股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定失效的翻修對(duì)策

股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定失

效的翻修對(duì)策張鵬山東省骨科醫(yī)院山東省立醫(yī)院山東省創(chuàng)傷中心好難…...老年性髖部骨折骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)30

歲60

歲90

歲骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)：骨質(zhì)疏松

Osteoporosis?

2–6%?

60–80%?

10–20%高能量損傷

低能量損傷

病理性骨折手術(shù)治療???

容許早期活動(dòng)Allow

EARLY

mobilization

減少合并癥、降低死亡率Decrease

complications

手術(shù)治療可于最短時(shí)間消除痛苦Operate

to

relieve

pain

and

avoid

prolonged

recumbency多數(shù)學(xué)者支持髓內(nèi)釘治療解剖特點(diǎn)由于髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α看?，牽拉作用?dǎo)致骨折移位明顯，內(nèi)固定所承載的應(yīng)力大可能發(fā)生骨不連、內(nèi)固定斷裂失效、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥髓內(nèi)固定失效新時(shí)代的挑戰(zhàn)災(zāi)難…..女，82歲Evans分型：

Ⅱ型Jensen分型：Ⅱ型7個(gè)月CASE

1動(dòng)力化術(shù)后6周生物力學(xué)機(jī)制

Evans分型：

Ⅱ型Jensen分型：

III型

CASE

2女

58歲

6393842左股骨粗隆間骨折術(shù)后X線片術(shù)后7月2018.08.23

術(shù)后10個(gè)月翻修手術(shù)切新，重新復(fù)位，擴(kuò)髓置釘，充分植骨附加重建鋼板術(shù)中透視首次手術(shù)翻修手術(shù)

女性

56歲粗隆間骨折Evans分型：

I型Jensen分型：

II型CASE

3術(shù)后半年，螺釘切出，骨折不愈合CT判斷：復(fù)位不良，成角畸形翻修手術(shù)：更換INTERTAN術(shù)后三個(gè)月下地interTAN取代PFNA解決了問(wèn)題術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：?

不要僥幸?

采取針對(duì)性措施?

亡羊補(bǔ)牢，改善愈后?

避免關(guān)節(jié)置換

影響因素?

骨的質(zhì)量?

外側(cè)壁的完整?

內(nèi)側(cè)壁的完整

骨折類(lèi)型

復(fù)位質(zhì)量?

糾正前后移位成角?

內(nèi)固定

選擇

操作?全身情況：年齡、吸煙、酗酒、肥胖等等?

骨的質(zhì)量影響因素-1Kaufer,

CORR

1980Bone

quality

is

not

the

only

factor

…?

1、骨的質(zhì)量?

2、外側(cè)壁的完整影響因素-2

完整的外側(cè)壁對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性有著重要作用

支撐頭頸骨塊

對(duì)抗股骨干內(nèi)移和頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻

防止螺釘后退切出外側(cè)壁完整的重要性外側(cè)皮質(zhì)不完整內(nèi)外側(cè)皮完整

46例外側(cè)壁存在骨折

168外側(cè)壁完整。

214例經(jīng)滑動(dòng)加壓髖釘治療的轉(zhuǎn)子間骨折患者

外側(cè)壁骨折的病人術(shù)后固定失敗再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有外側(cè)壁骨折的病人高8倍！

外側(cè)壁厚度小于20.5mm

不建議單獨(dú)使用DHSLateral

femoral

wall

thickness.Bone

Joint

2013;95:1134-8.保持外側(cè)壁的完整

骨折類(lèi)型復(fù)位質(zhì)量

影響因素-2?

1?

2?

3、內(nèi)側(cè)壁的完整內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的重要性Volume

22

Number

5

September/October

2011

Current

Orthopaedic

PracticeThe

stability

dependant

on

the

attainment

of

?rm

contactbetween

the

medial

corticesVolume

22

Number

5

September/October

2011

Current

Orthopaedic

Practice內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的重要性Cut

out內(nèi)固定斷裂復(fù)位技術(shù)－提高內(nèi)側(cè)壁復(fù)位質(zhì)量

閉合復(fù)位使用牽引床，充分肌肉松C型臂透視下復(fù)位

閉合復(fù)合困難可經(jīng)皮或有限切開(kāi)，多種工具輔助復(fù)位復(fù)位技術(shù)－提高內(nèi)側(cè)壁復(fù)位質(zhì)量復(fù)位技術(shù)－提高內(nèi)側(cè)壁復(fù)位質(zhì)量經(jīng)皮Joystick

技術(shù)復(fù)位技術(shù)－提高內(nèi)側(cè)壁復(fù)位質(zhì)量陽(yáng)性支撐良好的皮質(zhì)支撐－提高內(nèi)側(cè)壁復(fù)位質(zhì)量Buttress

Positive

Gotfried，2012沒(méi)卡住卡住了良好的皮質(zhì)支撐－提高內(nèi)側(cè)壁復(fù)位質(zhì)量?

1?

2?

3?

4、糾正前后移位成角影響因素-4復(fù)位技術(shù)－糾正前后移位

選擇操作

影響因素-5?

1?

2?

3?

4?

5、內(nèi)固定內(nèi)固定選擇穩(wěn)定骨折

髓內(nèi)、髓外固定均可使用

首選髓外固定

注意外側(cè)壁厚度（小于20.5mm時(shí)慎用DHS）不穩(wěn)定骨折

首選髓內(nèi)固定

可選用特殊鋼板髓內(nèi)固定1、PFNA2、Gamma釘3、interTAN入針點(diǎn)推薦入針點(diǎn)

正位：大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏內(nèi)

側(cè)位：位于股骨干長(zhǎng)軸

wrong錯(cuò)誤的進(jìn)針點(diǎn)可直接導(dǎo)致近端骨折塊的傾斜移位wrong入針點(diǎn)

correct開(kāi)髓臨時(shí)固定維持復(fù)位太大的外力

沒(méi)有壓力的擴(kuò)髓如果需要可以高速擴(kuò)髓內(nèi)外側(cè)的滑動(dòng)防止額外的滑動(dòng)方向的錯(cuò)誤不要使導(dǎo)針發(fā)生彎曲病例資料????回顧性分析

2014-2018年16例粗隆間骨折髓內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者的臨床資料其中男11例、女5例，年齡43-68

歲。初次手術(shù)至此次手術(shù)時(shí)間7個(gè)月-3年，平均11個(gè)月翻修方法：采用動(dòng)力化、輔助接骨板、擴(kuò)髓復(fù)位，自體髂骨植骨觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、骨愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后12個(gè)月采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能納入標(biāo)準(zhǔn)—排除標(biāo)準(zhǔn):????初次手術(shù)原因?yàn)橥鈧\斷股骨粗隆間骨折術(shù)后骨不連初次手術(shù)原因?yàn)椴±硇怨钦鄢醮问中g(shù)行粗隆間截骨術(shù)者結(jié)果??????16例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間1.9~2.2h。術(shù)中出血量

350~620

ml，平均450

ml?；颊咔锌诰黄谟希@隨訪14~36個(gè)月，平均

18.7個(gè)月?；颊呔@骨性愈合，愈合時(shí)間

17.

6

~22.

5

周，平均

17.7周。無(wú)髖內(nèi)翻、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。術(shù)后12

個(gè)月，采用

Harris

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)9例，良5例。?????復(fù)位理念——治療全程骨折對(duì)位對(duì)線好，延遲愈合早期動(dòng)力化：取出遠(yuǎn)端鎖釘+外側(cè)壁開(kāi)槽骨折