定AV之VTI33SV

=CSAAV×VTIAV=3.98cm2×19.4cm=77.2cm3=77.2mlCO=SV×HR=77.2×54=4169ml/min≈4.2L/min左心室收縮功能監(jiān)測測定措施等容收縮期心室的壓力變化率（dp/dt）主要測定心室單位時(shí)間壓力的變化程度，原理是經(jīng)過伯努利公式P=4×V2，將血流速度轉(zhuǎn)換為壓力，流速為1m/s的壓力為4mmHg，流速為3m/s的壓力為36mmHg。dp/dt=（36－4）/dt=32/dt測定措施：必須存在二尖瓣反流時(shí)才干取得。食管中段四腔心切面，利用彩色多普勒顯示二尖瓣的反流血流，用連續(xù)多普勒（CW）取得二尖瓣反流血流的頻譜圖，沿頻譜圖輪廓將取樣點(diǎn)放在流速（V）為1m/s和3m/s的位置，測定兩點(diǎn)間的時(shí)間。正常心室收縮功能dp/dt＞1200mmHg/s或dt≤27msec；dp/dt≤1000mmHg/s或dt≥32msec表白心室收縮功能受損。優(yōu)點(diǎn)是不受心臟后負(fù)荷和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常影響。34等容收縮期心室的壓力變化率（dp/dt）35左心室功能監(jiān)測收縮功能測定措施組織多普勒主要測定心肌組織的最大運(yùn)動(dòng)速度（S2）。經(jīng)過公式EF=5.5×S2＋8進(jìn)行計(jì)算。取食管中段四腔心切面，取樣點(diǎn)放在左室側(cè)壁的二尖瓣環(huán)處，取得心肌最大收縮速度（S2）。當(dāng)心室腔顯示不滿意，無法采用simpson’s法或左室短軸心內(nèi)縮短分?jǐn)?shù)時(shí)，可補(bǔ)救性使用。36組織多普勒法測定EF37EF=5.5×S2＋8=5.5×11＋8=68.5%慢性HF-PEF的診療有經(jīng)典心衰的癥狀和體征；LVEF正?；蜉p度下降(≥45％)，且左心室不大；有有關(guān)構(gòu)造性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等38（中國心力衰竭診療和治療指南2023）左心室舒張功能監(jiān)測測定措施：等容舒張期（IVRT）采用CW取完整的涉及心臟收縮期和舒張期的血流圖譜或組織多普勒取心室的心肌運(yùn)動(dòng)圖譜，測定從主動(dòng)脈關(guān)閉至二尖瓣開放的時(shí)間。所需切面：食管中段四腔心切面39左心室等容舒張期（LVRT）40左心室舒張功能監(jiān)測測定措施：二尖瓣前向血流的脈沖多普勒彩色多普勒模式觀察二尖瓣前向血流的方向，采用脈沖血流頻移（PW），取樣點(diǎn)選擇在二尖瓣尖，取得二尖瓣前向血流多普勒頻譜圖中的迅速充盈期的E峰波和心房收縮期的A峰波，計(jì)算E/A比值。正常的心臟舒張功能E/A＞1。41二尖瓣前向血流的脈沖多普勒42二尖瓣前向血流的脈沖多普勒43二尖瓣前向血流的脈沖多普勒44左心室舒張功能監(jiān)測舒張功能測定措施二尖瓣環(huán)的組織多普勒采用組織多普勒（TDI），將取樣點(diǎn)放在二尖瓣環(huán)側(cè)壁，統(tǒng)計(jì)心肌運(yùn)動(dòng)的脈沖多普勒頻移（PW）信號，顯示心肌舒張期和收縮期的脈沖多普勒頻譜圖，測定舒張?jiān)缙谛募∵\(yùn)動(dòng)速度（E’）、舒張晚期心肌運(yùn)動(dòng)速度（A’），計(jì)算E’/A’比值。正常的心臟舒張功能E’/A’＞1。45二尖瓣環(huán)的組織多普勒46（左室側(cè)壁）二尖瓣環(huán)的組織多普勒47（左室側(cè)壁）二尖瓣環(huán)的組織多普勒48（室間隔）二尖瓣環(huán)的組織多普勒49（室間隔）左心室舒張功能不全舒張功能（DD）正常輕度DD中度DD重度DD50左心室舒張功能監(jiān)測測定措施肺靜脈血流的脈沖多普勒在食管中段兩房腔靜脈切面，或在食管中段四腔心切面，將探頭稍微外撤并左轉(zhuǎn)，觀察到左上肺靜脈，采用PW在離肺靜脈口1-2cm處的肺靜脈內(nèi)獲取肺靜脈血流頻譜圖，測定心室收縮期S波、舒張期D波和心房